第二節 影響分娩的四因素
    影響分娩的四因素是產力、產道、胎兒及精神心理因素。若各因素均正常並能相互適應，胎兒順利經陰道自然娩出，為正常分娩。
    一、 產 力
    將胎兒及其附屬物從子宮內逼出的力量稱產力。產力包括子宮收縮力(簡稱宮縮)、腹肌及膈肌收縮力(統稱腹壓)和肛提肌收縮力。
    (一)子宮收縮力
    是臨產後的主要產力，貫穿於整個分娩過程。臨產後的宮縮能迫使子宮頸管變短直至消失、宮口擴張、胎先露部下降和胎盤、胎膜娩出。臨產後的正常宮縮特點有:
    1．節律性 宮縮的節律性是臨產重要標誌。正常宮縮是宮體部不隨意、有規律的陣發性收縮伴有疼痛。故有陣痛之稱。每次陣縮總是由弱漸強(進行期)，維持一定時間(極期)，隨後由強漸弱(退行期)，直至消失進入間歇期。間歇期子宮肌肉鬆弛。陣縮如此反復出現，直至分娩全過程結束。臨產開始時，宮縮持續約30秒，間歇期約5－6分鐘。宮縮隨產程進展持續時間逐漸延長，間歇期逐漸縮短。當宮口開全(lOcm)後，宮縮持續時間長達60秒;間歇期縮短至1-2分鐘。宮縮強度也隨產程進展逐漸增加，宮腔內壓力于臨產初期升高至25-30mmHg，于第一產程末可增至40-60mmHg，于第二產程期間可高達100-15OmmHg，而間歇期宮腔內壓力僅為6-12 mmHg。宮縮時子宮肌壁血管及胎盤受壓，致使子宮血流量減少。但于宮縮間歇期，子宮血流量又恢復到原來水準，胎盤絨毛間隙的血流量重新充盈。宮縮節律性對胎兒有利。
    2．對稱性 宮縮起自兩側宮角部，以微波形式均勻協調地向宮底中線集中，左右對稱向子宮下段擴散，約在15秒內擴展至整個子宮，此為宮縮對稱性。
    3．極性 宮縮以宮底部最強、最持久，向下逐漸減弱，宮底部收縮力的強度幾乎是子宮下段的2倍，此為宮縮極性。
    4．縮複作用 宮體部平滑肌與其他部位的平滑肌和橫紋肌不同，為收縮段。每當宮縮時，宮體部肌纖維縮短變寬，收縮後肌纖維雖又鬆弛，但不能完全恢復到原來長度，經過反復收縮，肌纖維越來越短，這種現象稱縮複作用。縮複作用隨產程進展使宮腔內容積逐漸縮小，迫使胎先露部不斷下降及 子宮頸管逐漸短縮直至消失。
    (二)腹肌及脯肌收縮力
     腹壁肌及膈肌收縮力(腹壓)是第二產程時娩出胎兒的重要輔助力量。當宮口開全後，胎先露部已降至陰道。每當宮縮時，前羊水囊或胎先露部壓迫骨盆底組織及直腸，反射性地引起排便動作，產婦主動屏氣，喉頭緊閉向下用力，腹壁肌及膈肌強有力的收縮使腹內壓增高，促使胎兒娩出。腹壓在第二產程，特別是第二產程末期配以宮縮時運用最有效，否則容易使產婦疲勞和造成 子宮頸水腫，致使產程延長。腹壓在第三產程還可促使已剝離的胎盤娩出。
    (三)肛提肌收縮力
    肛提肌收縮力有協助胎先露部在骨盆腔進行內旋轉的作用。當胎頭枕部露於恥骨弓下時，能協助胎頭仰伸及娩出。胎兒娩出後，胎盤降至陰道時，肛提肌收縮力有助於胎盤娩出。
    二、產 道
    產道是胎兒娩出的通道，分為骨產道與軟產道兩部分。
    (一)骨產道
    骨產道指真骨盆，是產道的重要部分。骨產道的大小、形狀與分娩關係密切。
    1．骨盆各平面及其徑線 為便於瞭解分娩時胎先露部通過骨產道的過程，將骨盆腔分為3個平面:
    (1)骨盆入口平面:指真假骨盆的交界面，呈橫橢圓形。其前方為恥骨聯合上緣，兩側為髂恥緣，後方為骶岬前緣。入口平面共有4條徑線。
    1)入口前後徑:也稱真結合徑。恥骨聯合上緣中點至骶岬前緣正中間的距離，平均值約為llcm，其長短與分娩機制關係密切。
    2)入口橫徑:左右髂恥緣間的最大距離，平均值約為13cm。
    3)入口斜徑:左右各一。左骶髂關節至右髂恥隆突間的距離為左斜徑;右骶髂關節至左髂恥隆突間的距離為右斜徑，平均值約為12.75cm。
    (2)中骨盆平面為骨盆最小平面，最狹窄，呈前後徑長的橢圓形。其前方為恥骨聯合下緣，兩側為坐骨棘，後方為骶骨下端。此平面具有產科臨床重要性。中骨盆平面有兩條徑線。
    1)中骨盆前後徑:恥骨聯合下緣中點通過兩側坐骨棘連線中點至骶骨下端間的距離，平均值約為11.5cm。
    2)中骨盆橫徑:也稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離，平均值約為lOcm，是胎先露部通過中骨盆的重要徑線，其長短與分娩機制關係密切。
    (3)骨盆出口平面:即骨盆腔的下口，由兩個在不同平面的三角形所組成。前三角平面頂端為恥骨聯合下緣，兩側為恥骨降支;後三角平面頂為骶尾關節，兩側為骶結節韌帶。骨盆出口平面有4條徑線。
    1)出口前後徑:恥骨聯合下緣至骶尾關節間的距離，平均值約為11.5cm。
    2)出口橫徑:也稱坐骨結節間徑。兩坐骨結節內側緣的距離，平均值約為9cm，是胎先露部通過骨盆出口的徑線，其長短與分娩機制關係密切。
    3)出口前矢狀徑:恥骨聯合下緣至坐骨結節間徑中點間的距離，平均值約為6cm。
    4)出口後矢狀徑:骶尾關節至坐骨結節間徑中點間的距離，平均值約為8.5cm。若出口橫徑稍短，而出口後矢狀徑較長，兩徑之和>l5cm時，一般大小的妊娠足月胎頭可通過後三角區經陰道娩出。
    2.骨盆軸與骨盆傾斜度
    (1)骨盆軸:為連接骨盆各平面中點的曲線，代表骨盆軸。此軸上段向下向後，中段向下江下段向下向前。分娩時，胎兒沿此軸娩出，助產時也應按骨盆軸方向協助胎兒娩出。
    (2)骨盆傾斜度:指婦女直立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60o。若傾斜度過大，常影響胎頭銜接。
    (二)軟產道
    軟產道是由子宮下段、子宮頸、陰道及骨盆底軟組織構成的彎曲管道。
    1.子宮下段的形成 子宮下段由非孕時長約lcm的子宮峽部形成。子宮峽部于妊娠12周後逐漸擴展成為宮腔的一部分，至妊娠末期逐漸被拉長形成子宮下段臨產後的規律宮縮進一步拉長子宮下段達7-lOcm，肌壁變薄成為軟產道的一部分。由於子宮肌纖維的縮複作用，子宮上段肌壁越來越厚，子宮下段肌壁被牽拉越來越薄。由於子宮上下段的肌壁厚薄不同，在兩者間的子宮內面有一環狀隆起，稱生理縮複環。正常情況下，此環不易自腹部見到。
    2.子宮頸的變化
    (1)子宮頸管消失:臨產前的子宮頸管長約2-3cm，初產婦較經產婦稍長。臨產後的規律宮縮牽拉 子宮頸內口的子宮肌纖維及周圍韌帶，加之胎先露部支撐前羊水囊呈楔狀，致使子宮頸內口向上向外擴張，子宮頸管形成漏斗形，此時宮口變化不大，隨後 子宮頸管逐漸短縮直至消失。初產婦多是子宮頸管先消失，宮口後擴張;經產婦多是子宮頸管消失與宮口擴張同時進行。
    (2)宮口擴張:臨產前，初產婦的子宮頸外口僅容一指尖，經產婦能容納一指。臨產後，宮口擴張主要是子宮收縮及縮複向上牽拉的結果。胎先露部銜接使前羊水于宮縮時不能回流，加之子宮下段的蛻膜發育不良，胎膜容易與該處蛻膜分離而向 子宮頸管突出，形成前羊水囊，協助擴張宮口。胎膜多在宮口近開全時自然破裂。破膜後，胎先露部直接壓迫子宮頸，擴張宮口的作用更明顯。產程不斷進展，當宮口開全(lOcm)時，妊娠足月胎頭方能通過。
    3.骨盆底、陰道及會陰的變化 前羊水囊及胎先露部先將陰道上部撐開，破膜後胎先露部下降直接壓迫骨盆底，使軟產道下段形成一個向前彎的長筒，前壁短後壁長，陰道外口開向前上方，陰道粘膜皺襞展平使腔道加寬。肛提肌向下及向兩側擴展，肌束分開，肌纖維拉長，使5cm厚的會陰體變成2-4mm，以利胎兒通過。陰道及骨盆底的結締組織和肌纖維于妊娠期增生肥大，血管變粗血運豐富。於臨產後，會陰體雖能承受一定壓力，但分娩時若保護會陰不當，也易造成裂傷。

    三、胎 兒
    胎兒能否順利通過產道，除產力和產道因素外，還取決於胎兒大小、胎位及有無畸形。
    (一)胎兒大小
    在分娩過程中，胎兒大小是決定分娩難易的重要因素之一。胎兒過大致胎頭徑線大時，儘管骨盆正常大，因顱骨較硬，胎頭不易變形，也可引起相對性頭盆不稱造成難產，這是因為胎頭是胎體的最大部分，也是胎兒通過產道最困難的部分。
    1．胎頭顱骨 由頂骨、額骨、顳骨各兩塊及枕骨一塊構成。顱骨間縫隙稱顱縫，兩頂骨間為矢狀縫，頂骨與額骨間為冠狀縫，枕骨與頂骨間為人字縫，顳骨與頂骨間為顳縫，兩額骨間為額縫。兩顱縫交界空隙較大處稱囟門，位於胎頭前方菱形稱前囟(大囟門)，位於胎頭後方三角形稱後囟(小囟門)。顱縫與囟門均有軟組織覆蓋，使骨板有一定活動餘地和胎頭有一定可塑性。在分娩過程中，通過顱縫輕度重疊使頭顱變形，縮小頭顱體積，有利於胎頭娩出。
    2.胎頭徑線 主要有:（1）雙頂徑(BPD):為兩頂骨隆突間的距離，是胎頭最大橫徑，臨床用B 型超聲測此值判斷胎兒大小，妊娠足月時平均值約為9.3cm;(2)枕額徑:為鼻根至枕骨隆突的距離，胎頭以此徑銜接，妊娠足月時平均值約為11.3cm;（3）枕下前囟徑:又稱小斜徑，為前囟中央至枕骨隆突下方的距離，胎頭俯屈後以此徑通過產道，妊娠足月時平均值約為9.3cm;（4）枕額徑:又稱大斜徑，為頦骨下方中央至後囟頂部的距離，妊娠足月時平均值約為13.3cm。
    (二)胎位
    產道為一縱行管道。若為縱產式(頭先露或臀先露)，胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過產道。枕先露是胎頭先通過產道，較臀先露易娩出，但需觸清矢狀縫及前後囟，以便確定胎位。矢狀縫和囟門是確定胎位的重要標誌。頭先露時，在分娩過程中顱骨重疊，使胎頭變形、周徑變小，有利於胎頭娩出。臀先露時，胎臀先娩出，較胎頭周徑小且軟，陰道不會充分擴張，當胎頭娩出時又無變形機會，便胎頭娩出困難。肩先露時，胎體縱軸與骨盆軸垂直，妊娠足月活胎不能通過產道，對母兒威脅極大。
    (三)胎兒畸形
    胎兒某一部分發育異常，如腦積水、聯體兒等，由於胎頭或胎體過大，通過產道常發生困難。
    四、精神心理囟素
    分娩雖是生理現象，但分娩對於產婦確實是一種持久而強烈的應激源。分娩應激既可以產生生理上的應激，也可以產生精神心理上的應激。產婦精神心理因素能夠影響機體內部的平衡、適應力和健康。產科醫生必須認識到影響分娩的因素除了產力、產道、胎兒之外，還有產婦精神心理因素。相當數量的初產婦從親友處聽到有關分娩時的負面訴說，害怕和恐懼分娩，怕疼痛、怕出血、怕發生難產、怕胎兒性別不理想、怕胎兒有畸形、怕有生命危險，致使臨產後情緒緊張，常常處於焦慮、不安和恐懼的精神心理狀態。現已證實，產婦的這種情緒改變會使機體產生一系列變化，如心率加快、呼吸急促、肺內氣體交換不足，致使子宮缺氧收縮乏力、宮口擴張緩慢。胎先露部下降受阻，產程延長，致使產婦體力消耗過多，同時也促使產婦神經內分泌發生變化，交感神經興奮，釋放兒茶酚胺，血壓升高，導致胎兒缺血缺氧，出現胎兒窘迫。
    待產室的陌生和孤獨環境，產房頻繁叫嚷的噪音，加之產婦自身的恐俱以及宮縮逐漸變頻和增強，均能減少子宮胎盤血流量，極易發生胎兒窘迫。在分娩過程中，產科醫生和助產士應該耐心安慰產婦，講解分娩是生理過程，盡可能消除產婦不應有的焦慮和恐懼心情，告知掌握分娩時必要的呼吸技術和軀體放鬆的技術，開展家庭式產房，允許丈夫或家人陪伴，以便順利度過分娩全過程。

第三節 枕先露的分娩機制
    分娩機制是指胎兒先露部隨著骨盆各平面的不同形態，被動地進行一連串適應性轉動，以其最小徑線通過產道的全過程。臨床上枕先露占95.55％-97.55％，又以枕左前位最多見，故以枕左前位的分娩機制為例詳加說明。
    1.銜接 胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水準，稱銜接。胎頭以半俯屈狀態進入骨盆入口，以枕額徑銜接，由於枕額徑大於骨盆入口前後徑，胎頭矢狀縫坐落在骨盆入口右斜徑上，胎頭枕骨在骨盆左前方。經產婦多在分娩開始後胎頭銜接，部分初產婦在預產期前1-2周內胎頭銜接。胎頭銜接表明不存在頭盆不稱。若初產婦己臨產而胎頭仍未銜接，應警惕有頭盆不稱。
    2.下降 胎頭沿骨盆軸前進的動作稱下降。下降動作貫穿于分娩全過程，與其他動作相伴隨。下降動作呈間歇性，宮縮時胎頭下降，間歇時胎頭又稍退縮。促使胎頭下降的因素有:（1）宮縮時通過羊水傳導，壓力經胎軸傳至胎頭；（2）宮縮時宮底直接壓迫胎臀；（3）胎體伸直伸長；（4）腹肌收縮使腹壓增加。初產婦胎頭下降速度因宮口擴張緩慢和軟組織阻力大較經產婦慢。臨床上注意觀察胎頭下降程度，作為判斷產程進展的重要標誌之一。胎頭在下降過程中，受骨盆底的阻力發生俯屈、內旋轉、仰伸、復位。
    3.俯屈 當胎頭以枕額徑進入骨盆腔後，繼續下降至骨盆底時，原來處於半俯屈的胎頭枕部遇肛提肌阻力，借杠杆作用進一步俯屈，使下頦接近胸部，變胎頭銜接時的枕額周徑(平均34.8cm)為枕下前囟周徑(平均32.6cm),以最小徑線適應產道，有利於胎頭繼續下降。
    4.內旋轉 胎頭到達中骨盆為適應骨盆縱軸而旋轉，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前後徑相一致的動作稱內旋轉。內旋轉使胎頭適應中骨盆及骨盆出口前後徑大於橫徑的特點，有利於胎頭下降。枕先露時，胎頭枕部位置最低，到達骨盆底，肛提肌收縮力將胎頭枕部推向阻力小、部位寬的前方，枕左前位的胎頭向前旋轉45o。。胎頭向前向中線旋轉45o時，後囟轉至恥骨弓下。胎頭于第一產程末完成內旋轉動作。
    5.仰伸 完成內旋轉後，當胎頭下降達陰道外口時，宮縮和腹壓繼續迫使胎頭下降，而肛提肌收縮力又將胎頭向前推進。兩者的共同作用(合力)使胎頭沿骨盆軸下段向下向前的方向轉向前，胎頭枕骨下部達恥骨聯合下緣時，以恥骨弓為支點，使胎頭逐漸仰伸，胎頭的頂、額、鼻、口、頦相繼娩出。當胎頭仰伸時，胎兒雙肩徑沿左斜徑入骨盆入口。
    6.復位及外旋轉 胎頭娩出時，胎兒雙肩徑沿骨盆入口左斜徑下降。胎頭娩出後，為使胎頭與胎肩恢復正常關係，胎頭枕部向左旋轉45o稱復位。胎肩在 骨盆腔內繼續下降，前(右)肩向前向中線旋轉45o時，胎兒雙肩徑轉成與骨盆出口前後徑相一致的方向，胎頭枕部需在外繼續向左旋胎頭仰伸轉45o，以保持胎頭與胎肩的垂直關係，稱外旋轉。
    7.胎兒娩出 胎頭完成外旋轉後，胎兒前(右)肩在恥骨弓下先娩出，隨即後(左)肩從會陰前緣娩出。胎兒雙肩娩出後，胎體及胎兒下肢隨之取側位順利娩出。至此，胎兒娩出過程全部完成。
    必須指出:分娩機制各動作雖分別介紹，但卻是連續進行的，下降動作始終貫穿于分娩全過程。

第四節 先兆臨產及臨產的診斷
    (一)先兆臨產
    分娩發動前，出現預示孕婦不久將臨產的症狀稱先兆臨產。
    1.假臨產 孕婦在分娩發動前，常出現假臨產。其特點是宮縮持續時間短且不恒定，間歇時間長且不規律，宮縮強度不增加，常在夜間出現、清晨消失，宮縮引起下腹部輕微脹痛， 子宮頸管不短縮，宮口擴張不明顯，給予鎮靜劑能抑制假臨產。
    2.胎兒下降感 多數初孕婦感到上腹部較前舒適，進食量增多，呼吸較輕快，系胎先露部下降進入骨盆入口使宮底下降的緣故。因壓迫膀胱常有尿頻症狀。
    3.見紅在分娩發動前24-48小時內，因子宮頸內口附近的胎膜與該處的子宮壁分離，毛細血管破裂經陰道排出少量血液，與 子宮頸管內的粘液相混排出，稱見紅，是分娩即將開始的比較可靠徵象。若陰道流血量較多，超過平時月經量，不應認為是先兆臨產，應想到妊娠晚期出血如前置胎盤等。
    (二)臨產的診斷
    臨產開始的標誌為有規律且逐漸增強的子宮收縮，持續30秒或以上，間歇5-6分鐘，同時伴隨進行性 子宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。

第五節 總產程及產程分期
    總產程即分娩全過程，是指從開始出現規律宮縮直到胎兒胎盤娩出。臨床分為3個產程。
    第一產程又稱子宮頸擴張期。從開始出現間歇5-6分鐘的規律宮縮到宮口開全。初產婦的 子宮頸較緊，宮口擴張較慢，約需11-12小時;經產婦的子宮頸較松，宮口擴張較快，約需6-8小時。
    第二產程又稱胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出。初產婦約需1-2小時;經產婦通常數分鐘即可完成，但也有長達1小時者。
    第三產程又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤娩出，約需5-15分鐘，不應超過30分鐘。

第六節 第一產程的臨床經過及處理
    (一)臨床表現
    1.規律宮縮 產程開始時，宮縮持續時間較短(約30秒)且弱，間歇期較長(5-6分鐘)。隨產程進展，持續時間漸長(50-60秒)且強度增加，間歇期漸短(2-3分鐘)。當宮口近開全時，宮縮持續時間可長達1分鐘或以上，間歇期僅1-2分鐘。
    2.宮口擴張 通過肛診或陰道檢查，可以確定宮口擴張程度。當宮縮漸頻且不斷增強時，子宮頸管逐漸短縮直至消失，宮口逐漸擴張。宮口於潛伏期擴張速度較慢，進入活躍期後宮口擴張速度加快。若不能如期擴張，多因宮縮乏力、胎位不正、頭盆不稱等原因。當宮口開全(lOcm)時，宮口邊緣消失，子宮下段及陰道形成寬闊管腔。
    3.胎頭下降程度 是決定能否經陰道分娩的重要觀察專案。為能準確判斷胎頭下降程度，應定時行肛門檢查，以明確胎頭顱骨最低點的位置，並能協助判斷胎位。
    4.胎膜破裂 簡稱破膜。宮縮時，子宮羊膜腔內壓力增高，胎先露部下降，將羊水阻斷為前後兩部，在胎先露部前面的羊水量不多約100ml稱前羊水，形成的前羊水囊稱胎胞，它有助於擴張宮口。宮縮繼續增強，子宮羊膜腔內壓力更高，可達5.3-8.0kPa（40-60mmHg）。當羊膜腔壓力增加到一定程度時胎膜自然破裂。破膜多發生在宮口近開全時。
    (二)觀察產程及處理
    為了細緻觀察產程，做到檢查結果記錄及時，發現異常能儘早處理，目前多採用產程圖。產程圖橫坐標為臨產時間(小時)，縱坐標左側為宮口擴張程度(cm)，右側為先露下降程度(cm)，劃出宮口擴張曲線和胎頭下降曲線，對產程進展可一目了然。
    1．子宮收縮 最簡單的方法是由助產人員一手手掌放于產婦腹壁上，宮縮時宮體部隆起變硬，間歇期鬆弛變軟。定時連續觀察宮縮持續時間、強度、規律性以及間歇期時間，並及時記錄。用胎兒監護儀描記的宮縮曲線，可以看出宮縮強度、頻率和每次宮縮持續時間，是較全面反映宮縮的客觀指標。監護儀有外監護與內監護兩種類型:
    (1)外監護:屬宮外監護，臨床上最常用，將測量宮縮強度的壓力探頭放置在宮體接近宮底部，以窄腹帶固定于產婦腹壁上，連續描記曲線40分鐘，必要時延長或重複數次，適用於胎膜未破、宮口未開時。
    (2)內監護:屬宮內監護，僅適用於胎膜己破、宮口擴張lcm能放入內電極，將其固定在胎兒頭皮上，宮腔靜止壓力及宮縮時壓力測定經塑膠導管通過宮口進入羊膜腔內，塑膠導管內充滿液體，外端聯接壓力探頭即可記錄宮縮產生的壓力，所得結果較準確，但有引起宮腔內感染的缺點。
    2．胎心
    (1)用聽診器:于潛伏期在宮縮間歇時每隔1-2小時聽胎心一次。進入活躍期後，宮縮頻時應每15-30分鐘聽胎心一次，每次聽診1分鐘。此法簡便，但僅能獲得每分鐘的胎心率，不能分辨瞬間變化，不能識別胎心率的變異及其與宮縮、胎動的關係，容易忽略胎心率的早期改變。
    (2)用胎心監護儀:描記的胎心曲線，多用外監護。將測量胎心的探頭置於胎心音最響亮的部位，以窄腹帶固定於腹壁上，觀察胎心率的變異及其與宮縮、胎動的關係。此法能判斷胎兒在宮內的狀態，明顯優於用聽診器。于第一產程後半期，當宮縮時胎頭受壓，腦血流量一時性減少，致使胎兒一時性缺氧，胎心率一過性減慢，但每分鐘不應少於l00次，宮縮後胎心率迅即恢復原來水準為早期減速。若宮縮後出現胎心率減慢且不能迅即恢復，或胎心率＜120次/分或＞160次/分，均為胎兒缺氧表現，應邊找原因邊處理，需立即給產婦吸氧，改左側臥位等處理。
    3．宮口擴張及胎頭下降 描記出宮口擴張曲線及胎頭下降曲線，是產程圖中重要的兩項，最能說明產程進展情況，並能指導產程的處理。只有掌握宮口擴張及胎頭下降的規律性，才能避免在產程進展中進行不適當干預。
    (1)宮口擴張曲線:第一產程分為潛伏期和活躍期。潛伏期是指從開始出現規律宮縮至宮口擴張3cm。此期間擴張速度較慢，平均每2-3小時擴張lcm，約需8小時，最大時限為16小時，超過16小時稱潛伏期延長。活躍期是指宮口擴張3-l0cm。此期間擴張速度明顯加快，約需4小時，最大時限為8小時。超過8小時稱活躍期延長，可疑有難產因素存在。活躍期又劃分3期，最初是加速期，是指宮口擴張3cm至4cm，約需1小時30分鐘;接著是最大加速期，是指宮口擴張4cm至9cm，約需2小時;最後是減速期，是指宮口擴張9cm至l0cm，約需30分鐘，然後進入第二產程。
    (2)胎頭下降曲線:是以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面的關係標明。坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標誌。胎頭顱骨最低點平坐骨棘平面時，以"0"表達;在坐骨棘平面上lcm時，以"-1"表達;在坐骨棘平面下lcm時，以"+1"表達，餘依此類推。胎頭於潛伏期下降不明顯，於活躍期下降加快，平均每小時下降0.86cm，可作為估計分娩難易的有效指標之一。
    4．胎膜破裂 胎膜多在宮口近開全時自然破裂，前羊水流出。一當胎膜破裂，應立即聽胎心，觀察羊水性狀、顏色和流出量，並記錄破膜時間。先露為胎頭時羊水呈黃綠色混有胎糞，警惕胎兒窘迫，應立即行陰道檢查明確有無臍帶脫垂，並給予緊急處理。羊水清而胎頭仍浮動未入盆時需臥床防止臍帶脫垂。破膜超過12小時尚未分娩應給予抗炎藥物預防感染。
    5．精神安慰 產婦的精神狀態能夠影響宮縮和產程進展。特別是初產婦，由於產程較長，容易產生焦慮、緊張和急躁情緒，不能按時進食和很好休息。助產人員應安慰產婦並耐心講解分娩是生理過程，增強產婦對自然分娩的信心，調動產婦的積極性與助產人員密切合作，以便能順利分娩。若產婦精神過度緊張，宮縮時喊叫不安，應在宮縮時指導作深呼吸動作，或用雙手輕揉下腹部。若產婦腰骶部脹痛時，用手拳壓迫腰骶部，常能減輕不適感。也可選用針刺雙側太沖及三陰交穴，以減輕疼痛感覺。
    6．血壓 于第一產程期間，宮縮時血壓常升高5-l0mmHg，間歇期恢復原狀。應每隔4-6小時測量一次。若發現血壓升高，應酌情增加測量次數，並給予相應處理。
    7．飲食 鼓勵產婦少量多次進食，吃高熱量易消化食物，並注意攝入足夠水分，以保證精力和體力充沛。
    8．活動與休息 臨產後，若宮縮不強，未破膜，產婦可在病室內活動，加速產程進展。若初產婦宮口近開全，或經產婦宮口已擴張4cm時，應臥床並行左側臥位。
    9．排尿與排便 臨產後，應鼓勵產婦每2-4小時排尿一次，以免膀胱充盈影響宮縮及胎頭下降。因胎頭壓迫引起排尿困難者，應警惕有頭盆不稱，必要時導尿。初產婦宮口擴張<4cm、經產婦<2cm時應行溫肥皂水灌腸，既能清除糞便避免分娩時排便污染，又能通過反射作用刺激宮縮加速產程進展。但胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產史、宮縮強估計1小時內即將分娩以及患嚴重心臟病等，均不宜灌腸。
    10．肛門檢查 臨產後應適時在宮縮時進行，次數不應過多。臨產初期隔4小時查一次，經產婦或宮縮頻者間隔應縮短。肛查能瞭解子宮頸軟硬程度、厚薄，宮口擴張程度(其直徑以cm計算)，是否破膜，骨盆腔大小，確定胎位以及胎頭下降程度。肛門檢查方法:產婦仰臥，兩腿屈曲分開。檢查者站在產婦右側，檢查前用消毒紙遮蓋陰道口避免糞便污染陰道。右手食指戴指套蘸肥皂水輕輕伸入直腸內，拇指伸直，其餘各指屈曲以利食指深人。檢查者在直腸內的食指向後觸及尾骨尖端，瞭解尾骨活動度，再查兩側坐骨棘是否突出並確定胎頭高低，然後用指端掌側探查子 子宮頸口，摸清其四周邊緣，估計宮口擴張的釐米數。當宮口近開全時，僅能摸到一個窄邊。當宮口開全時，則摸不到宮口邊緣，未破膜者在胎頭前方可觸到有彈性的胎胞。已破膜者則能直接觸到胎頭，若無胎頭水腫，還能捫清顱縫及囟門的位置，有助於確定胎位。若觸及有血管搏動的索狀物，考慮為臍帶先露或臍帶脫垂，需及時處理。
    11． 應在嚴密消毒後進行，並不增加感染機會。陰道檢查能直接摸清胎頭，並能觸清矢狀縫及囟門確定胎位、宮口擴張程度，以決定其分娩方式。適用于肛查胎先露部不明、宮口擴張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經試產4-6小時產程進展緩慢者。
    12．其他 外陰部位應剃除陰毛，並用肥皂水和溫開水清洗;初產婦、有難產史的經產婦，應再次行骨盆外測量;有妊娠合併症者，應給予相應治療等。

第七節 第二產程的臨床經過及處理
    (一)臨床表現
    宮口開全後，胎膜多已自然破裂。若仍未破膜，常影響胎頭下降，應行人工破膜。破膜後，宮縮常暫時停止，產婦略感舒適，隨後重現宮縮且較前增強，每次持續1分鐘或以上，間歇期僅1-2分鐘。當胎頭降至骨盆出口壓迫骨盆底組織時，產婦有排便感，不自主地向下屏氣。隨著產程進展，會陰漸膨隆和變薄，肛門括約肌鬆弛。于宮縮時胎頭露出於陰道口，露出部分不斷增大。在宮縮間歇期，胎頭又縮回陰道內，稱胎頭撥露，直至胎頭雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間歇時胎頭也不再回縮，稱胎頭著冠。此時會陰極度擴張，產程繼續進展，胎頭枕骨於恥骨弓下露出，出現仰伸動作，接著出現胎頭復位及外旋轉後，前肩和後肩相繼娩出，胎體很快娩出，後羊水隨之湧出。經產婦的第二產程短，上述臨床表現不易截然分開，有時僅需幾次宮縮，即可完成胎頭的娩出。
    (二)觀察產程及處理
    1．密切監測胎心 此期宮縮頻而強，需密切監測胎兒有無急性缺氧，應勤聽胎心，通常每5-10分鐘聽一次，必要時用胎兒監護儀觀察胎心率及其基線變異。若發現胎心確有變化，應立即作陰道檢查，儘快結束分娩。
    2．指導產婦屏氣 宮口開全後，指導產婦正確運用腹壓，方法是讓產婦雙足蹬在產床上，兩手握住產床上的把手，宮縮時先行深吸氣屏住，然後如解大便樣向下用力屏氣以增加腹壓。于宮縮間歇時，產婦全身肌肉放鬆、安靜休息宮縮再現時，再作同樣的屏氣動作，以加速產程進展。若發現第二產程延長，應及時查找原因，儘量採取措施結束分娩，避免胎頭長時間受壓。
    3．接產準備 初產婦宮口開全、經產婦宮口擴張4cm且宮縮規律有力時，應將產婦送至產室作好接產準備工作。讓產婦仰臥于產床(或坐於特製產椅上行坐位分娩)，兩腿屈曲分開，露出外陰部，在臀下放一便盆或塑膠布，用消毒紗布球蘸肥皂水擦洗外陰部，順序是大陰唇、小陰唇、陰阜、大腿內1/3、會陰及肛門周圍。然後用溫開水沖掉肥皂水，為防止沖洗液流人陰道，用消毒幹紗布球蓋住陰道口，最後以新潔爾滅沖洗或塗以碘附進行消毒，隨後取下陰道口的紗布球和臀下的便盆或塑膠布，鋪以消毒巾於臀下。接產者按無菌操作常規洗手、戴手套及穿手術衣後，打開產包，鋪好消毒巾準備接產。
    4．接產
    (1)會陰撕裂的誘因:會陰水腫、會陰過緊缺乏彈力、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快等，均易造成會陰撕裂，接產者在接產前應作出正確判斷。
    (2)接產要領:保護會陰的同時，協助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線在宮縮間歇時緩慢地通過陰道口，是預防會陰撕裂的關鍵，產婦與接產者充分合作才能做到。接產者還必須正確娩出胎肩，胎肩娩出時也要注意保護好會陰。
    (3)接產步驟:接產者站在產婦右側，當胎頭撥露使陰唇後聯合緊張時，應開始保護會陰。方法是:在會陰部蓋消毒巾，接產者右肘支在產床上，右手拇指與其餘四指分開，利用手掌大魚際肌頂住會陰部。每當宮縮時應向上內方托壓，同時左手應輕輕下壓胎頭枕部，協助胎頭俯屈和使胎頭緩慢下降。宮縮間歇時，保護會陰的右手稍放鬆，以免壓迫過久引起會陰水腫。當胎頭枕部在恥骨弓下露出時，左手應按分娩機制協助胎頭仰伸。此時若宮縮強，應囑產婦張口哈氣消除腹壓作用，讓產婦在宮縮間歇時稍向下屏氣，使胎頭緩慢娩出。當胎頭娩出見有臍帶繞頸一周且較松時，可用手將臍帶順胎肩推下或從胎頭滑下。若臍帶繞頸過緊或繞頸2周或以上，可先用兩把血管鉗將其一段夾住從中剪斷臍帶，注意勿傷及胎兒頸部。胎頭娩出後，右手仍應注意保護會陰，不要急於娩出胎肩，而應先以左手自鼻根向下頦擠壓，擠出口鼻內的粘液和羊水，然後協助胎頭復位及外旋轉，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前後徑相一致。接產者的左手向下輕壓胎兒頸部，使前肩從恥骨弓下先娩出，再托胎頸向上使後肩從會陰前緣緩慢娩出。雙肩娩出後，保護會陰的右手方可放鬆，然後雙手協助胎體及下肢相繼以側位元娩出，並記錄胎兒娩出時間。胎兒娩出後1-2分鐘內斷紮臍帶，在距臍帶根部15-2Ocm處，用兩把血管鉗鉗夾，在兩鉗之間剪斷臍帶。胎兒娩出後，在產婦臀下放一彎盤接血，以測量出血量。
    (4)會陰切開指征:會陰過緊或胎兒過大，估計分娩時會陰撕裂不可避免者，或母兒有病理情況急需結束分娩者，應行會陰切開術。
    (5)會陰切開術:包括會陰後-斜切開術及會陰正中切開術。
    1)會陰左側後-斜切開術:陰部神經阻滯及局部浸潤麻醉生效後，術者于宮縮時以左手中、食兩指伸入陰道內，撐起左側陰道壁起到引導剪開方向並保護胎頭不受損傷。右手用鈍頭直剪自會陰後聯合中線向左側45。方向切開會陰，會陰高度膨隆時應為60o-70o。切口長約4-5cm，注意陰道粘膜與皮膚切口長度一致。會陰切開後出血較多，不應過早切開。切開後用紗布壓迫止血，必要時鉗夾結紮止血。縫合最好在胎盤娩出後進行。
    2)會陰正中切開術:局部浸潤麻醉後，術者于宮縮時沿會陰後聯合中央垂直切開，長約2cm，切勿損傷肛門括約肌。此法有剪開組織少、出血量不多、術後局部組織腫脹及疼痛均輕微等優點，但切口有自然延長撕裂肛門括約肌的危險。故胎兒大、接產技術不熟練者不宜採用。

第八節 第三產程的臨床經過及處理
    (一)臨床表現
    胎兒娩出後，宮底降至臍平，產婦感到輕鬆，宮縮暫停數分鐘後重又出現。由於宮腔容積明顯縮小，胎盤不能相應縮小與子宮壁發生錯位而剝離。剝離面有出血，形成胎盤後血腫。由於子宮繼續收縮，增加剝離面積，直至胎盤完全剝離而排出。胎盤剝離徵象有:（1）宮體變硬呈球形，胎盤剝離後降至子宮下段，下段被擴張，宮體呈狹長形被推向上，宮底升高達臍上;(2)剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長;（3）陰道少量流血;（4）用手掌尺側在產婦恥骨聯合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。胎盤剝離及排出方式有兩種:（1）胎兒面娩出式:胎盤胎兒面先排出。胎盤從中央開始剝離，而後向周圍剝離，其特點是胎盤先排出，隨後見少量陰道流血，多見;(2)母體面娩出式:胎盤母體面先排出。胎盤從邊緣開始剝離，血液沿剝離面流出，其特點是先有較多量陰道流血，胎盤後排出，少見。
    (二)處理
    1．新生兒處理
    (1)清理呼吸道:斷臍後繼續清除呼吸道粘液和羊水，用新生兒吸痰管或導尿管輕輕吸除新生兒咽部及鼻腔粘液和羊水，以免發生吸入性肺炎。當確認呼吸道粘液和羊水己吸淨而仍未啼哭時，可用手輕拍新生兒足底。新生兒大聲啼哭表示呼吸道已通暢。
    (2)阿普加評分(Apgar score) 及其意義:新生兒阿普加評分法用以判斷有無新生兒窒息及窒息嚴重程度，是以出生後一分鐘內的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據，每項為0-2分。滿分為10分，屬正常新生兒。7分以上只需進行一般處理;4-7分缺氧較嚴重，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施才能恢復;4分以下缺氧嚴重，需緊急搶救，行喉鏡在直視下氣管內插管並給氧。缺氧較嚴重和嚴重的新生兒，應在出生後5分鐘、10分鐘時分別評分，直至連續兩次均≥8分為止。一分鐘評分反映在宮內的情況，是出生當時的情況;而5分鐘及以後評分則反映復蘇效果，與預後關係密切。阿普加評分以呼吸為基礎，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標。臨床惡化順序為皮膚顏色- 呼吸- 肌張力- 反射 -心率。復蘇有效順序為心率- 反射- 皮膚顏色- 呼吸- 肌張力。肌張力恢復越快，預後越好。
    (3)處理臍帶:清理新生兒呼吸道約需30秒鐘。隨後用75％乙醇消毒臍帶根部周圍，在距臍根0.5cm處用粗絲線結紮第二道，再在結紮線外0.5cm處結紮第二道。必須紮緊防止臍出血，避免用力過猛造成臍帶斷裂。在第二道結紮線外0.5cm處剪斷臍帶，擠出殘餘血液，用20%高錳酸鉀液消毒臍帶斷面，藥液切不可接觸新生兒皮膚，以免發生皮膚灼傷。待臍帶斷面幹後，以無菌紗布包蓋好，再用臍帶布包紮。目前還有用氣門芯、臍帶夾、血管鉗等方法取代雙重結紮臍帶法，據報導均獲得臍帶脫落快和減少臍帶感染的良好效果。處理臍帶時，應注意新生兒保暖。
    (4)處理新生兒:擦淨新生兒足底胎脂，打足印及拇指印於新生兒病歷上，經詳細體格檢查後，系以標明新生兒性別、體重、出生時間、母親姓名和床號的手腕帶和包被。將新生兒抱給母親，讓母親將新生兒抱在懷中進行首次吸吮乳頭。
    2．協助胎盤娩出 正確處理胎盤娩出可減少產後出血的發生。接產者切忌在胎盤尚未完全剝離時用手按揉、下壓宮底或牽拉臍帶，以免引起胎盤部分剝離而出血或拉斷臍帶，甚至造成子宮內翻。當確認胎盤己完全剝離時，于宮縮時以左手握住宮底(拇指置於子宮前壁，其餘4指放於子宮後壁)並按壓，同時右手輕拉臍帶，協助娩出胎盤。當胎盤娩出至陰道口時，接產者用雙手捧住胎盤，向一個方向旋轉並緩慢向外牽拉，協助胎盤胎膜完整剝離排出。若在胎膜排出過程中，發現胎膜部分斷裂，可用血管鉗夾住斷裂上端的胎膜，再繼續向原方向旋轉，直至胎膜完全排出。胎盤胎膜排出後，按摩子宮刺激其收縮以減少出血，同時注意觀察並測量出血量。
    3．檢查胎盤胎膜 將胎盤鋪平，先檢查胎盤母體面胎盤小葉有無缺損。若疑有缺損，可用牛乳測試法，從臍靜脈注入牛乳，若見牛乳自胎盤母體面溢出，則溢出部位為胎盤小葉缺損部位。然後將胎盤提起，檢查胎膜是否完整，再檢查胎盤胎兒面邊緣有無血管斷裂，及時發現副胎盤。副胎盤為一小胎盤，與正常胎盤分離，但兩者間有血管相連。若有副胎盤、部分胎盤殘留或大部分胎膜殘留時，應在無菌操作下伸手入宮腔取出殘留組織。若確認僅有少許胎膜殘留，可給予子宮收縮劑待其自然排出。此外，還應檢查胎盤、胎膜有無其他異常。
    4．檢查軟產道 胎盤娩出後，應仔細檢查會陰、小陰唇內側、尿道口周圍、陰道及子宮頸有無裂傷。若有裂傷，應立即縫合。
5．預防產後出血 正常分娩出血量多數不超過300ml。遇既往有產後出血史或易發生宮縮乏力的產婦，可在胎兒前肩娩出時靜注麥角新堿0.2mg，或縮宮素lOU加於25％葡萄糖液靜注，也可在胎兒娩出後立即經臍靜脈快速注入生理鹽水2Oml內加縮宮素lOU，均能促使胎盤迅速剝離減少出血。若胎盤未全剝離而出血多時，應行手取胎盤術。若胎兒已娩出30分鐘，胎盤仍未排出，但出血不多時，應注意排空膀胱，再輕輕按壓子宮及靜注子宮收縮劑後仍不能使胎盤排出時，再行手取胎盤術。若胎盤娩出後出血多時，可經下腹部直接注入宮體肌壁內或肌注麥角新堿0.2-0.4mg，並將縮宮素20U加於5％葡萄糖液500ml內靜脈滴注。
手取胎盤術:若檢查發現子宮頸內口較緊者，應肌注阿托品0.5mg及派替啶l00mg。術者更換手術衣及手套，外陰再次消毒後，將一手手指併攏呈圓錐狀直接伸入宮腔，手掌面向著胎盤母體面，手指併攏以手掌尺側緣緩慢將胎盤從邊緣開始逐漸自子宮壁分離，另手在腹部按壓宮底。待確認胎盤已全部剝離方可取出胎盤。取出後立即肌注子宮收縮劑。注意操作必須輕柔，避免暴力強行剝離或用手抓挖子宮壁導致穿破子宮。若找不到疏鬆的剝離面不能分離者，可能是植入性胎盤，不應強行剝離。取出的胎盤需立即檢查是否完整，若有缺損應再次以手伸入宮腔清除殘留胎盤及胎膜，但應儘量減少進入宮腔的次數。