[病因]
胎兒窘迫的病因涉及多方面,可歸納為三大類。
1.母體因素
母體血液含氧量不足是重要原因,輕度缺氧時母體多無明顯症狀,但對胎兒則會有影響。導致胎兒缺氧的母體因素有:①微小動脈供血不足:如妊高征等。②紅細胞攜氧量不足:如重度貧血、一氧化碳中毒等。③急性失血:如前置胎盤、胎盤早剝等。④各種原因引起的休克與急性感染發熱。⑤子宮胎盤血運受阻:急產或不協調性子宮收縮乏力等,縮宮素使用不當引起過強宮縮;產程延長,特別是第二產程延長;子宮過度膨脹,如羊水過多和多胎妊娠;胎膜早破等。
2.胎盤、臍帶因素
臍帶和胎盤是母體與胎兒間氧及營養物質的輸送傳遞通道,其功能障礙必然影響胎兒獲得所需氧及營養物質。常見有臍帶血運受阻;胎盤功能低下:如過期妊娠、胎盤發育障礙(過小或過大)、胎盤形狀異常(膜狀胎盤、輪廓胎盤等)和胎盤感染、胎盤早剝、嚴重的前置胎盤。
3.胎兒因素
胎兒心血管系統功能障礙,如嚴重的先天性心血管疾病和顱內出血等,胎兒畸形,母兒血型不合,胎兒宮內感染等。
4.難產處理不當 產程過長,胎兒出血、大腦產傷,止痛與麻醉藥使用不當。
[病理生理]
胎兒血氧降低、二氧化碳蓄積出現呼吸性酸中毒。初期通過自主神經反射,興奮交感神經,腎上腺兒茶酚胺及皮質醇分泌增多,血壓上升及心率加快。若繼續缺氧,則轉為興奮迷走神經,胎心率減慢。缺氧繼續發展,刺激腎上腺增加分泌,再次興奮交感神經,胎心由慢變快,說明胎兒已處於代償功能極限,提示為病情嚴重。無氧糖酵解增加,導致丙酮酸、乳酸等有機酸增加,轉為代謝性酸中毒,胎兒血pH值下降,細胞膜通透性加大,胎兒血鉀增加,胎兒在宮內呼吸運動加強,導致混有胎糞的羊水吸入,出生後延續為新生兒窒息及吸入性肺炎。腸蠕動亢進,肛門括約肌鬆弛,胎糞排出。若在孕期慢性缺氧情況下,可出現胎兒發育及營養不正常,形成胎兒宮內發育遲緩,臨產後易發生進一步缺氧。
[臨床表現及診斷]
根據胎兒窘迫發生速度,分為急性及慢性兩類。
1.急性胎兒窘迫
通常所稱的胎兒窘迫均指急性胎兒窘迫。主要發生於分娩期。多因臍帶因素(如臍帶脫垂、繞頸、打結等)、胎盤早剝、宮縮過強且持續時間過長及產婦處於低血壓、休克、中毒等而引起。
(1)胎心率變化:胎心率是瞭解胎兒是否正常的一個重要標誌,胎心率的改變是急性胎兒窘迫最明顯的臨床徵象。胎心率>160/分,尤其是>180次/分,為胎兒缺氧的初期表現。隨後胎心率減慢,胎心率<120次/分,尤其是<100次/分,為胎兒危險征。胎心監護儀圖像出現以下變化,應診斷為胎兒窘迫:出現頻繁的晚期減速,多為胎盤功能不良。重度可變速度的出現,多為臍帶血運受阻表現,若同時伴有晚期減速,表示胎兒缺氧嚴重,情況緊急。
(2)羊水胎糞污染:胎兒缺氧,腸蠕動亢進,肛門括約肌鬆弛,使胎糞排入羊水中,羊水呈淺綠色、黃綠色、進而呈混濁棕黃色,即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。破膜後羊水流出,可直接觀察羊水的性狀。若未破膜可經羊膜鏡窺視,透過胎膜瞭解羊水的性狀。若胎先露部分已固定,前羊水囊所反映的可以不同於胎先露部以上的後羊水性狀。前羊水囊清而胎心率不正常時,在無菌條件下破膜後稍向上推移胎先露部,其上方的羊水流出即可瞭解後羊水性狀。
羊水Ⅰ度、甚至Ⅱ度污染,胎心始終良好者,應繼續密切監護胎心,不一定是胎兒窘迫。羊水Ⅲ度污染者,應及早結束分娩,即使娩出的新生兒Apgar評分可能≥7分也應警惕,因新生兒窒息幾率很大。羊水輕度污染、胎心經10分鐘的監護有異常發現,仍應診斷為胎兒窘迫。
(3)胎動:急性胎兒窘迫初期,最初表現為胎動頻繁,繼而轉弱及次數減少,迸而消失。
(4)酸中毒:破膜後,檢查胎兒頭皮血進行血氣分析。診斷胎兒窘迫的指標有血pH<7.20(正常值7.25-7.35),PO2<10mmHg(正常值15-30
mmHg),PCO2 >60mmHg (正常值35-55mmHg)。
2.慢性胎兒窘迫
多發生在妊娠末期,往往延續至臨產並加重。其原因多因孕婦全身疾病或妊娠疾病(如重度妊高征,重型胎盤早剝)引起胎盤功能不全或胎兒因素所致。臨床上除可發現母體存在引起胎盤供血不足的疾病外,隨著胎兒慢性缺氧時間延長可發生胎兒宮內發育遲緩。應作如下檢查以助確診。
(1)胎盤功能檢查:測24小時尿E3值並動態連續觀察,若急驟減少30%-40%,或於妊娠末期多次測定24小時尿E3值在10mg以下;E/C比值<10;妊娠特異β1糖蛋白<l00mg/L;胎盤生乳素<4mg/L,均提示胎盤功能不良。
(2)胎心監測:連續描記孕婦胎心率20-40分鐘,正常胎心率基線為120-160次/分。若胎動時胎心率加速不明顯,基線變異頻率<5次/分鐘,持續20分鐘提示胎兒窘迫。
(3)B型超聲監測:檢測胎兒呼吸運動、胎動、肌張力及羊水量。
(4)胎動計數:妊娠近足月時,胎動>10次/12小時。計算方法可囑孕婦早、中、晚自行監測各1小時的胎動次數,3次的胎動次數相加乘以4,即12小時的胎動次數。胎動減少是胎兒窘迫的一個重要指標,每日監測胎動可預知胎兒的安危,胎動過頻往往是胎動消失的前驅症狀。胎動消失後,胎心在24小時內也會消失,應予注意以免延誤搶救時機。
(5)羊膜鏡檢查:見羊水混濁呈淺綠色至棕黃色,有助於胎兒窘迫的診斷。
[處理]
1.急性胎兒窘迫
(1)積極尋找原因並排除如心衰、呼吸困難、貧血、臍帶脫垂等。
(2)及早糾正酸中毒
產婦有嘔吐、腸脹氣、進食少時,可引起脫水、酸中毒、電解質紊亂,故應靜脈補液加5%碳酸氫鈉250ml。
(3)儘快終止妊娠
若宮內窘迫達嚴重階段必須儘快結束分娩,其指征是①胎心率低於120次/分鐘或高於180次/分鐘,伴羊水Ⅱ-Ⅲ度污染;
②羊水Ⅲ度污染,B型超聲顯示羊水池<2cm; ③持續胎心緩慢達100次/分以下;
④胎心監護反復出現晚期減速或出現重度可變減速,胎心60次/分以下持續60秒以上;
⑤胎心圖基線變異消失伴晚期減速; ⑥胎兒頭皮血pH<7.20者。
(4)子宮頸尚未完全擴張,胎兒窘迫情況不嚴重,可吸氧(10升/分,面罩供氧)20-30分鐘停5-10分鐘,進入到第二產程時可持續吸氧。通過提高母體血氧含量以改善胎兒血氧供應,同時囑產婦左側臥位,觀察10分鐘,若胎心率變為正常,可繼續觀察。若因使用縮宮素宮縮過強造成胎心率異常減緩者,應立即停止滴注或用抑制宮縮的藥物,繼續觀察是否能轉為正常。若無顯效,應行剖宮產術。施術前做好新生兒窒息的搶救準備。
(5)宮口開全,胎先露部已達坐骨棘平面以下3cm者,吸氧同時應儘快助產,經陰道娩出胎兒。
2.慢性胎兒窘迫 應針對病因,視孕周、胎兒成熟度和窘迫的嚴重程度決定處理。
(1)能定期作產前檢查者,估計胎兒情況尚可,應囑孕婦取左側臥位休息,定時吸氧,積極治療孕婦合併症,爭取胎盤供血改善,延長妊娠周數。
(2)若情況難以改善,已接近足月妊娠,估計胎兒娩出後生存機會極大者,應考慮剖宮產。
(3)距離足月妊娠越遠,胎兒娩出後生存可能性越小,應將情況向家屬說明,儘量保守治療以期延長孕周數。胎兒胎盤功能不佳者,胎兒發育必然受到影響,所以預後較差。
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