台灣的人口正在逐漸老化，目前女性平均壽命為78歲。但65歲以上的人口有170萬，也就是說平均每8個人之中即有一名所謂的老人。20年後，將變成4個人之中即有一名老人。然而伴隨著長壽而來的問題，是值得我們重視的。女性在現今社會所扮演的腳色並不輕鬆，除了生育撫養、照料家事以外，有些職業婦女還會受到職場的壓力衝擊，加上荷爾蒙的影響，所以五十歲這個年齡（或更年期），對她們來說是一個人生的轉捩點。

    今天，將針對婦女下泌尿道系統來探討：

1、生理變化

2、可能原因

3、評估

4、處理

5、護理照顧

一、生理變化：生理變化的改變使得老年婦女更容易有尿失禁的發生, 主要是因為膀胱貯存及排空不易達成平衡；也可說是老年人缺乏正常生理上的潛能(reserve)。這方面有兩個考量，即內在及外在因素。

    內在因素~ 隨著年齡的老化,在下泌尿道會有許多改變,女性荷爾蒙(estrogen)在骨骼緻密性的維護,降低心血管系統疾病,延長生命週期,及維持身心功能方面有相當大的影響,停經後的內在因素考慮,即是以缺乏女性荷爾蒙這個觀念來推衍：膀胱、尿道表皮細胞的萎縮變薄,結締組織總量減少及彈性降低。這些結果又反映到尿道及膀胱身上;尿道的承托(support)變差、肌肉萎縮、血流供應下降；而膀胱由於glycosaminoglycan 的降低使得更容易受到細菌的感染、肌肉肥厚、收縮變差。綜合以上的影響,造成膀胱容量減少,膀胱頸穩定性變差,而使得老年婦女膀胱貯存及排空的能力不可同日而語。

    外在因素~ 必須考慮身體其他器官的影響及是否有外界藥物的投入、病人本身的functional status 及underlined disease也有很大的影響,尤其一些慢性肺部疾患,神經系統方面(中風 , Parkinson’s disease, DM)。另外一些生殖泌尿道脫垂的情形也很重要。綜合內在及外在因子,有個簡表可供參考(Table 1)

其中有些情形我們必須特別留意；老年人Postvoid residual urine 會比較多,而不穩定膀胱的情形甚至會高達20%(Resnick 1990)。

二、尿失禁的可能原因：

    雖然年輕女性及老年婦女都可能發生尿失禁(無論是應力性、急迫性或是混合型尿失禁),但致病機轉是不太一樣的。現在來考慮老年婦女尿失禁的可能成因：

(一)神經病變機會增加:使得逼尿肌不穩定的機會上升。

(二)內科系統疾病:慢性肺部疾病，會使應力性尿失禁的問題更為嚴重。

 如果不考慮原因,光就實際情形來看,過動性膀胱(overactive bladder , 這包含

 了 dertusor instability/hyperreflexia) 在老年婦女尿失禁成因的分析上,佔相當重要的角色,但常被忽略。

    為什麼這樣說呢?因為多半由overactive bladder所引起的尿失禁是毫無警訊而突然間滲尿；也許一點都不會尿急而自然而然地就濕了,這真是一種很尷尬的情境。還有一種情形稱為DHIC (detrusor hyperactivity with impaired contractility) 這是Resnick and Yalla 在1986的研究中發現,無論是突然發生的尿失禁或是自發的解尿行為,這些患者無法排空膀胱而且餘尿相當多,這是逼尿肌收縮功能不好所造成。而且往往找不出神經受損的所在。

有一些原因所引起的尿失禁是可恢復的，這值得我們探討,以下有一個簡表,我們分項來考慮(Table 2)

尿布(DIAPPERS)這也是Resnick所提出。

D(delirium)~ 必須很小心的診斷delirium。因為背後往往隱藏一些嚴重的內科疾病,一個簡單的試驗由100開始,一直減7(serial subtraction of seven);delirium患者尿失禁的情況有兩種:不知道該去解尿或是不了解自已何時該控制膀胱不解尿。

I(infection)~ 由於餘尿增加且膀胱表皮細胞對細菌抵抗力降低,使得老年病患尿路系統感染機會增加;而且症狀和年輕人略有不同。可能不會有dysuria而以尿失禁或是bacteriuria來表現。

A(atrophic urethritis and vaginitis)~ 由於女性荷爾蒙缺乏造成一些irritation可用局部estrogen藥膏塗抹。

P(pharmacologic cause)~ 許多用藥沒有在充份監視下使用,常會使尿失禁的情形更加嚴重,會影響的藥物細分如下

Antidepressants:如trazodone(Meseryl)

Sedative-hypnotics:如flurazepam(Dalmadorm),diazepam(Valium)

Alcohol

Diuretics:如furosemide(Lasix), ethacrynic acid (Edecrin), bumetanide(Bumex)

Antispasmodics:如 Bentyl, Donnatol.

其他像 anti-Pakinson, antiarrhythmics, antihistamines, opiate preparations, antidiarrheal medications 也要小心,因為上述藥物會使得voiding efficiency降低,而且會使餘尿增加;還有其他像antipsychotic agents, nacrotics, calcium channel blockers, a-Agonists及 a-blockers的使用也得很小心。

P(psychologic causes)~ depression及behavioral disturbances使患者motivation下降,當然更不會去察覺膀胱的感覺，尤其是老年人面對忽然間親人去世或重大事故常會有以上之反應。

E(excess fluid excretion)~ 太多液體的攝取或內科代謝的障礙(DM, hypercalcemia, diabetes insipidius) 也是重要原因。

R(restricted mobility)~ 許多老年人受限於行動不方便,或是穿著不合適(例如:吊帶褲、束腹)而使得上廁所變成很困難的事,一個隨手可取得的便盆或好脫的衣褲將可改善以上的情況。

S(stool impaction)~ 便秘會使得膀胱副交感神經，受到抑制而造成尿滯留,解尿不易及尿失禁,可用一些軟便劑及飲食控制來處理。

    有一些特殊情形必須考慮: urethral carbuncle 及 urethral prolapse。由於女性荷爾蒙缺乏所致會發生urgency, dysuria 及 voiding difficulty。還有比較大的cystocele 及其他型式的生殖器脫垂也都會產生一些解尿問題,最後,如果解尿症狀突然產生,還必須想到neoplasia。

三、評估：

     身體檢查及病史探討是最基本重要的工作,特別是對老年尿失禁婦女這類病患,要盡量做到感同身受。你必須先設身處地,才能洞悉病患的辛苦，也才會真正用心去解決患者的處境。想像一個情境吧!外祖母和孫女兒一同遊戲,結果在孫女兒面前尿失禁而滲透褲子,或是由於尿失禁讓這些辛苦大半輩子的偉大女性,整天裹著尿布哪裡都不能去,也不能做想做的事情。

病史的詢問要有重點,假設的問句類似：“大概是什麼情形下讓你比較不舒服?”較能引起病人的共鳴。

     另外,藥物史必須非常詳細,每一種使用中的藥物(包含中藥,或是祖傳秘方),都要問到,最好請病患帶至門診詳細登錄每一種處方,mental status 也很重要,病人必須有能力記得何時去小便,也能夠分辨治療是否有效果,這樣才能溝通,遵行醫囑。同時也要觀察病患可能對minor stroke 不清楚或是蓄意隱瞞病情；每天液體的攝入可以用frequency-volume chart來幫助評估。

    使用anticholinergic drug 在有中風及青光眼病人身上必須特別小心；對於便秘的情形必須力求解決,有DM的病人要特別小心,因為合併neuropathy的機會很高。治療的目標應該要和患者及其家人討論,如果沒有禁忌,治療的首要目標為最嚴重的症狀,而且先暫時不要受年齡的限制,因為有些情形是需要手術處理。

     理學檢查方面有相當多和年輕人不同的地方,必須小心仔細的執行,首先從外觀是否有congestive heart failure , arthritis, peripheral edema的現象。老年人特別容易有orthostatic hypotension 還得觀察患者gait , mobility 及manual dexterity是否有問題,breast examination,  必耍時mammograph也得安排(或 breast echo)。Neurologic screening 也是基本要求,尤其是bulbocarvenous reflex一般必須正常， 肛門與陰道檢查來評估是否有大便堵塞、潛血或是腫瘤，有沒有因為estrogen缺乏而引起萎縮的情況,也可請患者漲尿再喀嗽的方式來看是否會尿失禁；餘尿至少得檢查二次,以免受到occult urinary tract infection的影響。

四、處置：

      由於必須考慮到許多方面的合作;內科、神經科、護理人員、復健科、婦產科,以求讓病患得到最好的照料,以病患不同的主訴為優先處理原則:我們一般分為下面幾種主訴的照料。

1、一般考量

2、estrogen status

3、stress incontinence

4、urgency , frequency and urge incontinence

5、urinary retention or overflow incontinence

1、一般考量:有一個非常重要的觀念,不應該單以年齡來作為治療的依據,必須以quality of life (QOL)來全盤考量,有耐心用心聆聽病患及家屬的需求。便秘的問題必須先處理。有nocturia 的患者可在睡前4小時內限制  水 ;此外可鼓勵患者在睡前放個腳墊,另外可在床邊放個便盆,睡衣應力求方便入廁為原則。Antidepressants 盡量用比較少anticholinergic effects (例如 Prozac)及應該用ACE inhibitors 來取代diuretics or a-blockers以免影響膀胱功能。在老年患者,骨盆腔脫垂常會讓尿失禁的情形更加嚴重,可用pessary(子宮托)來改善,子宮托的選擇也很重要,不可以影響到膀胱及直腸的功能”Cube pessaries”一般較常使用，但必須考慮是由患者自己放置還是由家人協助；有時候患者也可用手指來reduction cystocele 或是 rectoctele以幫助排尿、排便。

       老年患者UTI的情形也要特別注意mid-stream urine對老年患者是highly unreliable可用連續兩次的中段尿檢來改善這個缺點,必須再將UTI分為asymptomatic及symptomatic來分別考慮;asymptomatic一般不治療(無論是否有on Foley的患者)；symptomatic的治療就比較麻煩。治療時間至少得10-14天,如果有復發，則需3-6週的服藥 。另外,有人建議對需要長期照料或尿管留置的患者給予預防的治療(例如:nitrofurantoin或trimethoprim-sulfamethoxazole 一天一顆持續服用)。

2、estrogen status

我們建議所有停經後的女性接受HRT,除了以下一些情形：

1.active gallbladder or liver disease

2.hormonally dependent cancers (breast,endometrium)

3.active thromboembolic disease or acute deep venous thrombophlebitis

4.undiagnosed vaginal bleeding

目前的研究報告顯示對於urge syndromes stress incontinence,estrogen 的投與也是有幫助的,有好幾種劑型(吃的、塗抹的及陰道製劑)同時加上黃體素對有子宮的患者是必須的。

3、stress incontinences

有三個主要方向：藥物，骨盆底肌肉訓練(PFME)及手術;藥物一般使用a-Agonist(例如 phenylpropanolamine)但服用後必須注意患者血壓;PFME的program必須individualized ,但是PFME執行完後必須三個月再評估一次,而PFME和患者的順從度很有關；手術方面的考量則和年輕婦女一樣。

4、urgency , freguency and urge incontinence

這是個很重要的課題，一般人的觀念多半認為用藥是第一線的事，但效果都很不好;對有上述症狀的患者,以Bladder retraining及Biofeedback techniques為優先考量,如果失敗才想到medication,bladder retraining 和behavior modififcation。其中有一些重點：

A、       根據患者的動機來擬定訓練方式。

B、 fluid management 非常重要;患者必須填寫frequency-volume chart;

C、每天至少得喝 1500ml 水份，且睡前三小時內不鼓勵喝水。

D、close follow-up ,適度鼓勵,常以電話聯絡。在Biofeedback techniques方面,可借助一些visual 或 auditory signal 來正確教導病患如何分辨,控制bladder, sphincter, 及腹內壓力的控制；medication的使用,要從最小劑量開始；例如:Propantheline 7.5mg TID ,Ditropan2.5mg BID, Bentyl 10mg TID,

Tofranil 10mg TID，detrusitol (2mg) Bid。

      必須注意到主要的副作用為便秘及口渴，便秘可給軟便劑；口乾舌燥可給sugar-free gum或 lemon drops。

5、Urinary retention or overflow incontinence

如果是上述原因,必須很小心的了解患者過去所使用的所有藥物;對老年患者使用anticholinergic藥物兩週後,必須要追蹤小解後餘尿，有一些 voiding techniques: 聽流水聲, 某個身體的姿勢，間歇自行導尿也有很大的好處。

伍、護理照料：

  老年患者尿失禁的照顧，可分為居家照料及護理之家照護;比較起來護理之家的患者更難照顧,因為多半是居家照料無法處理的病患,有一些重要的照顧原則如下：

1.定期與醫療院所聯繫，儘早給藥。

2.盡量不裝導尿管

3.會陰照料的加強

4.能溝通的患者,要給予誘導的教育

   最後,以尊重、鼓勵的態度來幫助患者，以期他們能達到改善個人生活品質的最大尺度，這也是我們努力的目標。

Reference:

1. Wall LL, Norton PA, DeLancey OL. Practical Urogynecology. Williams & Wilkins; 1993. p. 316-31.

2. Shlomo Raz. FEMALE UROLOGY. W.B. SAUNDERS COMPANY; 1996. p. 219-30.