【創新一】以病人為中心的便捷醫療服務
    一般腎友進入醫院後，僅能接受腎臟科單方面之照料，頂多加上營養衛教，但是慢性腎病是一個全身性之疾病，幾乎所有器官都會因腎病的進展而受到傷害，當需要其他專科協助時，腎友常需自行另覓專科醫師照護，許多年事較高或對醫療院所較不熟悉之腎友易感到無所適從。為解決此問題，本團隊以腎友為中心，當腎友進入照護中心後需要其他專科或緊急照護時，皆可由團隊安排門診、住院、開刀等事宜，且皆有標準流程，打造病人友善系統。以「走動式服務」的精神，讓病人不再無助無依，並在空間、時間、診別及醫療費用作整合使病人得到便捷醫療服務。空間上，將門診區、超音波室、衛教室及營養師整合為一區，提供病人「ㄇ字型服務」，就診檢查時不用奔波於不同樓層之間。時間上，將掛號系統中每十號的前三號作為保留號，為當日身體不適或接受衛教者彈性使用，縮短候診時間。另外，慢性腎病病人多為長者，易有其他專科門診、衛教及營養諮詢整合於同日進行。如此的慢性病整合門診可以降低病人的醫療費用負擔、也可減少來回奔波的就診不便。此外結合腎友志工的服務，每周於中心內分享彼此經驗協助關懷病人心理、以減低新病人的陌生、不確定感，達到互相鼓勵的效果。針對第五階段慢性腎病病人，由專人帶領前往洗腎室實地了解，降低病人的不安及焦慮，提供病人正確的治療觀念及心理建設。

【創新二】生活化及在地化的完整衛教內容
我們的衛教內容謹遵台灣腎臟醫學會之標準衛教內容。衛教方面著重於生活化，旨在協助病人身、心理部份的教育及復健。在個人方面，我們提供個人化之衛教內容，並依其腎臟程度之分期作不同的衛教調整。全方位的慢性腎病衛生教育內容多元，包括生活型態的調整、飲食的選擇、認識潛在腎毒性的藥物及毒素等，增進生活品質、提升自我照護能力、避免或延緩進展至末期腎病的時間，並可讓末期腎病人者在透析前有充份的時間了解及選擇適合他們的透析方法。個案管理師會定期電話追蹤病人的臨床情況及執行成果。此外，團隊照護會追蹤處理慢性腎病伴隨而來的高血壓、高血脂、高血鉀及電解質異常等問題。在營養方面，病人於每年接受兩次營養師之專業衛教，並依照其腎臟功能程度給予蛋白質及熱量方面之飲食指導。針對不同時期之腎病人其鈉鉀鈣磷等物質之調控作深入教育。此外，飲食衛教也以在地化之方向，針對當地美食、節慶食材做在地化之飲食教育。這個多元化的飲食教育內容也公布於防治中心之網站上，隨時提供病友參閱。
我們的衛教方式包括，一對一的個別衛教、團體衛教、教育講座及志工分享等。本團隊除了發放自製的個人慢性腎病護照衛教單張之外，並於院內及門診區張貼教育海報及短片，以加深病人對腎臟保健之印象。

除了對病人本身提供衛教資訊之外，我們也積極推展到全人、全家、全社區的教育模式。在全家方面，除了教導他們如何從食衣住行方面照護慢性腎病病人，並給予他們心理上的支柱。因家屬為罹患慢性腎病之高危險群，所以也進行家屬間〈包括配偶及二等親以內家屬〉尿液篩檢，以達到早期篩檢及早期治療之目標。我們的衛教師也針對不同職業別，替他們擬出日常的行程，提醒他們每日應該達到建議的運動量及腎病人者應避免的行為。在社區方面，我們主動深入社區進行社區教育，以海報及定期社區活動的方式，將慢性腎病的相關資訊深植民心，提供民眾正確的腎臟疾病知識、減少民眾對於腎臟疾病的誤解及恐慌。

【創新三】主動出擊、深耕社區、進行偏遠醫療:定期與社區舉辦保腎活動講座及篩檢檢查，以期提早找出高危險群之病人並建立一個提早就醫之管道。實施至今，長達六年之久，深獲社區好評及鼓勵。

【創新四】結合地方基層院所及衛生單位擴大服務面普級防治概念。
在院內，我們定時舉辦科際和全院性慢性腎病防治之相關研討會議，於院內積極推廣防治概念。
在基隆市，負責基隆市衛生局慢性病防治網之慢性腎病之醫事人員教育訓練及認證。從2000年開始進行全市之健康篩檢(闔家歡健檢)，目前已完成近21萬人之健康篩檢，但對腎功能異常病人尚無轉介機制。為了達到健康的全人照護理念，我們協助衛生局建立基隆市腎功能篩檢異常之轉介機制，並於民國2009年正式於全市實行。此外，將新陳代謝症候群、冠心症、腎臟病以及憂鬱症等慢性疾病建立慢性病共同照護網並擔任推動委員，辦理專業人員之教育訓練課程和照護網認證，提高基層院所之醫護人員對疾病的認識，並提供業務觀摩、資源分享、電話諮詢、實地輔導等，以協助醫療單位建構腎臟病健康促進業務。成立CKD照護聯盟，參與照護網的院所有：台灣礦工醫院門診部愛心診所、鄭國祥診所、楊宇華診所、陳士和診所、安基診所、美麗安診所等十四家院所。此外，我們也於基隆市七個衛生所之所內護士進行慢性腎病的防治種子師資培育。希望以共同照護的理念和計畫來服務民眾，讓基隆地區慢性病人得到最佳的醫療照護及更多的便利與關懷。針對基隆市之基層院所及醫療群也積極在醫師公會中定期進行講座活動。
在國內，我們參與台灣腎臟醫學會及國民健康局之防治工作，成為全國防治推手並協助編撰腎臟醫學會擬辦之台灣慢性腎病防治手冊及國民健康局委派之慢性腎病教育手冊之再版等任務。並提供眾多院所實地參訪 (院所包括萬芳醫院.台北醫學院，羅東博愛、聖母醫院，林口長庚醫院，台大醫院)，了解防治實務執行的工作。
在提供全國各院所及醫護人員的防治教育同時，我們與多家醫學中心(臺大醫院、成大醫院、高雄醫學院附設醫院、彰化基督教醫院)共同進行「開發與建立完整之治療方式與照護模式」之國家級研究計劃，探討社區基層院所參予防治之角色，希望能夠建立一個健全的社區慢性照護模式並協助制定國家級之健康政策。並於2011年由台灣腎臟醫學會推崇為慢性腎病防治代表，並於監察院中擔任慢性腎病防治專家執行之任務。
在國際上，本團隊優異的照護經驗與模式，深受學界肯定，於國際醫學會中多次榮獲獎項，並受邀前往韓國腎臟醫學會及馬來西亞腎臟醫學會進行慢性腎病防治照護之分享及經驗傳授。有鑑於本團隊之成功經驗，國際衛生組織(WHO)也引用本國之優良防治效益，希望能成為全球非感染性慢性疾病防治之典範及觀摩對象。

【創新五】即時及E化的醫療資源系統，創造不斷的品質提升。
    本院研發「慢性腎臟疾病個案評估系統」將病人整體照顧的過程、病程進展做紀錄，讓醫護人員作有效率的執行衛教與追蹤服務並彙總照護成效。所有收案病人只要進入本院，輸入病例號碼系統即會顯示提醒為中心收案病人。病人資料使用電腦作業建檔並與院內資訊系統結合。

    e化的資訊管理系統中包含五項功能：線上即時通報系統、線上整合醫療團隊、有效率的個案管理資料庫系統、時效性的線上腎功能變化趨勢監測和線上主動關懷、追蹤病人動態。「線上即時通報系統」可於門診時顯示此病人收案與否，查詢病人近來的就醫狀況及用藥紀錄，幫助醫師快速了解此病人狀況。並顯示「腎臟功能變化圖」以便醫師快速了解此病人近期的腎臟功能變化來決定是否需要改變用藥方針。「線上主動關懷、追蹤病人動態」在病人入院急診時，會顯示於桌面，透過標準流程，請總醫師先行了解病情，並通報該病人之主治醫師，也會於線上積極了解該病人是否有住院、腎臟功能是否有受到影響急遽惡化等相關後續事項。另外「緊急通報系統」，會當檢驗結果出現異常達到危險值標準時，電腦系統會立即發送簡訊給該病人的主治醫師，以確保病人能得到最即時的治療及後續的異常處理。此外，有鑑於不當的藥物劑量也會造成腎臟的負擔，「藥品彙總平台」就是特別為此設立的系統。透過此系統，醫師可以清楚知道此病人近期用藥及他科用藥狀況，以調整藥物劑量，以免增加病人腎臟負擔。

【創新六】定期的個案資料分析與回饋，並結合研究使腎臟照護日新月異，可久可長。
    我們定期就個案之腎臟功能生化指標合併症及用藥史做定期的資料分析，並依個案之臨床狀況做未來治療方針之修正。除了臨床照護外，我們特別著重慢性腎病之併發症的產生如：心血管疾病、肌肉骨骼疾病及慢性腎病之潛在性感染，以期能提早預防，目前並已發表多篇文獻。希望能找出改善社區衛生病促進健康的新方向。如我們研究發現左心室收縮異常發生於慢性腎病人但舒張異常卻會更早產生。因此特別注意病人對ACEI/ARB的使用以減低心臟的再塑化。並建立標竿指標，以確保慢性腎病人能夠得到適當的腎臟保護藥物。我們結合了多個研究團體，對疾病的防治、臨床表現及治療作深入的研究，團隊包括：長庚醫院之社區醫學研究、國科會及國健局之研究計畫、海洋大學合作計畫等。希望能使腎臟照護日新月異，可久可長。