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台灣的人口正在逐漸老化,目前女性平均壽命為78歲。但65歲以上的人口有170萬,也就是說平均每8個人之中即有一名所謂的老人。20年後,將變成4個人之中即有一名老人。然而伴隨著長壽而來的問題,是值得我們重視的。女性在現今社會所扮演的腳色並不輕鬆,除了生育撫養、照料家事以外,有些職業婦女還會受到職場的壓力衝擊,加上荷爾蒙的影響,所以五十歲這個年齡(或更年期),對她們來說是一個人生的轉捩點。 今天,將針對婦女下泌尿道系統來探討: 1、生理變化 2、可能原因 3、評估 4、處理 5、護理照顧 一、生理變化:生理變化的改變使得老年婦女更容易有尿失禁的發生, 主要是因為膀胱貯存及排空不易達成平衡;也可說是老年人缺乏正常生理上的潛能(reserve)。這方面有兩個考量,即內在及外在因素。 內在因素~ 隨著年齡的老化,在下泌尿道會有許多改變,女性荷爾蒙(estrogen)在骨骼緻密性的維護,降低心血管系統疾病,延長生命週期,及維持身心功能方面有相當大的影響,停經後的內在因素考慮,即是以缺乏女性荷爾蒙這個觀念來推衍:膀胱、尿道表皮細胞的萎縮變薄,結締組織總量減少及彈性降低。這些結果又反映到尿道及膀胱身上;尿道的承托(support)變差、肌肉萎縮、血流供應下降;而膀胱由於glycosaminoglycan 的降低使得更容易受到細菌的感染、肌肉肥厚、收縮變差。綜合以上的影響,造成膀胱容量減少,膀胱頸穩定性變差,而使得老年婦女膀胱貯存及排空的能力不可同日而語。 外在因素~ 必須考慮身體其他器官的影響及是否有外界藥物的投入、病人本身的functional status 及underlined disease也有很大的影響,尤其一些慢性肺部疾患,神經系統方面(中風 , Parkinson’s disease, DM)。另外一些生殖泌尿道脫垂的情形也很重要。綜合內在及外在因子,有個簡表可供參考(Table 1)
其中有些情形我們必須特別留意;老年人Postvoid residual urine 會比較多,而不穩定膀胱的情形甚至會高達20%(Resnick 1990)。 二、尿失禁的可能原因: 雖然年輕女性及老年婦女都可能發生尿失禁(無論是應力性、急迫性或是混合型尿失禁),但致病機轉是不太一樣的。現在來考慮老年婦女尿失禁的可能成因: (一)神經病變機會增加:使得逼尿肌不穩定的機會上升。 (二)內科系統疾病:慢性肺部疾病,會使應力性尿失禁的問題更為嚴重。 如果不考慮原因,光就實際情形來看,過動性膀胱(overactive bladder , 這包含 了 dertusor instability/hyperreflexia) 在老年婦女尿失禁成因的分析上,佔相當重要的角色,但常被忽略。 為什麼這樣說呢?因為多半由overactive bladder所引起的尿失禁是毫無警訊而突然間滲尿;也許一點都不會尿急而自然而然地就濕了,這真是一種很尷尬的情境。還有一種情形稱為DHIC (detrusor hyperactivity with impaired contractility) 這是Resnick and Yalla 在1986的研究中發現,無論是突然發生的尿失禁或是自發的解尿行為,這些患者無法排空膀胱而且餘尿相當多,這是逼尿肌收縮功能不好所造成。而且往往找不出神經受損的所在。 有一些原因所引起的尿失禁是可恢復的,這值得我們探討,以下有一個簡表,我們分項來考慮(Table
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尿布(DIAPPERS)這也是Resnick所提出。 D(delirium)~ 必須很小心的診斷delirium。因為背後往往隱藏一些嚴重的內科疾病,一個簡單的試驗由100開始,一直減7(serial subtraction of seven);delirium患者尿失禁的情況有兩種:不知道該去解尿或是不了解自已何時該控制膀胱不解尿。 I(infection)~ 由於餘尿增加且膀胱表皮細胞對細菌抵抗力降低,使得老年病患尿路系統感染機會增加;而且症狀和年輕人略有不同。可能不會有dysuria而以尿失禁或是bacteriuria來表現。 A(atrophic urethritis and vaginitis)~ 由於女性荷爾蒙缺乏造成一些irritation可用局部estrogen藥膏塗抹。 P(pharmacologic cause)~ 許多用藥沒有在充份監視下使用,常會使尿失禁的情形更加嚴重,會影響的藥物細分如下 Antidepressants:如trazodone(Meseryl) Sedative-hypnotics:如flurazepam(Dalmadorm),diazepam(Valium) Alcohol Diuretics:如furosemide(Lasix), ethacrynic acid (Edecrin), bumetanide(Bumex) Antispasmodics:如 Bentyl, Donnatol. 其他像 anti-Pakinson, antiarrhythmics, antihistamines, opiate preparations, antidiarrheal medications 也要小心,因為上述藥物會使得voiding efficiency降低,而且會使餘尿增加;還有其他像antipsychotic agents, nacrotics, calcium channel blockers, a-Agonists及 a-blockers的使用也得很小心。 P(psychologic causes)~ depression及behavioral disturbances使患者motivation下降,當然更不會去察覺膀胱的感覺,尤其是老年人面對忽然間親人去世或重大事故常會有以上之反應。 E(excess fluid excretion)~ 太多液體的攝取或內科代謝的障礙(DM, hypercalcemia, diabetes insipidius) 也是重要原因。 R(restricted mobility)~ 許多老年人受限於行動不方便,或是穿著不合適(例如:吊帶褲、束腹)而使得上廁所變成很困難的事,一個隨手可取得的便盆或好脫的衣褲將可改善以上的情況。 S(stool impaction)~ 便秘會使得膀胱副交感神經,受到抑制而造成尿滯留,解尿不易及尿失禁,可用一些軟便劑及飲食控制來處理。 有一些特殊情形必須考慮: urethral carbuncle 及 urethral prolapse。由於女性荷爾蒙缺乏所致會發生urgency, dysuria 及 voiding difficulty。還有比較大的cystocele 及其他型式的生殖器脫垂也都會產生一些解尿問題,最後,如果解尿症狀突然產生,還必須想到neoplasia。 三、評估: 身體檢查及病史探討是最基本重要的工作,特別是對老年尿失禁婦女這類病患,要盡量做到感同身受。你必須先設身處地,才能洞悉病患的辛苦,也才會真正用心去解決患者的處境。想像一個情境吧!外祖母和孫女兒一同遊戲,結果在孫女兒面前尿失禁而滲透褲子,或是由於尿失禁讓這些辛苦大半輩子的偉大女性,整天裹著尿布哪裡都不能去,也不能做想做的事情。 病史的詢問要有重點,假設的問句類似:“大概是什麼情形下讓你比較不舒服?”較能引起病人的共鳴。 另外,藥物史必須非常詳細,每一種使用中的藥物(包含中藥,或是祖傳秘方),都要問到,最好請病患帶至門診詳細登錄每一種處方,mental status 也很重要,病人必須有能力記得何時去小便,也能夠分辨治療是否有效果,這樣才能溝通,遵行醫囑。同時也要觀察病患可能對minor stroke 不清楚或是蓄意隱瞞病情;每天液體的攝入可以用frequency-volume chart來幫助評估。 使用anticholinergic drug 在有中風及青光眼病人身上必須特別小心;對於便秘的情形必須力求解決,有DM的病人要特別小心,因為合併neuropathy的機會很高。治療的目標應該要和患者及其家人討論,如果沒有禁忌,治療的首要目標為最嚴重的症狀,而且先暫時不要受年齡的限制,因為有些情形是需要手術處理。 理學檢查方面有相當多和年輕人不同的地方,必須小心仔細的執行,首先從外觀是否有congestive heart failure , arthritis, peripheral edema的現象。老年人特別容易有orthostatic hypotension 還得觀察患者gait , mobility 及manual dexterity是否有問題,breast examination, 必耍時mammograph也得安排(或 breast echo)。Neurologic screening 也是基本要求,尤其是bulbocarvenous reflex一般必須正常, 肛門與陰道檢查來評估是否有大便堵塞、潛血或是腫瘤,有沒有因為estrogen缺乏而引起萎縮的情況,也可請患者漲尿再喀嗽的方式來看是否會尿失禁;餘尿至少得檢查二次,以免受到occult urinary tract infection的影響。 四、處置: 由於必須考慮到許多方面的合作;內科、神經科、護理人員、復健科、婦產科,以求讓病患得到最好的照料,以病患不同的主訴為優先處理原則:我們一般分為下面幾種主訴的照料。 1、一般考量 2、estrogen status 3、stress incontinence 4、urgency , frequency and urge incontinence 5、urinary retention or overflow incontinence 1、一般考量:有一個非常重要的觀念,不應該單以年齡來作為治療的依據,必須以quality of life (QOL)來全盤考量,有耐心用心聆聽病患及家屬的需求。便秘的問題必須先處理。有nocturia 的患者可在睡前4小時內限制 水 ;此外可鼓勵患者在睡前放個腳墊,另外可在床邊放個便盆,睡衣應力求方便入廁為原則。Antidepressants 盡量用比較少anticholinergic effects (例如 Prozac)及應該用ACE inhibitors 來取代diuretics or a-blockers以免影響膀胱功能。在老年患者,骨盆腔脫垂常會讓尿失禁的情形更加嚴重,可用pessary(子宮托)來改善,子宮托的選擇也很重要,不可以影響到膀胱及直腸的功能”Cube pessaries”一般較常使用,但必須考慮是由患者自己放置還是由家人協助;有時候患者也可用手指來reduction cystocele 或是 rectoctele以幫助排尿、排便。 老年患者UTI的情形也要特別注意mid-stream urine對老年患者是highly unreliable可用連續兩次的中段尿檢來改善這個缺點,必須再將UTI分為asymptomatic及symptomatic來分別考慮;asymptomatic一般不治療(無論是否有on Foley的患者);symptomatic的治療就比較麻煩。治療時間至少得10-14天,如果有復發,則需3-6週的服藥 。另外,有人建議對需要長期照料或尿管留置的患者給予預防的治療(例如:nitrofurantoin或trimethoprim-sulfamethoxazole 一天一顆持續服用)。 2、estrogen status 我們建議所有停經後的女性接受HRT,除了以下一些情形: 1.active gallbladder or liver disease 2.hormonally dependent cancers (breast,endometrium) 3.active thromboembolic disease or acute deep venous thrombophlebitis 4.undiagnosed vaginal bleeding 目前的研究報告顯示對於urge syndromes stress incontinence,estrogen 的投與也是有幫助的,有好幾種劑型(吃的、塗抹的及陰道製劑)同時加上黃體素對有子宮的患者是必須的。 3、stress incontinences 有三個主要方向:藥物,骨盆底肌肉訓練(PFME)及手術;藥物一般使用a-Agonist(例如 phenylpropanolamine)但服用後必須注意患者血壓;PFME的program必須individualized ,但是PFME執行完後必須三個月再評估一次,而PFME和患者的順從度很有關;手術方面的考量則和年輕婦女一樣。 4、urgency , freguency and urge incontinence 這是個很重要的課題,一般人的觀念多半認為用藥是第一線的事,但效果都很不好;對有上述症狀的患者,以Bladder retraining及Biofeedback techniques為優先考量,如果失敗才想到medication,bladder retraining 和behavior modififcation。其中有一些重點: A、 根據患者的動機來擬定訓練方式。 B、 fluid management 非常重要;患者必須填寫frequency-volume chart; C、每天至少得喝 1500ml 水份,且睡前三小時內不鼓勵喝水。 D、close follow-up ,適度鼓勵,常以電話聯絡。在Biofeedback techniques方面,可借助一些visual 或 auditory signal 來正確教導病患如何分辨,控制bladder, sphincter, 及腹內壓力的控制;medication的使用,要從最小劑量開始;例如:Propantheline 7.5mg TID ,Ditropan2.5mg BID, Bentyl 10mg TID, Tofranil 10mg TID,detrusitol (2mg) Bid。 必須注意到主要的副作用為便秘及口渴,便秘可給軟便劑;口乾舌燥可給sugar-free gum或 lemon drops。 5、Urinary retention or overflow incontinence 如果是上述原因,必須很小心的了解患者過去所使用的所有藥物;對老年患者使用anticholinergic藥物兩週後,必須要追蹤小解後餘尿,有一些 voiding techniques: 聽流水聲, 某個身體的姿勢,間歇自行導尿也有很大的好處。 伍、護理照料: 老年患者尿失禁的照顧,可分為居家照料及護理之家照護;比較起來護理之家的患者更難照顧,因為多半是居家照料無法處理的病患,有一些重要的照顧原則如下: 1.定期與醫療院所聯繫,儘早給藥。 2.盡量不裝導尿管 3.會陰照料的加強 4.能溝通的患者,要給予誘導的教育 最後,以尊重、鼓勵的態度來幫助患者,以期他們能達到改善個人生活品質的最大尺度,這也是我們努力的目標。 Reference: 1. Wall LL, Norton PA, DeLancey OL. Practical Urogynecology. Williams & Wilkins; 1993. p. 316-31. 2. Shlomo Raz. FEMALE UROLOGY. W.B. SAUNDERS COMPANY; 1996. p. 219-30. |