[類型及病理變化] 胎盤早剝分為顯性、隱性及混合性剝離3種。胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。若剝離面積小，出血停止血液很快凝固，臨床多無症狀。若剝離面積大，繼續出血形成胎盤後血腫，使胎盤剝離部分不斷擴大，當血液衝開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經 子宮頸管向外流出，即為顯性剝離或外出血。若胎盤邊緣仍附著於子宮壁上，或胎膜與子宮壁未分離，或胎頭固定於骨盆入口，均能使胎盤後血液不能外流，而積聚於胎盤與子宮壁之間，即為隱性剝離或內出血。由於血液不能外流，胎盤後血液越積越多，宮底隨之升高。當出血達到一定程度，血液仍可衝開胎盤邊緣與胎膜而外流，形成混合性出血。偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成為血性羊水。胎盤早剝發生內出血時，血液積聚於胎盤與子宮壁之間，由於胎盤後血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性，當血液浸及子宮肌層至漿膜層時，子宮表面呈現紫色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中。此時肌纖維受血液浸漬，收縮力減弱。有時血液還可滲入闊韌帶及輸卵管系膜。
    嚴重的胎盤早剝可以發生凝血功能障礙。從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血活酶，進入母體血循環，啟動凝血系統導致彌散性血管內凝血(DIC)，肺、腎等臟器的毛細血管內有微血栓形成，造成臟器損害。胎盤早剝持續時間越長，促凝物質不斷進入母血，DIC繼續發展，啟動纖維蛋白溶解系統，產生大量的纖維蛋白原降解產物，大量FKP具有複雜的抗凝作用，引起繼發性纖溶亢進。發生胎盤早剝後，大量消耗凝血因數，並產生高濃度的FDP，最終導致凝血功能障礙。

[臨床表現] 國外多採用Sher(1985)分類法，將胎盤早剝分為I、Ⅱ、Ⅲ度，而我國則以輕、重兩型分類。輕型相當於Ⅰ度，重型包括Ⅱ、Ⅲ度。
    1．輕型 以外出血為主，胎盤剝離面通常不超過胎盤面積的1/3，分娩期多見。主要症狀為陰道流血，量較多，色暗紅，伴輕度腹痛或無腹痛，貧血體征不顯著。若在分娩期則產程進展較快。腹部檢查：子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與妊娠周數相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多胎心可有改變。腹部壓痛不明顯或僅有局部輕壓痛(胎盤剝離處)。產後檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。有的病例症狀與體征均不明顯，僅在檢查胎盤母體面時發現凝血塊及壓跡才診斷胎盤早剝。
    2．重型 以內出血和混合性出血為主，胎盤剝離面超過胎盤面積的1/3，有較大的胎盤後血腫，多見於重度妊高征，主要症狀是突然發生的持續性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度與胎盤後積血多少呈正相關，嚴重時可出現噁心、嘔吐、面色蒼白、出汗、脈弱、血壓下降等休克徵象。可無陰道流血或少量陰道流血及血性羊水，貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查：子宮硬如板狀，有壓痛，以胎盤附著處最著，若胎盤附著於子宮後壁，則子宮壓痛不明顯，但子宮比妊娠周數大，宮底隨胎盤後血腫增大而增高。偶見宮縮，子宮多處於高張狀態，子宮收縮間歇期不能放鬆，因此胎位觸不清楚。若剝離面超過胎盤面積的1/2，胎兒因缺氧死亡，故重型患者的胎心多已消失。

[輔助檢查]
    l．B型超聲檢查 正常胎盤B型超聲圖像應緊貼子宮體部後壁、前壁或側壁，若胎盤與子宮壁之間有血腫時，在胎盤後方出現液性低回聲區，暗區常不止一個，並見胎盤增厚。若胎盤後血腫較大時，能見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔，甚至能使子宮內的胎兒偏向對側。若血液滲入羊水中，見羊水回聲增強、增多，系羊水混濁所致。當胎盤邊緣已與子宮壁分離時，未形成胎盤後血腫，見不到上述圖像，故B型超聲診斷胎盤早剝有一定的局限性。重型胎盤早剝時常伴胎心、胎動消失。
    2．化驗檢查 主要瞭解貧血程度與凝血功能。重型胎盤早剝患者應檢查腎功能與二氧化碳結合力。若併發DIC時進行篩選試驗(血小板計數、凝血酶原時間、纖維蛋白原測定)與纖溶確診試驗(凝血酶時間、優球蛋白溶解時間、血漿魚精蛋白副凝試驗)。
[診斷與鑒別診斷] 依據病史、症狀、體征與B型超聲檢查不難確診。輕型胎盤早剝的症狀主要與前置胎盤相鑒別。體征不明顯，應仔細觀察分析，並借助B型超聲確定診斷。重型胎盤早剝的症狀、體征典型，診斷多無困難，應判斷其嚴重程度並借助實驗室檢查，確定有無凝血功能障礙及腎功能衰竭，主要與先兆子宮破裂相鑒別。附著在子宮後壁的胎盤早剝不易診斷，其特點為原因不明的子宮張力增高並非羊水過多，且未臨產，伴妊高征者更應懷疑胎盤早剝。

[併發症]
    1．彌散性血管內凝血(DIC) 重型胎盤早剝特別是胎死宮內患者可能發生DIC,出現皮下、粘膜、注射部位出血，子宮出血不凝或較軟凝血塊，另有血尿、咯血及嘔血現象，對胎盤早剝患者從入院到產後，均應密切觀察，結合化驗，積極防治。
    2．產後出血 胎盤早剝可致子宮肌層發生病理改變影響收縮而易出血，一旦發生DIC，產後出血不可避免，必須提高警惕。
    3．急性腎功能衰竭 伴妊高征的胎盤早剝，或失血過多及休克以及發生DIC,均嚴重影響腎血流量，造成雙側腎小管或腎皮質缺血壞死，出現急性腎功能衰竭。
    4．胎兒宮內死亡 胎盤早剝面積超過胎盤面積的1/2時，胎兒多缺氧死亡。
[預防] 加強產前檢查，積極防治妊高征、高血壓、慢性腎炎，並加強孕婦管理。妊娠晚期避免長時間仰臥位與外傷。行外轉胎位術糾正胎位時操作必須輕柔，不能強行倒轉。對羊水過多與多胎妊娠分娩時，避免宮內壓驟減。行羊膜腔穿刺前做胎盤定位，穿刺時避開胎盤。人工破膜時，應選宮縮間歇期高位穿刺，緩慢放出羊水。

[處理]
    1．糾正休克 對處於休克狀態的危重患者，積極開放靜脈通路，補充血容量，輸新鮮血，若發生DIC，應測中心靜脈壓以指導補液量。
    2．及時終止妊娠 胎盤早剝危及母兒生命，其預後與處理的及時性密切相關。胎兒娩出前胎盤剝離可能繼續加重，難以控制出血，時間越長，病情越重，因此一旦確診重型胎盤早剝，必須及時終止妊娠。
    (1)陰道分娩：以顯性出血為主，宮口已開大，經產婦，一般情況較好，估計短時間內能結束分娩者可經陰道分娩。先行破膜使羊水緩慢流出，用腹帶包裹腹部，壓迫胎盤使其不再繼續剝離，並可促進子宮收縮，必要時靜脈滴注縮宮素縮短產程。分娩過程中，密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況，仔細聽取胎心，用胎兒電子監測儀監護。早期發現異常情況及時處理，必要時改行剖宮產。
    (2)剖宮產：重型胎盤早剝，特別是初產婦，不能在短時間內結束分娩者；輕型胎盤早剝，出現胎兒窘迫徵象，需搶救胎兒者；重型胎盤早剝，產婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；破膜後產程無進展者，均應及時行剖宮產術。剖宮產取出胎兒與胎盤後，應及時給予宮縮劑並按摩子宮，宮縮良好可控制出血，若發現為子宮胎盤卒中，在取出胎兒後，子宮肌壁內注射宮縮劑，配以按摩子宮和熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，多數子宮收縮轉佳、若不奏效可行子宮動脈上行支結紮，或用可吸收線大8字縫合卒中部位的漿肌層，多能止血而保留子宮。若屬不能控制的出血，或發生DIC，應行子宮切除。
    3．併發症處理
    (1)產後出血：分娩後及時應用子宮收縮藥，如縮宮素、馬來酸麥角新堿、米索前列醇、卡前列甲酯等，持續按摩子宮；若仍有不能控制的出血，應考慮行子宮切除;若大量出血且無凝血塊，應考慮凝血功能障礙，立即行必要的化驗同時按凝血功能障礙處理。
    (2)凝血功能障礙：在迅速終止妊娠、阻斷促凝物質繼續入母血循環的基礎上採用以下方法。1)抗凝治療：應用肝素治療雖有很大爭議，但多主張早期應用，可阻斷DIC的發展。DIC發生後，高凝與纖溶往往相伴相隨，高凝期用肝素治療尤為重要，肝素化前先輸血或用纖維蛋白原可加劇DIC，必須慎重選擇用藥時機。2)補充凝血因數：輸新鮮血與冰凍血漿，1升的冰凍血漿含纖維蛋白原3g，如無法得到新鮮血時，可選冰凍血漿應急。也可直接輸纖維蛋白原常用量為3~6g或補充血小板懸液與其他凝血因數。3)纖溶抑制劑：它的應用意見不一，多數認為在肝素化與補充凝血因數的基礎上可以用纖溶抑制劑。
    (3)腎功能衰竭：若每小時尿量少於30ml應及時補充血容量，少於17m1或無尿應靜注呋塞米40~80mg，必要時重複，通常1-2日可以恢復。若短期內尿量不增而且血中尿素氮、肌酐、血鉀明顯增高，CO2結合力下降，提示腎功能衰竭，出現尿毒癥應行血液透析搶救孕婦生命。