一   骨產道異常

骨盆徑線過短或形態異常，致使骨盆腔小於胎先露部可通過的限度，阻礙胎先露部下降，影響產程順利進展，稱狹窄骨盆。狹窄骨盆可以為一個徑線過短或多個徑線同時過短，也可以為一個平面狹窄或多個平面同時狹窄。當一個徑線狹窄時，要觀察同一個平面其他徑線的大小，再結合整個骨盆腔大小與形態進行綜合分析，作出正確判斷。

[狹窄骨盆的分類]

1．骨盆入口平面狹窄  分3級:Ⅰ級，臨界性狹窄，骶恥外徑18cm，入口前後徑lOcm，絕大多數可以自然分娩;Ⅱ級，相對性狹窄，骶恥外徑16.5-17.5cm,入口前後徑8.5-9.5cm，需經試產後才能決定是否可以經陰道分娩;Ⅲ級，絕對性狹窄，骶恥外徑＜16cm，入口前後徑＜8.Ocm，必須以剖宮產結束分娩。在臨床實踐中常遇到的是前兩級。我國婦女常見以下兩種類型:

(1)單純扁平骨盆:骨盆入口呈橫扁圓形，骶岬向前下突出，使骨盆入口前後徑縮短而橫徑正常。

(2)佝僂病性扁平骨盆:童年患佝僂病，骨骼軟化使骨盆變形，骶岬被壓向前，骨盆入口前後徑明顯縮短，使骨盆入口呈橫的腎形，骶骨下段向後移，失去骶骨正常彎度，變直向後翹。尾骨呈鉤狀突向骨盆出口平面。由於骶骨外展，使髂棘間徑≥髂脊間徑;由於坐骨結節外翻，恥骨弓角度增大，骨盆出口橫徑變寬。

2．中骨盆及骨盆出口平面狹窄  分3級:Ⅰ級，臨界性狹窄，坐骨棘間徑lOcm，坐骨結節間徑7.5cm;Ⅱ級，相對性狹窄，坐骨棘間徑8.5-9.5cm，Ⅲ級，坐骨結節間徑6.0-7.Ocm;Ⅲ級，絕對性狹窄，坐骨棘間徑≤8.Ocm，坐骨結節間徑≤5.5cm。我國婦女常見以下兩種類型:

(1)漏斗骨盆:骨盆入口各徑線值正常。兩側骨盆壁向內傾斜，形狀似漏斗得名。其特點是中骨盆及骨盆出口平面均明顯狹窄，使坐骨棘間徑、坐骨結節間徑縮短，恥骨弓角度＜90⁰。坐骨結節間徑與出口後矢狀徑之和＜15cm，常見於男型骨盆。

(2)橫徑狹窄骨盆:與類人猿型骨盆類似。骨盆入口、中骨盆及骨盆出口橫徑均縮短，前後徑稍長，坐骨切跡寬。測量骶恥外徑值正常，但髂棘間徑及髂脊間徑均縮短。中骨盆及骨盆出口平面狹窄，產程早期無頭盆不稱徵象，當胎頭下降至中骨盆或骨盆出口時，常不能順利地轉成枕前位，形成持續性枕橫位或枕後位造成難產。

3．骨盆三個平面狹窄  骨盆外形屬女型骨盆，但骨盆人口、中骨盆及骨盆出口平面均狹窄，每個平面徑線均小於正常值2cm或更多，稱均小骨盆，多見於身材矮小;體型勻稱的婦女。

4．畸形骨盆  骨盆失去正常形態稱畸形骨盆，僅介紹下列兩種:

(1)骨軟化症骨盆:現已罕見。系因缺鈣、磷、維生素D以及紫外線照射不足，使成人期骨質礦化障礙，被類骨組織代替，骨質脫鈣、疏鬆、軟化。由於受軀幹重力及兩股骨向內上方擠壓，使骶岬突向前，恥骨聯合向前突出，骨盆入口平面呈凹三角形，坐骨結節間徑明顯縮短，嚴重者陰道不能容納2指。一般不能經陰道分娩。

(2)偏斜骨盆:系一側髂骨翼與髖骨發育不良所致骶髂關節固定，以及下肢和髖關節疾病，引起骨盆一側斜徑縮短的偏斜骨盆。

[狹窄骨盆的臨床表現] 

1．骨盆人口平面狹窄的臨床表現

(1)胎頭銜接受阻:一般情況下初產婦在妊娠末期，即預產期前1-2周或臨產前胎頭己銜接，即胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，顱骨最低點達坐骨棘水準。若入口狹窄時，即使已經臨產而胎頭仍未入盆，經檢查胎頭跨恥征陽性。胎位異常如臀先露、顏面位或肩先露的發生率是正常骨盆的3倍。

(2)若己臨產，根據骨盆狹窄程度、產力強弱、胎兒大小及胎位情況不同，臨床表現也不盡相同。骨盆臨界性狹窄，若胎位、胎兒大小及產力正常，胎頭常以矢狀縫在骨盆入口橫徑銜接，多取後不均傾勢，即後頂骨先人盆，後頂骨逐漸進人骶凹處，再使前頂骨入盆，則矢狀縫位於骨盆入口橫徑上成頭盆均傾勢。臨床表現為潛伏期及活躍期早期延長，活躍期後期產程進展順利。若胎頭遲遲不入盆，此時常出現胎膜早破，胎頭又不能緊貼 子宮頸內口誘發反射性宮縮，常出現繼發性宮縮乏力。若產力、胎兒大小及胎位均正常，但骨盆絕對性狹窄，胎頭仍不能入盆，常發生梗阻性難產。

2．中骨盆平面狹窄的臨床表現

(1)胎頭能正常銜接:潛伏期及活躍期早期進展順利。當胎頭下降達中骨盆時，由於內旋轉受阻，胎頭雙頂徑被阻於中骨盆狹窄部位之上，常出現持續性枕橫位或枕後位。同時出現繼發性宮縮乏力，活躍期後期及第二產程延長甚至第二產程停滯。

(2)當胎頭受阻于中骨盆時，有一定可塑性的胎頭開始變形，顱骨重疊，胎頭受壓，使軟組織水腫，產瘤較大，嚴重時可發生腦組織損傷、顱內出血及胎兒宮內窘迫。若中骨盆狹窄程度嚴重，宮縮又較強，可發生先兆子宮破裂及子宮破裂。強行陰道助產，可導致嚴重軟產道裂傷及新生兒產傷。

3．骨盆出口平面狹窄的臨床表現  骨盆出口平面狹窄與中骨盆平面狹窄常同時存在。若單純骨盆出口平面狹窄者，第一產程進展順利，胎頭達盆底受阻，第二產程停滯，繼發性宮縮乏力，胎頭雙頂徑不能通過出口橫徑，強行陰道助產，可導致軟產道、骨盆底肌肉及會陰嚴重損傷。

[狹窄骨盆的診斷] 在分娩過程中，骨盆是個不變因素。狹窄骨盆影響胎位和胎先露部在分娩機制中的下降及內旋轉，也影響宮縮。在估計分娩難易時，骨盆是考慮的一個重要因素。在妊娠期間應查清骨盆有無異常，有無頭盆不稱，及早做出診斷，以決定適當的分娩方式。

1．病史  詢問孕婦幼年有無佝僂病、脊髓灰質炎、脊柱和髖關節結核以及外傷史。若為經產婦，應瞭解既往有無難產史及其發生原因，新生兒有無產傷等。

2．一般檢查  測量身高，孕婦身高(145cm應警惕均小骨盆。觀察孕婦體型，步態有無跛足，有無脊柱及髖關節畸形，米氏菱形窩是否對稱，有無尖腹及懸垂腹等。

3．腹部檢查

(1)腹部形態:觀察腹型，尺測子宮長度及腹圍，B型超聲觀察胎先露部與骨盆關係，還應測量胎頭雙頂徑、胸徑、腹徑、股骨長，預測胎兒體重，判斷能否通過骨產道。

(2)胎位異常:骨盆入口狹窄往往因頭盆不稱、胎頭不易入盆導致胎位異常，如臀先露、肩先露。中骨盆狹窄影響已入盆的胎頭內旋轉，導致持續性枕橫位、枕後位等。

(3)估計頭盆關係:正常情況下，部分初孕婦在預產期前2周，經產婦于臨產後，胎頭應入盆。若已臨產，胎頭仍未入盆，則應充分估計頭盆關係。檢查頭盆是否相稱的具體方法:孕婦排空膀胱，仰臥，兩腿伸直。檢查者將手放在恥骨聯合上方，將浮動的胎頭向骨盆腔方向推壓。若胎頭低於恥骨聯合前表面，表示胎頭可以入盆，頭盆相稱，稱胎頭跨恥征陰性;若胎頭與恥骨聯合前表面在同一平面，表示可疑頭盆不稱，稱胎頭跨恥征可疑陽性;若胎頭高於恥骨聯合前表面，表示頭盆明顯不稱，稱胎頭跨恥征陽性。對出現跨恥征陽性的孕婦，應讓其取兩腿屈曲半臥位，再次檢查胎頭跨恥征，若轉為陰性，提示為骨盆傾斜度異常，而不是頭盆不稱。

4．骨盆測量

(1)骨盆外測量:骨盆外測量各徑線<正常值2cm或以上為均小骨盆。骶恥外徑〈18cm為扁平骨盆。坐骨結節間徑＜8cm，恥骨弓角度＜90⁰。，為漏斗骨盆。骨盆兩側斜徑及同側直徑相差＞lcm為偏斜骨盆。

(2)骨盆內測量:骨盆外測量發現異常，應進行骨盆內測量。對角徑＜11.5cm，骶岬突出為骨盆入口平面狹窄，屬扁平骨盆。中骨盆平面狹窄及骨盆出口平面狹窄往往同時存在，應測量骶骨前面彎度、坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度。若坐骨棘間徑< lOcm，坐骨切跡寬度<2橫指，為中骨盆平面狹窄。若坐骨結節間徑<8cm，應測量出口後矢狀徑及檢查骶尾關節活動度，估計骨盆出口平面的狹窄程度。若坐骨結節間徑與出口後矢狀徑之和<l5cm，為骨盆出口平面狹窄。

[狹窄骨盆對母兒彤晌]

1．對產婦的影響  若為骨盆入口平面狹窄，影響胎先露部銜接，容易發生胎位異常，由於胎先露部被隔在骨盆入口之上，常引起繼發性宮縮乏力，導致產程延長或停滯。若為中骨盆平面狹窄，影響胎頭內旋轉，容易發生持續性枕橫位或枕後位。胎頭長時間嵌頓於產道內，壓迫軟組織引起局部缺血、水腫、壞死、脫落，于產後形成生殖道瘺;胎膜早破及手術助產增加感染機會。嚴重梗阻性難產若不及時處理，可導致先兆子宮破裂，甚至子宮破裂，危及產婦生命。

2．對胎兒及新生兒的影響  頭盆不稱易發生胎膜早破、臍帶脫垂，臍帶脫垂發生率是正常產婦的4-6倍，導致胎兒窘迫，甚至胎兒死亡;產程延長，胎頭受壓，缺血缺氧容易發生顱內出血;產道狹窄，手術助產機會增多，易發生新生兒產傷及感染。

[狹窄骨盆分娩時處理] 處理原則:明確狹窄骨盆類別和程度，瞭解胎位、胎兒大小、胎心率、宮縮強弱、宮口擴張程度、破膜與否，結合年齡、產次、既往分娩史進行綜合判斷，決定分娩方式。

1．一般處理  在分娩過程中，應安慰產婦，使其精神舒暢，信心倍增，保證營養及水分的攝入，必要時補液。還需注意產婦休息，要監測宮縮強弱，勤聽胎心，檢查胎先露部下降及宮口擴張程度。

2．骨盆入口平面狹窄的處理

（1）明顯頭盆不稱（絕對性骨盆狹窄):骶恥外徑≤16.Ocm，骨盆入口前後徑≤8.Ocm，胎頭跨恥征陽性者，足月活胎不能入盆，不能經陰道分娩，應在臨產後行剖宮產術結束分娩。

（2）輕度頭盆不稱（相對性骨盆狹窄):骶恥外徑16.5-17.5cm，骨盆入口前後徑8.5-9.5cm，胎頭跨恥征可疑陽性。足月活胎體重<3000g，胎心率正常，應在嚴密監護下試產。骨盆入口平面狹窄的試產，必須以宮口開大3-4cm，胎膜已破為試產開始。胎膜未破者可在宮口擴張3cm時行人工破膜。若破膜後宮縮較強，產程進展順利，多數能經陰道分娩。試產過程中若出現宮縮乏力，可用縮宮素靜脈滴注加強宮縮。試產2-4小時，胎頭仍遲遲不能入盆，宮口擴張緩慢，或伴有胎兒窘迫徵象，應及時行剖宮產術結束分娩。若胎膜己破，為了減少感染，應適當縮短試產時間。骨盆入口平面狹窄，主要為扁平骨盆的婦女，于妊娠末期或臨產後，胎頭矢狀縫只能銜接於骨盆入口橫徑上。胎頭側屈使其兩頂骨先後依次入盆，呈不均傾式嵌入骨盆入口，稱為頭盆均傾不均。若前頂骨先嵌入，矢狀縫偏後，稱前不均傾;若後頂骨先嵌入，矢狀縫偏前;稱後不均傾。當胎頭雙頂骨均通過骨盆人口平面時，即能較順利地經陰道分娩。

3．中骨盆及骨盆出口平面狹窄的處理  在分娩過程中，胎兒在中骨盆平面完成俯屈及內旋轉動作。若中骨盆平面狹窄，則胎頭俯屈及內旋轉受阻，易發生持續性枕橫位或枕後位。產婦多表現活躍期或第二產程延長及停滯、繼發性宮縮乏力等。若宮口開全，胎頭雙頂徑達坐骨棘水準或更低，可經陰道助產。若胎頭雙頂徑未達坐骨棘水準，或出現胎兒窘迫徵象，應行剖宮產術結束分娩。

骨盆出口平面是產道的最低部位，應於臨產前對胎兒大小、頭盆關係做出充分估計，決定能否經陰道分娩，診斷為骨盆出口狹窄，不應進行試產。若發現出口橫徑狹窄，恥骨弓角度變銳，恥骨弓下三角空隙不能利用，胎先露部向後移，利用出口後三角空隙娩出。臨床上常用出口橫徑與出口後矢狀徑之和估計出口大小。若兩者之和＞l5cm時，多數可經陰道分娩，有時需用胎頭吸引術或產鉗術助產，應做較大的會陰後-斜切開，以免會陰嚴重撕裂。若兩者之和＜l5cm，足月胎兒不易經陰道分娩，應行剖宮產術結束分娩。

4．骨盆三個平面狹窄的處理  主要是均小骨盆。若估計胎兒不大，胎位正常，頭盆相稱，宮縮好，可以試產，通常可通過胎頭變形和極度俯屈，以胎頭最小徑線通過骨盆腔，可能經陰道分娩。若胎兒較大，有明顯頭盆不稱，胎兒不能通過產道，應儘早行剖宮產術。

5．畸形骨盆的處理  根據畸形骨盆種類、狹窄程度、胎兒大小、產力等情況具體分析。若畸形嚴重、明顯頭盆不稱者，應及時行剖宮產術。

二   軟產道異常

軟產道包括子宮下段、子宮頸、陰道及外陰。軟產道異常所致的難產少見，容易被忽視。應於妊娠早期常規行雙合診檢查，瞭解軟產道有無異常。

（一)外陰異常

1．會陰堅韌  多見於初產婦，尤其35歲以上高齡初產婦更多見。由於組織堅韌，缺乏彈性，會陰伸展性差，使陰道口狹小，在第二產程常出現胎先露部下降受阻，且可於胎頭娩出時造成會陰嚴重裂傷。分娩時，應作預防性會陰後-斜切開。

2．外陰水腫  重度妊高征、重症貧血、心臟病及慢性腎炎孕婦，在有全身水腫的同時，可有重度外陰水腫，分娩時妨礙胎先露部下降，造成組織損傷、感染和癒合不良等情況。在臨產前，可局部應用50%硫酸鎂液濕熱敷;臨產後，仍有嚴重水腫者，可在嚴格消毒下進行多點針刺皮膚放液;分娩時，可行會陰後-斜切開。產後加強局部護理，預防感染。

3．外陰瘢痕  外傷或炎症後遺症瘢痕攣縮，可使外陰及陰道口狹小，影響胎先露部下降。若瘢痕範圍不大，分娩時可作會陰後-斜切開。若瘢痕過大，應行剖宮產術。

(二)陰道異常

1． 橫隔較堅韌，多位於陰道上段。在橫隔中央或稍偏一側常有一小孔，易被誤認為子宮頸外口。若仔細檢查，在小孔上方可觸及逐漸開大的宮口邊緣，而該小孔的直徑並不變大。陰道橫隔影響胎先露部下降，當橫隔被撐薄，此時可在直視下自小孔處將隔作X形切開。隔被切開後，因胎先露部下降壓迫，通常無明顯出血，待分娩結束再切除剩餘的隔，用腸線間斷或連續鎖邊縫合殘端。若橫隔高且堅厚，阻礙胎先露部下降，則需行剖宮產術結束分娩。

2． 陰道縱隔若伴有雙子宮、雙子宮頸，位於一側子宮內的胎兒下降，通過該側陰道分娩時，縱隔被推向對側，分娩多無阻礙。當陰道縱隔發生于單 子宮頸時，有時縱隔位於胎先露部的前方，胎先露部繼續下降，若縱隔薄可自行斷裂，分娩無阻礙。若縱隔厚阻礙胎先露部下降時，須在縱隔中間剪斷，待分娩結束後，再剪除剩餘的隔，用腸線間斷或連續鎖邊縫合殘端。

3． 由產傷、藥物腐蝕、手術感染致使陰道瘢痕攣縮形成陰道狹窄者，若位置低、狹窄輕，可作較大的會陰後-斜切開，經陰道分娩。若位置高、狹窄重、範圍廣，應行剖宮產術結束分娩。

4． 妊娠期尖銳濕疣生長迅速，早期可治療。體積大、範圍廣泛的疣可阻礙分娩，易發生裂傷、血腫及感染。為預防新生兒患喉乳頭瘤，應行剖宮產術。

5． 陰道壁囊腫較大時，阻礙胎先露部下降，此時可行囊腫穿刺抽出其內容物，待產後再選擇時機進行處理。陰道內腫瘤阻礙胎先露部下降而又不能經陰道切除者，均應行剖宮產術，原有病變待產後再行處理。

(三)子宮頸異常

1．子宮頸外口粘合   多在分娩受阻時發現。當子宮頸管已消失而宮口卻不擴張，仍為一很小的孔，通常用手指稍加壓力分離粘合的小孔，宮口即可在短時間內開全。但有時為使宮口開大，需行 子宮頸切開術。

2．子宮頸水腫  多見於持續性枕後位或滯產，宮口未開全而過早使用腹壓，致使子宮頸前唇長時間被壓於胎頭與恥骨聯合之間，血液回流受阻引起水腫，影響 子宮頸擴張。輕者可抬高產婦臀部，減輕胎頭對子宮頸壓力，也可于子宮頸兩側各注入0.5%利多卡因5-lOml或地西泮10mg靜脈推注，待宮口近開全，用手將水腫的 子宮頸前唇上推，使其逐漸越過胎頭，即可經陰道分娩。若經上述處理無明顯效果，宮口不繼續擴張，可行剖宮產術。

3．子宮頸堅韌  常見於高齡初產婦，子宮頸缺乏彈性或精神過度緊張使子宮頸攣縮，子宮頸不易擴張。此時可靜脈推注地西泮lOmg。也可于 子宮頸兩側各注入0.5%利多卡因5-lOml，若不見緩解，應行剖宮產術。

4．子宮頸瘢痕  子宮頸錐形切除術後、子宮頸裂傷修補術後、子宮頸深部電烙術後等所致的子宮頸瘢痕，雖可於妊娠後軟化。但若宮縮很強，宮口仍不擴張，不宜久等，應行剖宮產術。

5．子宮頸癌  此時子宮頸硬而脆，缺乏伸展性，臨產後影響宮口擴張，若經陰道分娩，有發生大出血、裂傷、感染及癌擴散等危險，不應經陰道分娩，行剖宮產術，術後放療。若為早期浸潤癌，可先行剖宮產術，隨即行廣泛性子宮切除術及 骨盆腔淋巴結清掃術。

6．子宮頸肌瘤  生長在子宮下段及子宮頸部位的較大肌瘤，佔據骨盆腔或阻塞于骨盆入口時，影響胎先露部進人骨盆入口，應行剖宮產術。若肌瘤在骨盆入口以上而胎頭已入盆，肌瘤不阻塞產道則可經陰道分娩，肌瘤待產後再行處理。