第一節 產褥期母體變化

    一、生殖系統的變化
 

( 一)子宮

    1．子宮復舊 胎盤娩出後的子宮逐漸恢復至未孕狀態的過程稱子宮復舊，主要表現為宮體肌纖維縮複和宮內膜再生。
    (1)宮體肌纖維縮複:子宮復舊不是肌細胞數目減少，而是肌細胞縮小，表現為肌細胞胞漿蛋白質被分解排出，胞漿減少。裂解的蛋白及代謝產物通過腎排出體外。隨著肌纖維不斷縮複，宮體逐漸縮小，于產後1周子宮縮小至約妊娠12周大小，在恥骨聯合上方可捫及。於產後10日子宮降至骨盆腔內，腹部檢查捫不到宮底，直至產後6周，子宮恢復到正常非孕期大小。子宮重量也逐漸減少，分娩結束時約為1000g，產後1周時約為500g，產後2周時約為300g，直至產後6周為50-60g，較非孕期子宮稍大。
    (2)宮內膜再生:胎盤從蛻膜海綿層分離排出後，胎盤附著面立即縮小至手掌大，面積僅為原來一半，導致開放的螺旋動脈和靜脈竇壓縮變窄，在正常凝血功能影響下形成血栓，出血逐漸減少直至停止。其後創面表層壞死脫落，隨惡露自陰道排出。殘存的子宮內膜基底層逐漸再生新的功能層，整個子宮的新生內膜緩慢修復，約於產後第3周，除胎盤附著部位外，宮腔表面均由新生內膜修復。胎盤附著部位全部修復需至產後6周時，若在此期間胎盤附著面因復舊不良出現血栓脫落，可引起晚期產後出血。

    2．子宮頸 胎盤娩出後的子宮頸鬆軟、壁薄皺起，子宮頸外口呈環狀如袖口。於產後2-3日，宮口仍可通過2指。子宮頸外形(產後1周)及 子宮頸內口(產後10日)恢復至未孕狀態，產後4周時子宮頸完全恢復至正常形態，僅因子宮頸外口分娩時發生輕度裂傷，因多在 子宮頸3點及9點處，使初產婦的子宮頸外口由產前圓形(未產型)，變為產後"一"字型橫裂(已產型)。

(二)陰道
    分娩後陰道腔擴大，陰道壁鬆弛及肌張力低，陰道粘膜皺襞因過度伸展而減少甚至消失，於產褥期陰道腔逐漸縮小，陰道壁肌張力逐漸恢復，約在產後3周重新出現粘膜皺襞，但陰道於產褥期結束時尚不能完全恢復至未孕時的緊張度。
    

    分娩後的外陰輕度水腫，於產後2-3日內自行消退。會陰部若有輕度撕裂或會陰切口縫合後，均能在3-5日內癒合。處女膜在分娩時撕裂形成殘缺痕跡稱處女膜痕。

    盆底肌及其筋膜，因分娩過度擴張使彈性減弱，且常伴有肌纖維部分斷裂。若能於產褥期堅持作產後健身操，盆底肌有可能恢復至接近未孕狀態，否則極少能恢復原狀。若盆底肌及其筋膜發生嚴重斷裂造成骨盆底鬆弛，加之於產褥期過早參加重體力勞動，可導致陰道壁膨出，甚至子宮脫垂。

二、乳房的變化

三、血液及循環系統的變化

四、消化系統的變化

五、泌尿系統的變化

六、內分泌系統的變化

腺垂體、甲狀腺及腎上腺皮質於妊娠期發生一系列內分泌改變，於產褥期逐漸恢復至未孕狀態。分娩後，雌激素及孕激素水準急劇下降，至產後1周時已降至未孕時水準。胎盤生乳素於產後6小時已不能測出。垂體催乳激素因人而異，哺乳產婦于產後數日降至60μg/L，吸吮乳汁時此值增高;不哺乳產婦則降至20μg/L。不哺乳產婦通常在產後6-10周月經複潮，平均在產後10周左右恢復排卵。哺乳產婦的月經複潮延遲，有的在哺乳期月經一直不來潮，平均在產後4-6個月恢復排卵。產後較晚恢復月經者，首次月經來潮前多有排卵，故哺乳產婦未見月經來潮卻有受孕的可能。

    妊娠期出現的下腹正中線色素沉著，在產褥期逐漸消退。初產婦腹壁紫紅色妊娠紋變成銀白色妊娠紋。腹壁皮膚受妊娠子宮增大的影響，部分彈力纖維斷裂，腹直肌呈不同程度分離，於產後腹壁明顯鬆弛，腹壁緊張度需在產後6-8周恢復。

    1．體溫、脈搏、呼吸、血壓 產後的體溫多數在正常範圍內。若產程延長致過度疲勞時，體溫可在產後最初24小時內略升高，一般不超過38℃。不哺乳者於產後3-4日因乳房血管、淋巴管極度充盈也可發熱，體溫達38.5℃，一般僅持續數小時，最多不超過12小時，體溫即下降，不屬病態。產後的脈搏略緩慢，每分鐘約為60-70次，與子宮胎盤迴圈停止及臥床休息等因素有關，約于產後1周恢復正常，不屬病態。產後腹壓降低，膈肌下降，由妊娠期的胸式呼吸變為胸腹式呼吸，使呼吸深慢，每分鐘14-16次。血壓於產褥期平穩，變化不大。妊高征產婦的血壓于產後降低明顯。
    2．子宮復舊 胎盤娩出後，子宮圓而硬，宮底在臍下一指。產後第1日因子宮頸外口升至坐骨棘水準，致使宮底稍上升平臍，以後每日下降1-2cm，至產後10日子宮降入骨盆腔內，此時腹部檢查于恥骨聯合上方捫不到宮底。
    3．產後宮縮痛 在產褥早期因宮縮引起下腹部陣發性劇烈疼痛稱產後宮縮痛。子宮在疼痛時呈強直性收縮，於產後1-2日出現，持續2-3日自然消失。多見於經產婦。哺乳時反射性縮宮素分泌增多使疼痛加重。
    4．褥汗 產褥早期，皮膚排泄功能旺盛，排出大量汗液，以夜間睡眠和初醒時更明顯，不屬病態，于產後1周內自行好轉。
    5．惡露 產後隨子宮蛻膜(特別是胎盤附著處蛻膜)的脫落，含有血液、壞死蛻膜等組織經陰道排出，稱惡露。惡露分為:

    (1)血性惡露:色鮮紅，含大量血液得名。量多，有時有小血塊，有少量胎膜及壞死蛻膜組織。
    (2)漿液惡露:色淡紅，似漿液得名。含少量血液，但有較多的壞死蛻膜組織、 子宮頸粘液、陰道排液，且有細菌。
    (3)白色惡露，粘稠，色澤較白得名。含大量白細胞、壞死蛻膜組織、表皮細胞及細菌等。
 

第三節 產褥期處理
    產褥期母體各系統變化很大，雖屬生理範疇，但子宮內有較大創面，乳腺分泌功能旺盛，容易發生感染和其他病理情況，及時發現異常並進行處理非常重要。

    1．產後2小時內的處理 產後2小時內極易發生嚴重併發症，故應在產室嚴密地觀察產婦，處理好此期非常重要。除協助產婦首次哺乳外，不斷觀察陰道流血量，最好用彎盤放于產婦臀下收集，並注意子宮收縮、宮底高度、膀胱充盈否等，並應測量血壓、脈搏。若發現子宮收縮乏力，應按摩子宮並肌注子宮收縮劑(麥角新堿或縮宮素)。若陰道流血量雖不多，但子宮收縮不良、宮底上升者，提示宮腔內有積血，應擠壓宮底排出積血，並給予子宮收縮劑。若產婦自覺肛門墜脹，多有陰道後壁血腫，應行肛查確診後給予及時處理。若產後2小時一切正常，將產婦連同新生兒送回病室，仍需勤巡視。
    2．飲食 產後1個時可讓產婦進流食或清淡半流食，以後可進普通飲食。食物應富有營養、足夠熱量和水分。若哺乳，應多進蛋白質和多吃湯汁食物，並適當補充維生素和鐵劑。
    3．警惕產後尿瀦留 產後尿量明顯增多，應鼓勵產婦儘早自解小便。產後4小時即應讓產婦排尿。若排尿困難，應解除怕排尿引起疼痛的顧慮，鼓勵產婦坐起排尿，用熱水熏洗外陰，用溫開水沖洗尿道外口周圍誘導排尿。下腹部正中放置熱水袋，刺激膀胱肌收縮，也可針刺關元、氣海、三陰交、陰陵泉等穴位。用強刺激手法，或肌注甲硫酸新斯的明1mg或加蘭他敏注射液2.5mg，興奮膀胱逼尿肌促其排尿。若使用上述方法均無效時應予導尿，必要時留置導尿管1-2日，並給予抗生素預防感染。
    4．重視便秘 產後因臥床休息、食物中缺乏纖維素以及腸蠕動減弱，常發生便秘。應多吃蔬菜及早日下床活動。若發生便秘，應口服緩瀉劑、開塞露塞肛或肥皂水灌腸。
    5．觀察子宮復舊及惡露 每日應在同一時間手測宮底高度，以瞭解子宮逐日復舊過程。測量前應囑產婦排尿，並先按摩子宮使其收縮後，再測恥骨聯合上緣至宮底的距離。產後宮縮痛嚴重者，可針刺中極、關元、三陰交、足三裏等穴位，用弱刺激手法，也可用山楂100g，水煎加糖服，或定時服用索密痛片。
每日應觀察惡露數量、顏色及氣味。若子宮復舊不全，惡露增多、色紅且持續時間延長時，應及早給予子宮收縮劑。若合併感染，惡露有腐臭味且有子宮壓痛，應給予抗生素控制感染。
   6．會陰處理 用0.2％苯紮溴銨液擦洗外陰，每日2-3次，平時應儘量保持會陰部清潔及乾燥。會陰部有水腫者，可用50%硫酸鎂液濕熱敷，產後24小時後可用紅外線照射外陰。會陰部有縫線者，應每日檢查傷口周圍有無紅腫、硬結及分泌物。於產後3-5日拆線。若傷口感染，應提前拆線引流或行擴創處理，並定時換藥。
    7．乳房護理 推薦母乳餵養。必須正確指導哺乳。於產後半小時內開始哺乳，此時乳房內乳量雖少，通過新生兒吸吮動作刺激泌乳。廢棄定時哺乳，推薦按需哺乳，生後24小時內，每1-3小時哺乳一次。生後2-7日內是母體泌乳過程，哺乳次數應頻繁些，母體下奶後一晝夜應哺乳8-12次。最初哺乳時間只需3-5分鐘，以後逐漸延長至15-20分鐘。讓新生兒吸空一側乳房後，再吸吮另側乳房。第一次哺乳前，應將乳房、乳頭用溫肥皂水及溫開水洗淨。以後每次哺乳前均用溫開水擦洗乳房及乳頭。母親要洗手。哺乳時，母親及新生兒均應選擇最舒適位置，需將乳頭和大部分乳暈含在新生兒口中，用一手扶托並擠壓乳房，協助乳汁外溢，防止乳房堵住新生兒鼻孔。每次哺乳後，應將新生兒抱起輕拍背部1-2分鐘，排出胃內空氣以防吐奶。哺乳期以10個月至1年為宜。乳汁確實不足時，應及時補充按比例稀釋的牛奶。哺乳開始後，遇以下情況應分別處理:
 

第四節 產褥期保健