一、宮內節育器
    我國開始引進和推廣使用宮內節育器(intrauterine device，IUD)己30多年。一次放入宮腔，可避孕多年，是一種相對安全、有效、簡便、經濟的可逆節育方法，深受廣大婦女的歡迎。據統計，我國占世界使用IUD避孕總人數的80%，是世界上使用IUD最多的國家。
    國內外已有數十種不同種類的宮內節育器，為了提高避孕效果，曾對節育器的形狀、大小、製作材料進行了多次改進。我國最早使用的金屬單環已應用了30多年，其副反應小，但脫落率及帶環妊娠率均較高，故於1993年停止生產。20世紀70年代後期發展了具有抗生育活性的含銅IUD。近期國內現有的IUD經專家論證，將TCu2OOB、TCu220C、TCu380A、MLCu 375及孕酮銅5種列為推薦的宮內節育器。
    (一)種類
    大致可分為兩大類。
    1.惰性宮內節育器 為第一代IUD，由惰性原料如金屬、矽膠、塑膠或尼龍等製成。國外主要為Lippes蛇形和Dukon盾形節育器;國內主要為不銹鋼圓環及其改良品。
    2.活性宮內節育器 為第二代IUD，其內含有活性物質如金屬、激素、藥物及磁性物質等，藉以提高避孕效果，減少副反應。
    (1)帶銅宮內節育器
    1)帶銅T形宮內節育器(TCu-IUD)，是我國目前臨床首選的宮內節育器。帶銅T形器按宮腔形態設計製成，以塑膠為支架，縱杆上繞以銅絲，或在縱杆或橫臂套以銅管。銅絲易斷裂，現多改用銅套，使放置時間延長至15年。根據銅圈暴露于宮腔的面積不同而分為不同類型，銅的總面積為200mm2時稱TCu-200，其他型號尚有TCu-220、TCu-380A等。帶銅T形器在子宮內持續釋放具有生物活性的銅離子，而銅離子具有較強的抗生育作用，避孕效果隨著銅的表面積增大而增強，但表面積過大時，副反應也相應增多。T形器中以TCu-220應用最廣，用生命表法統計其2年累積脫落率為6.55％，帶器妊娠率為2.79％，因症取出率為14.71％，非因症取出率為6.77％，繼續存放率為69.18％。T形器縱杆末端系以尾絲，便於檢查及取出。TCu380A是目前國際公認性能最佳的宮內節育器，由美國、芬蘭、加拿大製造，以聚乙烯為支架，內含少量鋇，以便在X線下顯影。TCu380Ag的銅絲內有銀芯，能延緩銅的溶蝕，延長使用年限。
    2)帶銅V型宮內節育器(VCu-IUD):是我國常用的宮內節育器之一。其形狀更接近宮腔形態，由不銹鋼作支架，外套矽橡膠管，橫臂及斜臂銅絲或銅套的面積為200mm2。其帶器妊娠、脫落率較低，但出血發生率較高，故因症取出率較高。
    (2)藥物緩釋宮內節育器
    1)含孕激素T形宮內節育器:採用T形支架，緩釋藥物儲存在縱杆藥管中，管外包有聚二甲基矽氧烷膜，控制藥物釋放。孕激素使子宮內膜變化不利於受精卵著床，帶器妊娠率較低;孕激素促使子宮肌安靜，故脫落率也低。副反應如腹痛、月經過多發生少，但易出現突破出血。目前研製的用左旋18甲基炔諾酮(LNG)代替孕酮，並以中等量釋放(20μg/d)，有效期估計為10年，已在包括我國在內的20個國家使用。其優點不僅妊娠率、脫落率低，且月經量少。主要副反應為閉經和點滴出血。
    2）含其他活性物的宮內節育器:如含鋅、磁、前列腺素合成酶抑制劑及抗纖溶藥物等，尚處於研究階段。
    3.第三代則IUD 已在研製。致力於降低脫落率和其他併發症。第三代IUD體積偏小，質地柔韌和容易放置，並能減少出血、疼痛等副反應。有比利時的錨式固定式IUD(無支架，表面積小，可彎曲，對子宮內膜刺激小，不引起出血、疼痛);產褥期運用的IUD(鉻腸線作固定錨，在V型聚乙烯制的支架上繞銅絲)等。
    (二)避孕原理
    1929年公認IUD有避孕作用以來，大量研究認為其抗生育作用是多方面的，主要是子宮內膜長期受異物刺激引起一種無菌性炎性反應，白細胞及巨噬細胞增多，子宮液組成也有改變，可能起破壞胚激肽的作用，使受精卵著床受阻。異物反應也可損傷子宮內膜而產生前列腺素，前列腺素又可改變輸卵管蠕動，使受精卵運行速度與子宮內膜發育不同步，從而影響著床。子宮內膜受壓缺血，啟動纖溶酶原，局部纖溶活性增強，致使囊胚溶解吸收。
    帶銅IUD所致異物反應更重。長期緩慢釋放的銅被宮內膜吸收，局部濃度增高改變內膜依鋅酶系統活性(如鹼性磷酸酶和碳酸酐酶)，並影響DNA合成、糖原代謝及雌激素攝入，使子宮內膜細胞代謝受到干擾，不利於受精卵著床及囊胚發育。銅還可能影響精子獲能，增強避孕效果。
    含孕激素IUD所釋放的孕酮主要引起子宮內膜腺體萎縮和間質蛻膜化，不利於受精卵著床，同時 子宮頸粘液變稠妨礙精子運行，還可對精子的代謝如氧的攝取及葡萄糖利用產生影響。     凡育齡婦女要求放置IUD而無禁忌證者均可放置。禁忌證有:①月經過多過頻;②生殖道急性炎症;③生殖器官腫瘤;④子宮頸過松、重度陳舊性 子宮頸裂傷或子宮脫垂;⑤嚴重全身性疾患;⑥子宮畸形。
    1.放置時間 常規為月經乾淨後3-7日放置，人工流產可立即放置，但術後宮腔深度應<lOcm為宜。產後一般在滿3個月、剖宮產後半年放置。哺乳期放置應先排除早孕可能。
    2節育器大小選擇 T型IUD依其橫臂寬度(mm)分為26、28、30號3種。宮腔深度>7cm者用28號，≤7cm者用26號。
    3.放置方法 外陰部常規消毒鋪巾，雙合診復查子宮大小、位置及附件情況。陰道窺器暴露子宮頸後，再次消毒，以子宮頸鉗夾持子宮頸前唇，用子宮探針順子宮屈向探測宮腔深度。一般不需擴張 子宮頸管，子宮頸管較緊者應以子宮頸擴張器順序擴至6號。用放置器將節育器推送入宮腔，其上緣必須抵達宮底部，帶有尾絲者在距宮口2cm處剪斷。觀察無出血即可取出 子宮頸鉗及陰道窺器。
    4.術後注意事項 術後休息3日，2周內忌性交及盆浴，3個月內每次經期或大便時注意有無IUD脫落，定期進行隨訪。
  (四)宮內節育器取出術
    1.取器適應證 ①因副反應治療無效或出現併發症者;②改用其他避孕措施或絕育者;③帶器妊娠者;④計畫再生育者;⑤放置期限已滿需更換者;⑥絕經一年者。如絕經年限較長，子宮已萎縮，難以取出，臨床無症狀者，可定期隨訪，暫不取出，以減少因取器困難而引起的併發症。
    2.取器時間 一般以月經後3-7日為宜。取器前通過子宮頸口尾絲或B型超聲、X線檢查確定宮腔內是否存在節育器及其類型。
    3.取器方法 有尾絲者，用血管鉗夾住後輕輕牽引取出。無尾絲者，先用子宮探針查清IUD位置，以長直血管鉗放入子宮頸管內夾住IUD縱杆牽引取出，多年前放置的金屬單環，以取環鉤鉤住環下緣牽引取出，切忌粗暴用力。取器困難者可在B型超聲監護下操作，也可暫予觀察，下次經後再取。
    (五)宮內節育器的副反應
    1.出血 常發生於放置IUD後一年內，尤其是最初3個月內。表現為經量過多、經期延長或週期中點滴出血。出血系IUD的機械性壓迫引起子宮內膜和血管內皮細胞損傷，釋放大量前列腺素、纖溶酶原啟動因數、激肽等物質，使血管滲透性增加，纖溶系統活性增加，導致月經過多。治療需補充鐵劑，並選用①吲哚美辛25-5Omg，每日服3次。②氨基己酸2－4g，每日服3次，7日為一療程。按上述治療3個週期仍未見效者，可能為IUD本身問題，應考慮取出或更換，仍無效應改用其他避孕措施。
    2.腰酸腹墜IUD若與宮腔大小或形態不符，可引起子宮頻繁收縮而致腰酸或下腹墜脹。
    (六)宮內節育器的併發症
    1.子宮穿孔、節育器異位 引起穿孔原因為:①子宮位置檢查錯誤，易從子宮峽部穿孔;子宮大小檢查錯誤，易從子宮角部發生穿孔。②哺乳期子宮薄而軟，術中易穿孔。穿孔後將節育器放入子宮外。確診節育器異位元後，應根據其所在部位，經腹(包括腹腔鏡)或經陰道將節育器取出。
    2.感染 無菌操作不嚴或因節育器尾絲導致上行性感染，以及生殖道本身存在感染灶等均可發生急性或亞急性炎症發作。病原體除一般細菌外，厭氧菌、衣原體尤其放線菌感染占重要地位。一旦發生感染，應取出IUD，並給予抗生素治療。
    3.節育器嵌頓 由於節育器放置時損傷宮壁引起，也可因選用的節育器過大或具尖端部分，放置後引起損傷，致部分器體嵌入子宮肌壁。一經診斷應及時取出。若取出困難應在B型超聲下或在子宮鏡直視下取出IUD，可減少子宮穿孔機會。
    (七)宮內節育器的脫落與帶器妊娠
    1. 由於未將IUD放至子宮底部，操作不規範，或IUD與宮腔大小、形態不符，均能引起宮縮將IUD排出。IUD製作材料的支撐力過小也易脫落。多發生於帶器後第一年，尤其頭3個月內，且常在月經期與經血一起排出。有時帶器者未能察覺，因此放器後第一年內應定期隨訪。
    2.帶器妊娠 由於IUD未放置到宮底部，或型號偏小而IUD位置下移，餘下宮腔可供囊胚著床而妊娠;IUD嵌頓於肌壁或異位於盆腔或腹腔等情況，均可導致帶器妊娠。

二、陰 莖 套
     陰莖套也稱避孕套。由男方掌握，需要在每次性交時使用，否則易避孕失敗。陰莖套為筒狀優質薄型乳膠製品，頂端呈小囊狀，筒徑有29、31、33、35mm四種，排精時精液儲留於小囊內，使精子不能進入宮腔達到避孕目的。現採用甲基矽油作隔離劑，以提高陰莖套的透明度和潤滑性;儲精小囊容量由原來的3.2m1減至1.8m1，可減輕使用時的異物感。我國湖南研製的生物膜陰莖套，用動物組織如魚鯨、羊腸等製成，具有良好的生物相容性，表面光滑、透亮、不滲漏、無異味或刺激性，特別適用於對乳膠過敏者。每次性交時均應更換新的陰莖套，選擇合適陰莖套型號，吹氣檢查證實確無漏孔，排去小囊內空氣後方可應用。使用前套外塗上避孕膏以潤滑。射精後陰莖尚未軟縮時，即捏住套口和陰莖一起取出。陰莖套還具有防止性傳播疾病的傳染作用，故應用廣泛。

第二節 藥物避孕
    1956年Pincus等首先臨床應用人工合成的甾體激素避孕，1963年國內也開始應用。避孕藥物製劑大致分3類:①睾酮衍生物如炔諾酮、18甲基炔諾酮、雙醋炔諾醇等;②孕酮衍生物如甲地孕酮、甲孕酮、氯地孕酮等;③雌激素衍生物如炔雌醇、炔雌醇環戊醚、戊酸炔雌醇等，常用製劑類型見表42-1。
    表42－1國內女性用甾體避孕藥
    一、短效口服避孕藥
    (一)複方短效口服避孕藥
    由雌激素相孕激素配伍而成，它在各類避孕藥物中問世最早且應用最廣泛。只要按規定用藥不漏服，避孕成功率按國際婦女年計算達99.95％。我國目前常用的為口服避孕片1號和2號，為減輕其副作用，對藥物的劑量配伍進行調整。孕激素減至1/2、1/4或1/8量時，仍具有阻礙子宮內膜正常週期變化的作用，而雌激素減至1/8量(炔雌醇0.03mg)即易發生突破出血。用雌激素可以維持內膜的完整而不出血，故減量不宜過多。
藥物劑型分為:①糖衣片:藥含於糖衣內;②紙型片:藥附於可溶性紙上，劑量可靠;③滴丸:藥稀釋於明膠液中，然後滴凝成丸，服後在腸道內緩慢釋放，故可減少副反應。
    1.作用機制
    (1)抑制排卵:藥物抑制下丘腦釋放LHRH傭比 使垂體分泌FSH和LH減少，同時直接影響垂體對LHRH的反應，不出現排卵前LH峰，故不發生排卵。
    (2)改變子宮頸粘液性狀:子宮頸粘液受孕激素影響，量變少而粘稠度增加，拉絲度減小，不利於精子穿透。
     (3)改變子宮內膜形態與功能:避孕藥中孕激素成分干擾了雌激素效應，子宮內膜增殖變化受抑制;又因孕激素作用使腺體及間質提早發生類分泌期變化，形成子宮內膜分泌不良，不適於受精卵著床。
    2.適應證 生育年齡的健康婦女均可服用。
    3.禁忌證 ①嚴重心血管疾病不宜服用。避孕藥中孕激素對血脂蛋白代謝有影響，加速冠狀動脈粥樣硬化發展;雌激素作用使凝血功能亢進，以致冠狀動脈硬化者易併發心肌梗死。雌激素還增加血漿腎素活性，使血壓升高，高血壓患者腦出血發生率較末服藥者高2倍。②急、慢性肝炎或腎炎。③血液病或血栓性疾病。④內分泌疾病如糖尿病需用胰島素控制者、甲狀腺功能亢進者。⑤惡性腫瘤、癌前病變、子宮或乳房腫塊患者。⑥哺乳期不宜服用，因避孕藥抑制乳汁分泌，並使其蛋白質、脂肪含量下降。⑦產後未滿半年或月經未來潮者。⑧月經稀少或年齡>45歲者。⑨年齡>35歲的吸煙婦女不宜長期服用，以免卵巢功能早衰。⑩精神病生活不能自理者。
     4.用法及注意事項 表42-1中3種複方短效避孕藥任選一種，均用低劑量，服法相同，自月經週期第5日開始，每晚1片，連服22日，不能間斷，若漏服可於次晨補服1片。一般在停藥後2-3日發生撤藥性出血，猶如月經來潮。若停藥7日尚無月經來潮，則當晚開始第2週期藥物。若再次無月經出現，宜停藥檢查原因，酌情處理。
     5.藥物副反應
    (1)類早孕反應:雌激素刺激胃粘膜引起食欲不振、噁心、嘔吐以至乏力、頭暈。輕症不需處理，歷時數日可減輕或消失。較重者堅持1-3個週期後方可消失，可口服維生素B620mg、維生素Cl00mg及山莨菪堿10mg，每日3次，連續1周。
     (2)月經影響:服藥時抑制內源性激素分泌，甾體避孕藥替代性對子宮內膜發生作用。一般服藥後月經變規則，經期縮短，經量減少，痛經減輕或消失。若用藥後出現閉經，反映避孕藥對下丘腦-垂體軸抑制過度，應停避孕藥改用雌激素替代治療或加用促排卵藥物，仍無效者應進一步查找閉經原因。
服藥期間發生不規則少量出血，稱突破出血，多發生在漏服藥後，少數人雖未漏服也能發生。若在服藥前半週期出血，為雌激素不足以維持內膜的完整性所致。每晚增服炔雌醇O.005－0.0l5mg，與避孕藥同時服至第22日停藥。若在服藥後半週期出血，多為孕激素不足引起，每晚增服避孕藥1/2-1片，同時服至第22日停藥。若出血量多如月經，應即停藥，待出血第5日再開始下一週期用藥。
    (3)體重增加:可能由於避孕藥中孕激素成分的弱雄激素活性促進體內合成代謝引起，也可因雌激素使水鈉瀦留所致。
     (4)色素沉著:少數婦女顏面部皮膚出現淡褐色色素沉著如妊娠期所見，停藥後不一定都能自然消退。
    (5)其他影響:長期服避孕藥在停藥6個月後妊娠者，隨訪胎兒無異常發現，遺傳學檢查無致畸證據，為避免避孕藥影響，以停藥6個月後再受孕為妥，短期服用者例外;據國內外多年的觀察及遠期安全性研究資料表明，長期服用甾體避孕藥不增加生殖器官惡性腫瘤的發生率，由於孕激素的保護作用，可減少子宮內膜癌、卵巢上皮癌的發生。不影響日後生育，不影響子代發育，對人體三大代謝中某些改變是暫時性的，停藥後可恢復正常。因此長期應用留體避孕藥是安全的，不影響健康。
     (二)複方三相口服避孕藥
    複方短效口服避孕藥效果可靠，為減少其副反應，對甾體激素配方進行改革，現已研製出一種複方三相口服避孕藥(簡稱三相片)。國內生產的三相片由炔雌醇和左旋18甲基炔諾酮組成。與單相片比較，雌激素劑量變化不大，孕激素服藥週期總量減少30－40％。三相片模仿正常月經週期中內源性雌、孕激素水準變化，將1個週期服藥日數分成3個階段，各階段雌、孕激素劑量均不相同，順序服用，每日1片，共21日，具體如下:①第一相:即月經週期早期給予兩種激素量均低的藥片，計1-6片，淺黃色;②第二相:即月經週期中期給予兩種激素量均高的藥片，計7-11片，白色;③第三相:即月經週期後期用孕激素量高而雌激素量低的藥片，計12一21片，棕色。第一週期從月經週期第1日開始服用，第二週期後改為第3日開始。若停藥7日無撤藥性出血，則自停藥第8日開始服下週期三相片。三相片配方合理，避孕效果可靠，控制月經週期良好，突破出血和閉經發生率顯著低於單相製劑，且噁心、嘔吐、頭暈等副反應少。

    二、長效口服避孕藥
    1.機制 由長效雌激素和人工合成的孕激素配伍製成，這類藥物主要是利用長效雌激素炔雌醇環戊醚(簡稱炔雌醚)，從胃腸道吸收後，儲存於脂肪組織內緩慢釋放起長效避孕作用。孕激素促使子宮內膜轉化為分泌反應，作用消退時引起撤退出血。外源性甾體激素通過回饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸功能發生抗排卵作用。服藥1次可避孕1個月，避孕有效率達96-98％。
    2.
    3.用法 避孕效果與給藥方法有關。最好採用在月經來潮第5日服第1片，第10日服第2片。以後按第1次服藥日期每月服l片。
    4.副反應及其處理 副反應及其臨床表現類似短效口服避孕藥，處理方法也相同。
    長效避孕藥停藥時，應在月經週期第5日開始服用短效口服避孕藥3個月，作為停用長效雌激素的過渡。因為此時體內往往還有雌激素蓄積，可能有2一3個月發生月經失調。

    三、長效避孕針
    目前供應的有單純孕激素類和雌、孕激素混合類。單純孕激素類優點是不含雌激素，可用於哺乳期避孕，但易併發月經紊亂，故主要應用雌、孕激素混合類。肌注1次可避孕1個月，有效率達98％。
    1.適應證與禁忌證 與短效口服避孕藥相仿，月經頻發或經量過多者不宜使用。
    2.用法 第一個月於月經週期第5日和第12日各肌注1支，以後在每次月經週期第10-12日肌注1支。一般於注射後12-16日月經來潮。
    3.副反應及其處理 用藥頭3個月可能發生月經週期不規則或經量多，對症用止血藥，或用雌激素或短效口服避孕藥調整。

    四、速效避孕藥(探親避孕藥)
    這類藥物為淄體化合物，除雙炔失碳醋外均為孕激素類製劑或雌、孕激素複合製劑。服用時間不受經期限制，適用于短期探親夫婦。
    1.機制 主要改變子宮內膜形態與功能，不利於受精卵著床。子宮頸粘液變粘稠，不利於精子穿透。月經週期前半期服藥還有抗排卵作用。
    2.用法
    (1)炔諾酮:每片5mg。若探親時間在14日以內，於性交當晚及以後每晚口服1片;若己服14日而探親期未滿，可改用口服避孕藥1號或2號至探親結束。避孕率達99.7％。停藥後一般7日內月經來潮，經量基本不變。
    (2)甲地孕酮:性交前8小時服1片，當晚再服1片，以後每晚服1片，直到探親結束次晨加服1片。避孕率為99.7％。
    (3)18甲基炔諾酮:性交前1-2日開始應用，服法同炔諾酮。
    (4)事後探親片:即53號避孕藥。為帶弱雌激素活性的失碳化合物。性交後立即服1片，次晨加服1片，服藥時間不受月經週期限制，也不需連續服藥，但副反應發生率較高，現多用於意外性生活的緊急補救措施。
    (5)甲醚抗孕丸:探親當日中午含服1丸，以後每次性交後服1丸。避孕率為99.6％。
     (6)YUZPE片:每片含炔雌醇0.O5mg、18-甲基炔諾酮0.5mg，於性交後72小時內頓服2片，12小時後再服2片。我國有複方18-甲基炔諾酮避孕片，按劑量計算，頓服4片，12小時後再服4片，總失敗率約為3％，缺點是有噁心(39％)、嘔吐(15％)等副反應。

    五、緩釋系統避孕藥
    緩釋系統避孕藥是將避孕藥(主要是孕激素)與具備緩慢釋放性能的高分子化合物製成多種劑型，在體內持續恒定進行微量釋放，起長效避孕作用。
    1.皮下埋植劑 是國外常用的一種緩釋系統的避孕劑。此裝置的第一代產品稱NoplantⅠ，有6個矽膠囊，每個含左旋18甲基炔諾酮(LNG)36m9。第二代稱NOorplantⅡ，只需2根矽膠棒，每根含LNG7Omg。用法:於週期第7日內aa在上臂內側作皮下扇形插人。可避孕5年，有效率為99%以上。優點是不含雌激素，隨時可取出，恢復生育功能快，不影響乳汁品質，使用方便。
副反應主要是不規則少量陰道流血或點滴出血，少數閉經。一般3-6個月後可逐漸減輕及消失。可用止血劑或激素止血，常用炔雌醇，每日1-2片(0.05－0.1mg)，連續數日，不超過兩周，止血後停藥。
     2.緩釋陰道避孕環 ST-1435陰道環，ST-1435藥由我國首先合成，含孕激素，不含雄激素和雌激素活性的避孕藥。與矽膠混合製成緩釋系統的陰道避孕環，因釋放快，避孕期僅6個月。ST-1435藥由小腸吸收，肝內代謝失活，全身血循環中濃度很低，故口服無效，但在乳汁中含量極少，是哺乳期婦女避孕首選藥具。國內研製的矽膠陰道環，又叫甲矽環，為直徑4cm、具有彈性的空芯軟矽橡膠環，空芯內含甲地孕酮250mg，體外測定每日釋放100-2OOμg，可連續使用3個月，月經期不需取出，有效率96.3％，脫落率4.6％。
     3.微球和微囊避孕針 是近年發展的一種新型緩釋系統的避孕針。採用具有生物降解作用的高分子化合物與留體避孕藥混合或包裹製成的微球或微囊，微球直徑100μm，通過針頭注人皮下，緩慢釋放避孕藥。而高分子化合物自然在體內降解、吸收，不必取出。是有發展前途的避孕針。
種類:庚炔諾酮微球針劑，每支含65mg或100mg。左旋18甲基炔諾酮微球針劑，每支含550mg。肟高諾酮微球針劑，每支含5Omg。此3種針劑每3個月皮下注射一次，可避孕3個月。
     4.透皮貼劑避孕 美國研製成與口服避孕藥作用相同的局部用藥。藥物由3塊有效期為7日的貼劑構成。用藥3周，停藥1周，以後再用。此貼劑含人工合成雌激素和孕激素儲存區，可從藥膜中按一定量及比例釋放，效果同口服避孕藥，可接受性比口服避孕藥大得多。

    六、外用避孕藥
    由陰道給藥，以殺精或使精子滅活達到避孕。目前常用的避孕藥膜以壬苯醇醚為主藥，聚乙烯醇為水溶性成膜材料製成。壬苯醇醚具有快速高效的殺精能力，最快者5秒鐘內使精細胞膜產生不可逆改變;每張藥膜含主藥5Omg，但其1/30劑量即足以殺滅一次射精中的全部精子。性交前5分鐘將藥膜揉成團置陰道深處，待其溶解後即可性交。正確使用的避孕效果達95以上。一般對局部粘膜無刺激或損害，少數婦女自感陰道灼熱。我國南京研製以壬苯醇醚為主藥，以水溶性基質製成膠凍，稱樂樂迷膠凍。該藥注人陰道後，對精子細胞蛋白膜起作用，殺死精子，達到避孕目的。上海試製成複方18-甲炔諾酮陰道泡騰片，有效率達99.3％，副反應小。

第三節 輸卵管絕育術
     輸卵管絕育術對世界範圍內控制人口問題發揮重要作用，它通過切斷、結紮、電凝、鉗夾、環套輸卵管或用藥物粘堵、栓堵輸卵管管腔，使精子與卵子不能相遇而達到絕育目的。這是一種安全、永久性節育措施，可逆性高，要求複孕婦女行輸卵管吻合術的成功率達80%上。手術操作可經腹壁或經陰道穹隆進入盆腔，也可直接經宮腔進行。
一、經腹輸卵管結紮術
     1.適應證
    (1)自願接受絕育手術且無禁忌證者。
    (2)患有嚴重全身疾病不宜生育行治療性絕育術。
    2.禁忌證
    (1)各種疾病急性期。
    (2)全身情況不良不能勝任手術者，如心力衰竭、血液病等。
    (3)腹部皮膚有感染灶或患急、慢性盆腔炎者。"
    (4)患嚴重的神經官能症者。
    (5)24小時內兩次體溫在37.5℃或以上者。
    3.術前準備
    (1)解除受術者思想顧慮，作好解釋和諮詢。
    (2)手術時間選擇:非孕婦女絕育時間最好選擇在月經乾淨後3-4日。人工流產或分娩後宜48小時內施術。哺乳期或閉經婦女則應排除早孕後再行絕育術。
    (3)詳細詢問病史，進行全身體格檢查及婦科檢查，檢驗血常規、出凝血時間、肝功能及白帶常規。
    (4)按婦科腹部手術前常規準備。
    4.麻醉 採用局部浸潤麻醉。
     5.手術步驟
    (1)排空膀胱，取仰臥臀高位，手術野按常規消毒、鋪巾。
     (2)切口:下腹正中恥骨聯合上4cm處作2cm長縱切口，孕婦則在宮底下2cm作縱切口。
    (3)提取輸卵管:術者左手食指伸大入腹腔，沿宮底後方滑向一側，到達卵巢或輸卵管後，右手持卵圓鉗將輸卵管夾住，輕輕提至切口外。亦可用指板法或吊鉤法提取輸卵管。
    (4)辨認輸卵管:用鼠齒鉗夾持輸卵管，再以兩把無齒鑷交替使用依次夾取輸卵管直至暴露出傘端，證實為輸卵管無誤，並檢查卵巢。
    (5)結紮輸卵管:我國目前多採用抽心包埋法。在輸卵管峽部背側漿膜下注入0.5％利多卡因lml使漿膜膨脹，用尖刀切開膨脹的漿膜層，再用彎蚊鉗輕輕游離出該段輸卵管，相距lcm處以4號絲線各作一道結紮，剪除其間的輸卵管，最後用1號絲線連續縫合漿膜層，將近端包埋於輸卵管系膜內，遠端留於系膜外。同法處理對側輸卵管。
    6.術後併發症 一般不易發生。若發生，多系操作粗暴、未按常規進行所致。
    (1)出血、血腫:過度牽拉、鉗夾而損傷輸卵管或其系膜造成，或因創面血管結紮不緊引起腹腔內積血或血腫。
    (2)感染:體內原有感染灶未行處理，如牙齦、鼻咽、盆腔器官等，致術後創面發生內源性感染;手術器械、敷料消毒不嚴或手術操作無菌觀念不強。
    (3)臟器損傷:膀胱、腸管損傷，多因解剖關係辨認不清或操作粗暴。
    (4)絕育失敗:絕育措施本身缺陷，施術時技術誤差引起。其結果多發生宮內妊娠，尚需警惕可能形成輸卵管妊娠。

二、經腹腔鏡輸卵管絕育術
    1.禁忌證 主要為腹腔粘連、心肺功能不全、膈疝等，餘同經腹輸卵管結紮術。
    2.術前準備 同經腹輸卵管結紮術，受術者應取頭低仰臥位。
     3.手術步驟 局麻、硬膜外麻醉或靜脈全身麻醉。臍孔下緣作1-1.5cm橫弧形切口，將Veress氣腹針插人腹腔，充氣(二氧化碳)2-3L，然後換置腹腔鏡。在腹腔鏡直視下將彈簧夾(Hulka clip)鉗夾或矽膠環(Falope ring)環套於輸卵管峽部，以阻斷輸卵管通道。也可採用雙極電凝燒灼輸卵管峽部1－2cm長。有學者統計比較各種方法的絕育失敗率，以電凝術最低為1.9‰，矽膠環為3.3‰，彈簧夾高達27.1‰，但機械性絕育術與電凝術相比，因毀損組織少，可能提供更高的複孕幾率。
     4.術後處理 ①術後靜臥數小時後可下床活動。②術後觀察有無體溫升高、腹痛、腹腔內出血或臟器損傷徵象。

第四節 人 工 流 產
    因避孕失敗所致的意外妊娠，可在妊娠早期人為地採取措施終止妊娠，作為避孕失敗的補救措施;但不能直接用此作為節育方法。
    一、藥物流產
    自20世紀90年代以來，催經止孕藥物發展日臻完善。其優點是方法簡便，不需宮內操作，故無創傷性，目前最常用的藥物是米非司酮，最早由法國Roussel－Uclaf公司於20世紀80年代初首先合成，1992年國產米非司酮配伍PG被批准用於終止早孕，至今已數百萬例，完全流產率在90％以上。
米非司酮是一種合成類固醇，其結構類似炔諾酮，具有抗孕酮、糖皮質醇和輕度抗雄激素特性。米非司酮對子宮內膜孕激素受體的親和力比孕酮高5倍，因而能和孕酮競爭而與蛻膜的孕激素受體結合，從而阻斷孕酮活性而終止妊娠。同時由於妊娠蛻膜壞死，釋放內源性前列腺素(PG)，促進子宮收縮及 子宮頸軟化。
通過臨床研究已肯定藥物流產採用米非司酮與PG配伍為目前最佳方案，因兩者起協同作用能提高終止妊娠效果，用藥量明顯減少。米非司酮25mg，每日口服2次，連續3日，於第4日上午配伍米索前列醇0.6mg，一次服完。適用于停經7周內孕婦，完全流產率達90-95％，且副反應輕，僅有噁心、嘔吐、下腹痛和乏力，但其遠期副反應尚需進一步觀察。用藥後應嚴密隨訪，若藥物流產失敗，宜及時手術終止，以免遺留受損的妊娠繼續發展;有時引起不全流產，出血量多者需急診刮宮。值得指出的是，藥物流產後出血時間過長和出血量過多是其主要副反應。儘管流產後加用縮宮素、益母草、口服避孕藥、中藥、抗生素或米非司酮等方法，直至今日尚無肯定、有說服力的療效。此外，異位妊娠誤行藥物流產導致休克病例必須引起警惕。

     二、人工流產術
     人工流產術是指在妊娠早期用人工方法終止妊娠的手術。
    1.適應證
   (1)因避孕失敗要求終止妊娠者;
    (2)因各種疾病不宜繼續妊娠者。
   2.禁忌證
    (1)各種疾病的急性期或嚴重的全身性疾患，需待治療好轉後住院手術;
    (2)生殖器官急性炎症;
    (3)妊娠劇吐酸中毒尚未糾正;
   (4)術前兩次體溫享37.5℃。
    3.手術操作
    (1)人工流產負壓吸引術:適用于妊娠10周以內者。
    1)術者穿清潔工作衣，戴帽及口罩，戴無菌手套。受術者排空膀胱，取膀胱截石位。用碘附或1‰苯紮溴胺液消毒外陰、陰道，鋪蓋消毒洞巾。作雙合診復查子宮位置、大小及附件情況。用陰道窺器暴露 子宮頸，消毒子宮頸，用棉簽蘸1％利多卡因溶液置子宮頸管內3-5分鐘。
    2）探測宮腔:子宮頸鉗夾持子宮頸前唇後，用子宮探針探測子宮屈向和深度。
    3)擴張子宮頸:子宮頸擴張器以執筆式順子宮位置方向擴張子宮頸管，一般自5號開始，擴張至大於準備用的吸管半號或1號。擴張時用力要穩、准、輕，切忌強行伸入。
    4)吸管吸引:此前連接好吸引管，並己進行負壓吸引試驗無誤。按孕周選擇吸管粗細及負壓大小，孕7周以下用5－6號吸管，負壓為53.2 kPa孕7-9周用6-7號吸管，負壓為53.2－66.5KPa（400～500mmHg）;孕9周以上用7-8號吸管，負壓為67-73.1kPa (500-550 mmHg)。負壓不宜超過 79.8 KPa(600mmHg)。一般按順時針方向吸引宮腔1-2周，即可將妊娠物吸引乾淨。當感覺宮腔縮小，宮壁粗糙、吸頭緊貼宮壁、上下移動受阻時，慢慢取出吸管，僅見少量血性泡沫而無出血，表示己吸淨。術前若經B型超聲測知胎囊附著部位，將吸管開口處對準該處吸引，可迅速吸出妊娠物，使出血量減少。
    5)檢查宮腔是否吸淨:用小號刮匙輕刮宮腔一周，尤其宮底及兩側宮角部，檢查是否吸刮乾淨。全部吸出物用紗布過濾，檢查有無絨毛及胚胎或胎兒組織，有無水泡狀物。肉眼觀察發現異常者，即送病理檢查。
    (2)人工流產鉗刮術:適用于妊娠11-14周時，因胎兒較大，需作鉗刮及吸宮終止妊娠。為保證鉗刮術順利進行，應先作擴張 子宮頸準備，術前將艾司唑倉丁卡因栓劑置於子子宮頸管達內口處;或於術前3-4小時將前列腺素製劑塞入陰道或肌注;也可在術前12小時將16號或18號導尿管慢慢插入 子宮頸，直至宮腔深度的1/2以上，而露在陰道內的一段導尿管則用消毒紗布包裹，置於後穹隆，次日行鉗刮術時取出導尿管。
    4.近期併發症
    (1)子宮穿孔:妊娠子宮柔軟，尤其哺乳期子宮更軟，剖宮產後妊娠子宮有瘢痕，子宮過度傾屈或有畸形等情況，施行人工流產時易致子宮穿孔。術者應查清子宮大小及位置，謹慎操作，探針沿子宮屈向伸入時，動作要輕柔;擴張 子宮頸時需從小號順序漸進，切忌粗暴用力;應用吸管吸引、卵圓鉗鉗取妊娠物時，操作幅度不能過大。器械進入宮腔突然出現 “無底”感覺，或其深度明顯超過檢查時子宮大小，即可診斷為子宮穿孔，應停止手術，給予縮宮素和抗生素，嚴密觀察患者的生命體征，有無腹痛、陰道流血及腹腔內出血徵象。子宮穿孔後，若患者情況穩定，胚胎組織尚未吸淨者，可在B型超聲或腹腔鏡監護下清宮;尚未進行吸宮操作者，則可等待1周後再清除宮腔內容物。發現內出血增多或疑有臟器損傷者，應立即剖腹探查修補穿孔處。
    (2)人工流產綜合反應:指受術者在人工流產術中或手術結束時出現心動過緩、心律紊亂、血壓下降、面色蒼白、出汗、頭暈、胸悶，甚至發生昏厥和抽搐。其發生主要由於 子宮頸和子宮遭受機械性刺激引起迷走神經興奮所致，並與孕婦精神緊張，不能耐受子宮頸擴張、牽拉和過高的負壓有關。因此，術前應予精神安慰、操作力求輕柔，擴張 子宮頸不可施用暴力，吸宮時掌握適當負壓，吸淨後勿反復吸刮宮壁。術前子宮頸管內放置利多卡因可能預防其發生。一旦出現心率減慢，靜脈注射阿托品0.5-1mg，效果滿意。
    (3)吸宮不全:為人工流產後常見併發症。主要是部分胎盤殘留，也可能有分胎兒殘留。宮體過度屈曲或技術不熟練容易發生。術後流血超過10日，血量過多，或流血停止後又有多量流血，應考慮為吸宮不全，B型超聲檢查有助於診斷。若無明顯感染徵象，應行刮宮術，刮出物送病理檢查，術後用抗生素預防感染。
    (4)漏吸:確定為宮內妊娠，但術時未吸到胚胎及胎盤絨毛，往往因胎囊過小、子宮過度屈曲或子宮畸形造成。當吸出物過少，尤其未見胚囊時，應復查子宮位置、大小及形狀，並重新探查宮腔，能及時發現問題而解決，吸出組織送病理檢查，若未見絨毛或胚胎組織，除考慮漏吸外，還應排除宮外孕可能。確屬漏吸，應再次行負壓吸引術。
    (5)術中出血:多發生於妊娠月份較大的鉗刮術，主要為組織不能迅速排出，影響子宮收縮。可在擴張 子宮頸後，子宮頸注射縮宮素促使子宮收縮，同時儘快鉗取或吸取胎盤及胎體，吸管過細或膠管過軟時應及時更換。
    (6)術後感染:開始時為急性子宮內膜炎，治療不及時可擴散至子宮肌層、附件、腹膜，甚至發展為敗血症。多因吸宮不全或流產後過早性交引起，也可能因器械、敷料消毒不嚴或操作時缺乏無菌觀念所致。主要表現為體溫升高、下腹疼痛、白帶混濁或不規則流血，雙合診時子宮或附件區有壓痛。治療為臥床休息，支援療法、及時應用抗生素。宮腔內殘留妊娠物者按感染性流產處理。
    (7)栓塞:目前應用的自動控制人工流產吸引器，因能自動製造負壓和控制負壓，故空氣栓塞己被杜絕。羊水栓塞偶可發生在人工流產鉗刮術， 子宮頸損傷、胎盤剝離使血竇開放，為羊水進入創造了條件，此時應用縮宮素更可促使發生。妊娠早、中期時羊水含細胞等物極少，即使併發羊水栓塞，其症狀及嚴重性不如晚期妊娠發病兇猛。