基隆長庚慢性腎病防治中心

衛教師照護流程

1.慢性腎臟疾病病人標準化之營養師照護流程

2.活化及在地化的完整衛教內容
我們的衛教內容謹遵台灣腎臟醫學會之標準衛教內容。衛教方面著重於生活化，旨在協助病人身、心理部份的教育及復健。在個人方面，我們提供個人化之衛教內容，並依其腎臟程度之分期作不同的衛教調整。全方位的慢性腎病衛生教育內容多元，包括生活型態的調整、飲食的選擇、認識潛在腎毒性的藥物及毒素等，增進生活品質、提升自我照護能力、避免或延緩進展至末期腎病的時間，並可讓末期腎病人者在透析前有充份的時間了解及選擇適合他們的透析方法。個案管理師會定期電話追蹤病人的臨床情況及執行成果。此外，團隊照護會追蹤處理慢性腎病伴隨而來的高血壓、高血脂、高血鉀及電解質異常等問題。在營養方面，病人於每年接受兩次營養師之專業衛教，並依照其腎臟功能程度給予蛋白質及熱量方面之飲食指導。針對不同時期之腎病人其鈉鉀鈣磷等物質之調控作深入教育。此外，飲食衛教也以在地化之方向，針對當地美食、節慶食材做在地化之飲食教育。這個多元化的飲食教育內容也公布於防治中心之網站上，隨時提供病友參閱。
我們的衛教方式包括，一對一的個別衛教、團體衛教、教育講座及志工分享等。本團隊除了發放自製的個人慢性腎病護照衛教單張之外，並於院內及門診區張貼教育海報及短片，以加深病人對腎臟保健之印象。

除了對病人本身提供衛教資訊之外，我們也積極推展到全人、全家、全社區的教育模式。在全家方面，除了教導他們如何從食衣住行方面照護慢性腎病病人，並給予他們心理上的支柱。因家屬為罹患慢性腎病之高危險群，所以也進行家屬間〈包括配偶及二等親以內家屬〉尿液篩檢，以達到早期篩檢及早期治療之目標。我們的衛教師也針對不同職業別，替他們擬出日常的行程，提醒他們每日應該達到建議的運動量及腎病人者應避免的行為。在社區方面，我們主動深入社區進行社區教育，以海報及定期社區活動的方式，將慢性腎病的相關資訊深植民心，提供民眾正確的腎臟疾病知識、減少民眾對於腎臟疾病的誤解及恐慌。


志工分享	團體衛教	教育講座

3.營養照護之標準化衛教內容：
本團隊有七位專任營養師，根據病人體位資料、營養狀況、健康需要及活動量，幫病人擬定適當的飲食治療計劃進行衛教，並為住院病人設計膳食菜單。此外也參與病友座談會及冬夏令營負責腎臟飲食指導。

單位	衛教內容	方式	頻率
慢性腎病	蛋白質食物與腎病之關係簡易食物份量與代換低蛋白飲食原則糖尿病腎病變飲食調整增加熱量攝取：油脂補充技巧增加熱量攝取：純糖類補充技巧低氮點心製作指導低磷、低鈉、低鉀飲食高膽固醇/三酸甘油酯飲食營養醫療補充品使用外食、年節飲食指導原則與建議食慾不振、咀嚼不良飲食對策	門診一對一教學	半年一次
血液透析		一對一教學	半年一次
腹膜透析		門診一對一教學	每年一次
腎臟科住院病人		病房一對一教學	依照會衛教

4. 慢性腎臟疾病照護各階段之標準化衛教內容

Stage I：（半年追蹤一次）腎功能正常微量蛋白尿GFR：≧90 ml/min/1.73 m²
目標	衛教指導項目
●複述腎臟的構造與功能 ●認識腎臟疾病常見的症狀 ●認識腎臟常見之檢查、檢驗值. ●認識腎臟穿刺之必要性 ●說出服用類固醇之注意事項 ●能說出如何預防腎臟疾病 ●願意配合定期門診追蹤 ●願意接受定期護理指導計劃方案	1. 認識腎臟的基本構造與功能 2. 簡介腎臟疾病常見症狀 3. 腎臟病常見檢查之介紹 4. 腎臟病常見檢驗值之介紹 5. 腎臟穿刺切片檢查之介紹 6. 類固醇藥物之護理指導 7. 腎臟病日常生活保健與預防 8. 教導定期追蹤之重要性
Stage II：（半年追蹤一次）輕度慢性腎衰竭GFR：60~89 ml/min/1.73 m²
目標	衛教指導項目
●瞭解腎臟疾病分期及進展 ●能辨別異常檢驗值 ●認識造成腎臟疾病之危險因子 ●判別高血脂高血壓糖尿病與腎臟病之相關性 ●能選擇正確之治療方式	1. 腎臟疾病分期介紹及注意事項 2. 腎臟疾病異常臨床檢驗值及處理 3. 簡介腎臟病之危險因子 4. 簡介高血壓、高血脂及其併發症 5. 簡介糖尿病及其併發症
Stage III：（三個月追蹤一次）中度慢性腎衰竭GFR：30~59 ml/min/1.73 m²
目標	衛教指導項目
●認識慢性腎衰竭 ●說出慢性腎衰竭及常見之併發症與處理 ●認清腎臟替代療法之必要性 ●認識腎臟替代療法 ●瞭解正確透析時機 ●能參與討論腎衰竭之治療計劃	1. 簡介慢性腎衰竭 2. 慢性腎衰竭常見症狀與處理 3. 影響腎功能惡化的因子 4. 血液透析治療介紹 5. 腹膜透析治療介紹 6. 正確透析時機介紹
Stage IV：（三個月追蹤一次）重度慢性腎衰竭GFR：15~29 ml/min/1.73 m²
目標	衛教指導項目
●持續影響腎功能惡化的因子 ●瞭解預防感冒及感染之重要性 ●認識貧血治療 ●持續認識慢性腎衰竭之併發症 ●持續認識腎臟替代療法 ●認識透析治療通路	1. 感染對腎臟衰竭之影響 2. 貧血治療：使用EPO與鐵劑治療 3. 慢性腎衰竭併發症之介紹與預防 4. 持續介紹透析治療（HD、PD、換腎） 5. 介紹透析治療通路（動靜脈廔管、雙腔透析導管、腹膜透析導管）
Stage V：（二週至四週追蹤一次）末期腎臟病變GFR：＜15 ml/min/1.73 m²
目標	衛教指導項目
● 瞭解緊急就醫黃金時段 ● 能說出血管通路種類與自我照護 ● 認識透析治療合併症 ● 能參與透析治療之選擇	1. 把握緊急就醫黃金時段 2. 血管通路的照護 3. 腹膜透析導管的照護 4. 透析治療合併症介紹（血液透析、腹膜透析） 5. 換腎準備須知介紹