子宮頸癌(cervical cancer)是最常見的婦科惡性腫瘤。患者年齡分佈呈雙峰狀，35～39歲和60～64歲，平均年齡為52.2歲。由於 子宮頸癌有較長癌前病變階段，因此子宮頸細胞學檢查可使子宮頸癌得到早期診斷與早期治療。近40年來，國內外均己普遍開展 子宮頸細胞防癌塗片檢查，子宮頸癌發病率明顯下降，死亡率也隨之不斷下降。
  【病因】

    子宮頸癌病因至今尚未完全明瞭。根據國內外資料，認為其發病與早婚、性生活紊亂、過早性生活、早年分娩、密產、多產、經濟狀況、種族和地理環境等因素有關。過早性生活指18歲前已有性生活;早婚指20歲前已結婚，此時其下生殖道發育尚未成熟，對致癌因素的刺激比較敏感，一且感染某些細菌或病毒後，又在多個男子性關係刺激下發展而導致 子宮頸癌。在未婚及未產婦中，子宮頸癌發病率明顯低。約50％患者有早婚史。多次結婚也是發病因素之一。高危男子是 子宮頸癌發病因素的論點己被重視，凡配偶有陰莖癌、前列腺癌或其前妻曾患子宮頸癌均為高危男子，與高危男子有性接觸的婦女，易患 子宮頸癌。
    近年發現通過性交感染某些病毒如單純疤疹病毒Ⅱ型、人乳頭瘤病毒、人巨細胞病毒等可能與 子宮頸癌發病有一定關係。
綜上所述，子宮頸癌發病可能是多種因素綜合引起的，至於各因素間有無協同或對抗作用，尚待進一步研究。
  【組織發生和發展】
    1.正常子宮頸上皮的生理 子宮頸上皮是由子宮頸陰道部鱗狀上皮與子宮頸管柱狀上皮共同組成，兩者交接部位在子宮頸外口，稱原始鱗-柱交接部或鱗柱交界。但此交接部並非恒定，當新生女嬰在母體內受到胎兒-胎盤單位分泌的高雌激素影響時，柱狀上皮向外擴展，佔據一部分 子宮頸陰道部;當幼女期由母體來的雌激素作用消失後，柱狀上皮退至子宮頸管內。青春期和生育期，尤其是妊娠期，雌激素增多使柱狀上皮又外移至 子宮頸陰道部，絕經後雌激素水準低落，柱狀上皮再度內移至子宮頸管。這種隨體內雌激素水準變化而移位的鱗-柱交接部稱生理性鱗-柱交接部。在原始鱗-柱交接部和生理性鱗-柱交接部間所形成的區域稱移行帶區。
    在移行帶區形成過程中，其表面被覆的柱狀上皮逐漸被鱗狀上皮所替代。替代的機制有:①鱗狀上皮化生:當鱗柱交界位於 子宮頸陰道部時，暴露於陰道的柱狀上皮受陰道酸性影響，移行帶柱狀上皮下未分化儲備細胞開始增生，並逐漸轉化為鱗狀上皮，繼之柱狀上皮脫落，而被複層鱗狀細胞所替代，此過程稱鱗狀上皮化生。化生的鱗狀上皮偶可分化為成熟的角化細胞，但一般均為大小形態一致，形圓而核大的未成熟鱗狀細胞，無明顯表、中、底三層之分，也無核深染、異型或異常分裂相。化生的鱗狀上皮既不同于 子宮頸陰道部的正常鱗狀上皮，鏡檢時見到兩者間的分界線;又不同于不典型增生，因而不應混淆。子宮頸管腺上皮也可鱗化而形成鱗化腺體。②鱗狀上皮化:子宮頸陰道部鱗狀上皮直接長人柱狀上皮與其基底膜之間，直至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代，稱鱗狀上皮化。鱗狀上皮化多見於 子宮頸糜爛癒合過程中，癒合後的上皮與子宮頸陰道部的鱗狀上皮無區別。
    2.子宮頸癌的癌前病變 移行帶區成熟的化生鱗狀上皮(特徵是細胞內有糖原合成)對致癌物的刺激相對不敏感。但未成熟的化生鱗狀上皮代謝活躍，在一些物質(例如精子、精液組蛋白、陰道毛滴蟲、衣原體、單純皰疹病毒以及人乳頭瘤病毒等)的刺激下，可發生細胞分化不良，排列紊亂，細胞核異常，有絲分裂增加，形成 子宮頸上皮內瘤樣病變(CIN)。根據異型細胞佔據子宮頸上皮層內的範圍，CIN分為:CINⅠ級，異型細胞局限在上皮層的下1/3;CINⅡ且級，異型細胞局限在上皮層的下1/3-2/3;CINⅢ級，異型細胞幾乎累及或全部累及上皮層，即 子宮頸重度不典型增生及子宮頸原位癌。
各級CIN均有發展為浸潤癌的趨向。級別越高發展為浸潤癌機會越多;級別越低，自然退縮機會越多。
    3.子宮頸浸潤癌的形成 當子宮頸上皮化生過度活躍，伴某些外來致癌物質刺激，或CIN繼續發展，異型細胞突破上皮下基底膜，累及間質，則形成 子宮頸浸潤癌。
  【病理】
    1.子宮頸上皮內瘤樣病變
    (1)子宮頸不典型增生:鏡下見底層細胞增生，從1～2層增至多層，甚至佔據
上皮大部分，且有細胞排列紊亂，核增大深染、染色質分佈不均等核異質改變。輕度時細胞異型性較輕，細胞排列稍紊亂;中度時異型性明顯，細胞排列紊亂;重度時細胞顯著異型，極性幾乎均消失，不易與原位癌區別。
    (2)子宮頸原位癌:又稱上皮內癌。上皮全層極性消失，細胞顯著異型，核大、深染、染色質分佈不均，有核分裂相。但病變限於上皮層內，基底膜未穿透，間質無浸潤。異型細胞可沿 子宮頸腺腔開口進入移行帶區的子宮頸腺體，致使腺體原有的柱狀細胞為多層異型鱗狀細胞替代，但腺體基底膜保持完整，稱 子宮頸原位癌累及腺體。
    2.子宮頸浸潤癌
     (1)鱗狀細胞癌:占95％。鱗癌與腺癌在外觀上無特殊差異，兩者均可發生在 子宮頸陰道部或子宮頸管內。
    1)巨檢:子宮頸上皮內瘤樣病變、鏡下早期浸潤癌及極早期子宮頸浸潤癌，肉眼觀察無明顯異常，或類似 子宮頸糜爛，隨著病變逐步發展，有以下4種類型:
    ①外生型:最常見。病灶向外生長，狀如菜花又稱菜花型。組織脆，初起為，息肉樣或乳頭狀隆起，繼而發展為向陰道呵突出時菜花狀贅生物，觸之易出血。
    ②內生型:癌灶向子宮頸深部組織浸潤，使子宮頸擴張並侵犯子宮峽部。 子宮頸肥大而硬，表面光滑或僅見輕度糜爛，整個子宮頸段膨大如桶狀。
    ③潰瘍型:上述兩型癌灶繼續發展，癌組織壞死脫落形成凹陷性潰瘍或空洞 樣形如火山口。
    ④頸管型:癌灶發生在子宮頸外口內，隱蔽在子宮頸管;侵入子宮頸及子宮峽部供血層以及轉移到盆壁的淋巴結，不同於內生型，後者是由特殊的浸潤性生長擴散到 子宮頸管。
    2)顯微鏡檢
    ①鏡下早期浸潤癌:原位癌基礎上，在鏡下發現癌細胞小團似淚滴狀。鋸齒狀穿破基底膜，或進而出現膨脹性間質浸潤。鏡下早期浸潤癌的標準參見臨床分期。
     ②子宮頸浸潤癌:指癌灶輝潤間質的範圍己超出可測量的早期浸潤癌，呈網狀或團塊狀融合浸潤間質。根據細胞分化程度分3級:Ⅰ級，即角化性大細胞型。分化較好，癌巢中有多數角化現象，可見癌珠，核分裂相<2/高倍視野。Ⅱ級，即非角化性大細胞型。中度分化，達 子宮頸上皮中層細胞的分化程度，細胞大小不一，癌巢中無明顯角化現象，核分裂相2～4/高倍視野。Ⅲ級，即小細胞型。多為未分化的小細胞(相當於 子宮頸上皮底層的未分化細胞)，核分裂相>4/高倍視野。
    (2)腺癌:占5～10％。
    1)巨檢:來自子宮頸管，並浸潤子宮頸管壁。當癌灶長至一定程度即突向 子宮頸外口，常侵犯宮旁組織。癌灶呈乳頭狀、芽狀、潰瘍或浸潤型。病灶向子宮頸管內生長，子宮頸外觀完全正常，但子宮頸管膨大如桶狀。
    2)顯微鏡檢:有下列3型。
    ①粘液腺癌:最常見，來源於子宮頸粘膜柱狀粘液細胞，鏡下見腺體結構，腺腔內有乳頭狀突起，腺上皮增生為多層，細胞低矮，異型性明顯，見核分裂相，細胞內含粘液。
    ②子宮頸惡性腺瘤:又稱偏差極小的腺癌。腫瘤細胞貌似良性，腺體由柱狀上皮覆蓋，細胞無異型性，表皮為正常 子宮頸管粘膜腺體，腺體多，大小不一，形態多變，常含點狀突起，浸潤子宮頸壁深層，並有間質反應包繞。
    ③鱗腺癌:來源於子宮頸粘膜柱狀細胞，較少見，癌細胞幼稚，同時向腺癌和鱗癌方向發展故名。是儲備細胞同時向腺癌和不典型鱗狀上皮化生發展而成。兩種上皮性癌在同一部位緊密結合，有時可見從一種上皮癌過渡到另一種癌。
  【轉移途徑】主要為直接蔓延及淋巴轉移，血行轉移極少見。
    1.直接蔓延 最常見。癌組織局部浸潤，並向鄰近器官及組織擴散。外生型常向陰道壁蔓延，子宮頸管內的病灶擴張子宮頸管並向上累及官腔。癌灶向兩側蔓延至主韌帶、陰道旁組織，甚至延伸到骨盆壁，晚期可引起輸尿管阻塞。癌灶向前後蔓延侵犯膀恍或直腸，甚至造成生殖道瘺。
    2.淋巴轉移 當子宮頸癌局部浸潤後，即侵人淋巴管，形成瘤栓，隨淋巴液引流到達局部淋巴結，在淋巴管內擴散。子宮頸癌淋巴結轉移分為一級組(包括宮旁、 子宮頸旁或輸尿管旁、閉孔、髂內、髂外淋巴結)及二級組(包括髂總，腹股溝深、淺及腹主動脈旁淋巴結)。
    3.血行轉移 很少見。可轉移至肺、腎或脊柱等。

  【臨床分期】採用國際婦產科聯盟(FIGO，1995年)修訂的臨床分期。
  【臨床表現】
    1.症狀 早期子宮頸癌常無症狀，也無明顯體征，與慢性子宮頸炎無明顯區別，有時甚至見子宮頸光滑，尤其老年婦女子宮頸已萎縮者。有些 子宮頸管癌患者，病灶位於子宮頸管內，子宮頸陰道部外觀正常，易被忽略而漏診或誤診。患者一旦出現症狀，主要表現為:
     (1)陰道流血:年輕患者常表現為接觸性出血，發生在性生活後或婦科檢查後出血。出血量可多可少，根據病灶大小、侵及間質內血管的情況而定。早期流血量少，晚期病灶較大表現為多量出血，一旦侵蝕較大血管可能引起致命性大出血。年輕患者也可表現為經期延長、週期縮短、經量增多等。老年患者常主訴絕經後不規則陰道流血。一般外生型癌出血較早，血量也多;內生型癌出血較晚。
    (2)陰道排液:患者常訴陰道排液增多，白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有腥臭。晚期因癌組織破潰，組織壞死，繼發感染有大量膿性或米湯樣惡臭白帶。
     (3)晚期癌的症狀:根據病灶侵犯範圍出現繼發性症狀。病灶波及盆腔結締組織、骨盆壁、壓迫輸尿管或直腸、坐骨神經時，患者訴尿頻、尿急、肛門墜脹、大便秘結、裏急後重、下肢腫痛等;嚴重時導致輸尿管梗阻、腎盂積水，最後引起尿毒癥。到了疾病末期，患者出現惡病質。
     2.體征 子宮頸上皮內瘤樣病變、鏡下早期浸潤癌及極早期子宮頸浸潤癌，局部 無明顯病灶，子宮頸光滑或輕度糜爛如一般 子宮頸炎表現。隨著子宮頸浸潤癌的生長發展，根據不同類型，局部體征亦不同。外生型見子宮頸贅生物向外生長，呈息肉狀或乳頭狀突起，繼而向陰道突起形成菜花狀贅生物，表面不規則，合併感染時表面覆有灰白色滲出物，觸之易出血。內生型則見 子宮頸肥大、質硬，子宮頸管膨大如桶狀，子宮頸表面光滑或有淺表潰瘍。晚期由於癌組織壞死脫落，形成凹陷性潰瘍，整個 子宮頸有時被空洞替代，並覆有灰褐色壞死組織，惡臭。癌灶浸潤陰道壁見陰道壁有贅生物，向兩側旁組織侵犯，婦科檢查們及兩側增厚，結節狀，質地與癌組織相似，有時浸潤達盆壁，形成冰凍骨盆。
  【診斷】根據病史和臨床表現，尤其有接觸性出血者，應想到 子宮頸癌的可能，需做詳細的全身檢查及婦科三合診檢查，並採用以下輔助檢查。
    1.子宮頸刮片細胞學檢查 普遍用於篩檢子宮頸癌。必須在子宮頸移行帶區刮片檢查。光鏡下讀片需認真細緻，以免漏診及誤診。防癌塗片用巴氏染色，結果分5級Ⅰ級正常，Ⅱ級炎症引起，Ⅲ級可疑，Ⅳ級可疑陽性，Ⅴ級陽性。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級塗片者應重複刮片檢查並行 子宮頸活組織檢查，Ⅱ級塗片需先按炎症處理後重複塗片進一步檢查。
     2.碘試驗 是將碘溶液塗在子宮頸和陰道壁上，觀察其著色情況。正常子宮頸陰道部和陰道鱗狀上皮含糖原豐富，被碘溶液染為棕色或深赤褐色。若不染色，為陽性，說明鱗狀上皮不含糖原。瘢痕、囊腫、 子宮頸炎或子宮頸癌等鱗狀上皮不含或缺乏糖原，均不染色，故本試驗對癌無特異性。然而碘試驗用於檢測CIN主要是識別 子宮頸病變的危險區，以便確定活檢取材部位，提高診斷率。
    3.氮鐳射腫瘤固有螢光診斷法 根據螢光素與腫瘤親和作用，利用人體內原有螢光(即固有螢光)，通過光導纖維傳送鐳射(常用氮鐳射)激發病變部位，目測病灶組織與正常組織發出的不同顏色加以診斷:見 子宮頸表面呈紫色或紫紅色為陽性，提示有病變;出現藍白色為陰性，提示無惡性病變。
    4. 子宮頸刮片細胞學檢查Ⅲ級或Ⅲ級以上，或腫瘤固有螢光檢測陽性患者，應在陰道鏡檢查下，觀察子宮頸表面有無異型上皮或早期癌變;並選擇病變部位進行活組織檢查，以提高診斷正確率。
    5.子宮頸和子宮頸管活組織檢查 是確診子宮頸癌及其癌前病變最可靠和不可缺少的方法。選擇子宮頸鱗-柱交接部的3、6、9、12點處取4點活檢，或在碘試驗、腫瘤固有螢光檢測、陰道鏡觀察到的可疑部位取活組織作病理檢查。所取組織既要有上皮組織，又要有間質組織。若 子宮頸刮片為Ⅲ級或Ⅲ級以上塗片，子宮頸活檢陰性時，應用小刮匙搔刮子宮頸管，刮出物送病理檢查。
    6.子宮頸錐切術 當子宮頸刮片多次檢查為陽性，而子宮頸活檢為陰性;或活檢為原位癌，但不能排除浸潤癌時，均應作子宮頸錐切術，並將切下的 子宮頸組織分成12塊，每塊作2-3張切片檢查以確診。但現在有多種輔助檢查，再加上子宮頸多點活檢及子宮頸管刮術可代替絕大多數的 子宮頸錐切術，故目前己很少作診斷性子宮頸錐切術。
    確診子宮頸癌後，根據具體情況，進行胸部X線攝片、淋巴造影、膀胱鏡、直腸鏡檢查等，以確定其臨床分期。
  【鑒別診斷】子宮頸糜爛或子宮頸息肉均可引起接觸性出血，外觀難與CIN及Ia期 子宮頸癌相區別，應作子宮頸刮片、陰道鏡;螢光檢查等，最後作活檢以除外癌變。子宮頸結核偶表現不規則陰道流血和白帶增多，局部見多個潰瘍，甚至菜花樣贅生物，需與 子宮頸癌鑒別，子宮頸活檢是唯一可靠的鑒別方法。子宮頸乳頭狀瘤為良性病變，多見於妊娠期，表現為接觸性出血和白帶增多，外觀乳頭狀或菜花狀，經活檢除外癌變，即可確診。子宮內膜異位症有時 子宮頸有多個息肉樣病變，甚至波及穹隆部，肉眼不易鑒別，需經病理檢查才可確診。此外，子宮內膜癌轉移子宮頸必須與原發性 子宮頸腺癌相鑒別。

  【預防】主要應做好以下工作。
    1.普及防癌知識，提倡晚婚、少育，開展性衛生教育，是減少子宮頸癌發病率的有效措施。凡已婚婦女，特別是圍絕經期婦女有月經異常或性交後出血者，應警惕生殖道癌的可能，及時就醫。
    2.發揮婦女防癌保健網作用，定期開展子宮頸癌的普查普治，每1～2年一次，做到早發現、早診斷和早治療。凡30歲以上婦女至婦科門診就診者，應常規作 子宮頸刮片檢查，有異常者應進一步處理。
    3.積極治療中、重度子宮頸糜爛;及時診斷和治療CIN ，以阻斷 子宮頸癌的發生。
  【處理】應根據臨床分期、患者年齡、全身情況、設備條件和醫療技術水準決定治療措施，常用的方法有手術、放療及化療等綜合應用。
    1.子宮頸上皮內瘤樣病變 確診為CIN Ⅰ級者，暫時按炎症處理，每3～6個月隨訪刮片，必要時再次活檢，病變持續不變者繼續觀察。確認為CIN Ⅱ級者，應選用電熨、鐳射、冷凝或子宮頸錐切術進行治療，術後每3～6個月隨訪一次。確診為CINⅢ級者，主張行子宮全切術。年輕患者若迫切要求生育，可行 子宮頸錐切術，術後定期隨訪。
    2.子宮頸浸潤癌
    (1)手術治療:適應證: Ⅰa～Ⅱa期患者，無嚴重內外科合併症，無手術禁忌證，年齡不限，需根據全身情況能否耐受手術而定;肥胖患者根據術者經驗及麻醉條件而定。
    Ⅰa1期:採用經腹全子宮切除術，卵巢正常者應予保留。
    Ⅰa2期:子宮根治術，卵巢正常者應予保留。如淋巴管、血管中有瘤栓者，應清除盆腔淋巴結。
    Ⅰb～Ⅱa期:採用子宮根治術及盆腔淋巴結清掃術，卵巢正常者應予保留。
    (2)放射治療:包括腔內及體外照射兩方面:腔內照射多用後裝治療機，放射源為137銫 （137CS）、192銥(192Ir)等。體外照射多用直線加速器、60鈷（60CO）。早期病例以腔內放療為主，體外照射為輔。晚期則以體外照射為主，腔內放療為輔。腔內照射用於控制局部病灶，體外照射用以治療盆腔淋巴結及宮旁組織等處的病灶。放療併發症有放射性直腸炎和膀胱炎。近期反應一般多能自愈;遠期反應均在1～3年出現，主要為缺血引起直腸潰瘍、狹窄及血尿;甚至形成直腸陰道痰及膀胱陰道瘺等。預防措施是避免放療過量及正確放置放射源。
    (3)手術及放射綜合治療:適用於較大病灶，術前先放療，待癌灶縮小後再行手術。或術後證實淋巴結或宮旁組織有轉移或切除殘端有癌細胞殘留，放療作為手術後的補充治療。
    (4)化療:子宮頸癌的化療主要用於晚期或復發轉移的患者。近年也採用化療作為手術或放療的輔助治療，用以治療局部巨大腫瘤。常用的有效藥物有順鉑、卡鉑、環磷醯胺、異環磷醯胺、氟尿嘧啶、博萊黴素、絲裂黴素、長春新堿等，其中以順鉑療效較好。一般採用聯合化療。治療鱗癌常用的有:PVB方案(順鉑、長春新堿與博萊黴素)與BIP方案(博萊黴素、異環磷醯胺與順鉑)。治療腺癌有:PM方案
(順鉑與絲裂黴素)與FIP(氟尿嘧啶、異環磷醯胺與順鉑)。化療途徑可採用靜脈或介人化療 (超選擇性動脈灌注化療)。
  【預後】與臨床期別、病理類型及治療方法有關。早期時手術與放療效果相近，腺癌放療效果不如鱗癌。淋巴結無轉移者，預後好。晚期病例的主要死因有①尿毒癥:腫瘤壓迫雙側輸尿管引起;②出血:癌灶侵犯大血管而引起;③感染:局部或全身感染;④惡病質:全身重要器官轉移或全身衰竭而死亡。
 【隨訪】子宮頸癌患者治療後出院時，應向其說明隨訪的重要性，並核對通信地址。隨訪時間:一般在出院後第1年內，出院後1個月行第1次隨訪，以後每隔2～3個月復查1次。出院後第2年每3～6個月復查1次。出院後第3～5年，每半年復查1次。第6年開始每年復查1次。隨訪內容除臨床檢查外，應定期進行胸透和血常規檢查。
  【子宮頸癌合併妊娠】較少見。國內報導占子宮頸癌的9.2～70.5‰。早期妊娠或妊娠期出現陰道流血均需常規作陰道窺器檢查，若 子宮頸有可疑病變應作子宮頸刮片細胞學檢查、螢光檢查、陰道鏡檢查、子宮頸活檢，以免漏診和誤診。妊娠時子宮頸錐切術可導致母親與胎兒的不良後果，因此僅應用於陰道鏡檢查異常和 子宮頸細胞學檢查高度懷疑子宮頸癌者，且手術時間應選擇在妊娠中期。妊娠早期子宮頸錐切術的流產率高達33％以上。必須指出，妊娠期 子宮頸鱗-柱交接部因受高雌激素影響而外移，移行帶區的基底細胞出現不典型增生，可類似原位癌病變，不必處理，產後能恢復正常。
    子宮頸癌Ⅰa期合併妊娠的處理，目前國內尚無成熟意見。國外根據 子宮頸錐切術後的病理診斷所採用的治療方法可供參考: ①Ⅰa1間質浸潤深度<3mm，無脈管浸潤者，可維持妊娠至足月，經陰道分娩;若不需再生育者，于產後6周行全子宮切除術。②Ⅰa2期:間質浸潤深度為3～5mm，伴脈管浸潤者，妊娠也可維持至足月。分娩方式採用剖宮產，同時行子宮根治術及盆腔淋巴結清掃術。
    子宮頸癌 Ⅰb期合併妊娠一經確診，儘快行子宮根治術及盆腔淋巴結清掃術。
    子宮頸癌Ⅱ～Ⅳ期合併早期妊娠者，先行體外照射，待胎兒自然流產後再給腔內放療;中、晚期妊娠者，應先剖宮取胎，然後給予常規體外及腔內放療。