|
第一節 子宮內膜異位症
子宮內膜異位症的發病率近年明顯增高，是目前常見婦科疾病之一。在婦科剖腹手術中，約5%～15％患者發現有此病;在因不孕而行腹腔鏡檢患者中，12～48％有內膜異位症存在。此病一般僅見于生育年齡婦女，以25～45歲婦女居多，初潮前無發病者，絕經後或切除卵巢後異位元內膜組織可逐漸萎縮吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暫時阻止此病的發展，故子宮內膜異位症的發病與卵巢的週期性變化有關。流行病學調查還發現婦女直系親屬中患此病的可能性較對照組明顯增加，提示此病與遺傳有關，可能為多基因遺傳。
異位子宮內膜可出現在身體不同部位，但絕大多數位於骨盆腔內的卵巢、宮骶韌帶、子宮下部後壁漿膜面以及覆蓋直腸子宮陷凹、乙狀結腸的腹膜層和陰道直腸隔，其中以侵犯卵巢者最常見，約占80%。其他如
子宮頸、陰道、外陰亦有受波及者。此外，臍、膀胱、腎、輸尿管、肺、胸膜、乳腺、淋巴結，甚至手、臂、大腿處均可發病，但極罕見。
【發病機制】子宮內膜異位症為良性病變，但具有類似惡性腫瘤的遠處轉移和種植生長能力。其發病機制尚未完全闡明，目前有下列學說。
1.子宮內膜種植學說
Sampson(1921)最早提出，經期時經血中所含內膜腺上皮和間質細胞可隨經血逆流，經輸卵管進入腹腔，種植於卵巢和鄰近的
骨盆腔腹膜，並在該處繼續生長和蔓延，以致形成骨盆腔子宮內膜異位症。先天性陰道閉鎖或
子宮頸狹窄等經血瀦留患者常併發子宮內膜異位症，說明經血逆流可導致內膜種植。臨床上剖宮取胎術後繼發腹壁切口子宮內膜異位症或分娩後會陰切口出現子宮內膜異位症，無疑都是術時子宮內膜帶至切口直接種植所致。此外，獼猴實驗亦證實其經血直接流入腹腔可在
骨盆腔內形成典型的子宮內膜異位症，故目前內膜種植學說己為人們所公認，但無法解釋骨盆腔外的子宮內膜異位症。
2.淋巴及靜脈播散學說
不少學者通過光鏡檢查在骨盆腔淋巴管和淋巴結中發現有子宮內膜組織，有學者在骨盆腔靜脈中也發現有子宮內膜組織，因而提出子宮內膜可通過淋巴或靜脈播散學說，並認為遠離
骨盆腔部位的器官如肺、手或大腿的皮膚和肌肉發生的子宮內膜異位症可能是通過淋巴或靜脈播散的結果。
3.體腔上皮化生學說
卵巢表面上皮、骨盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來。Meyer從而提出上述由體腔上皮分化而來的組織，在反復受到經血、慢性炎症或持續卵巢激素刺激後，均可被啟動而衍化為子宮內膜樣組織，以致形成子宮內膜異位症。但迄今為止，此學說尚無充分的臨床或實驗依據。
4.免疫學說
已知多數婦女在月經來潮時均有經血經輸卵管逆流至腹腔，但僅少數發生骨盆腔子宮內膜異位症，因而目前認為此病的發生可能與患者免疫力異常有關。實驗結果表明，在內膜異位症患者血清中IgG及抗子宮內膜自身抗體較對照組顯著增加，其子宮內膜中的IgG及補體C3沉積率亦高於正常婦女，故認為內膜異位症可能為一種自身免疫性疾病。另有學者認為在婦女免疫功能正常的情況下，血中的單核細胞可以抑制子宮內膜細胞的異位種植和生長，同時腹腔中活化的巨噬細胞、自然殺傷細胞(NK細胞)則可將殘留的子宮內膜細胞破壞和清除，而在內膜異位症患者中，可能由於外周血單核細胞功能改變，反將刺激子宮內膜細胞在異位種植和生長，同時腹腔中的巨噬細胞、NK細胞及細胞毒性T淋巴細胞的細胞毒作用又被抑制，不足以將逆流至腹腔內的內膜細胞殺滅時，即可發生子宮內膜異位症。故目前認為子宮內膜異位症既有體液免疫的改變，也有細胞免疫的異常。
總之，目前有關子宮內膜異位症發病機制的學說甚多，但尚無一種可以解釋全部內膜異位元症的發生，因而有可能不同部位的內膜異位症有不同的發病機制，各種學說可以相互補充。
【病理】子宮內膜異位症的主要病理變化為異位內膜隨卵巢激素的變化而發生週期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成，以致在病變區出現紫褐色斑點或小泡，最後發展為大小不等的紫藍色實質結節或包塊，但可因病變發生部位和程度不同而有所差異。
1.巨檢
(1)卵巢:卵巢子宮內膜異位症最多見，約80％患者病變累及一側卵巢，雙側卵巢同時波及者約為50％。病變早期在卵巢表面上皮及皮層中可見紫褐色斑點或小泡，隨著病變發展，卵巢內的異位內膜可因反復出血而形成單個或多個囊腫，但以單個為多見，稱為卵巢子宮內膜異位囊腫。囊腫內含暗褐色粘糊狀陳舊血，狀似巧克力液體，故又稱為卵巢巧克力囊腫。囊腫大小不一，一般直徑多在5～6cm以下，但最大者直徑可達25cm左右。當囊腫增大時，整個卵巢表面呈灰藍色。由於經期時囊腫內出血增多，囊腔內壓力增高，囊壁可出現小的裂隙並有極少量血液滲漏至卵巢表面，但裂隙隨即被漏出物引起的腹膜局部炎性反應和組織纖維化所閉合，並導致卵巢與其鄰近的子宮、闊韌帶或乙狀結腸等緊密粘連，故卵巢多固定在
骨盆腔內，不能活動。若手術時將卵巢強行與其周圍組織游離，囊壁往往破裂，流出粘稠的暗褐色陳舊血液。上述卵巢與周圍器官或組織緊密粘連是卵巢子宮內膜異位元囊腫臨床特徵之一，並可借此與其他出血性卵巢囊腫相鑒別。
(2)宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮後壁下段:這些部位處於骨盆腔後部較低或最低處，與經血中的內膜碎屑接觸機會最多，故為內膜異位症的好發部位。早期宮骶韌帶、直腸子宮陷凹或子宮後壁下段有散在紫褐色出血點或顆粒狀散在結節。隨病變發展，子宮後壁與直腸前壁粘連，直腸子宮陷凹變淺，甚至完全消失，嚴重者直腸子宮陷凹內的異位內膜向直腸陰道隔發展，在隔內形成包塊，並向陰道後穹隆或直腸腔凸出，但極少穿透陰道或直腸粘膜層。
(3)子宮頸:內膜異位累及子宮頸者較少。病灶可位於表淺的粘膜面或深部間質內。淺表者多系子宮內膜直接種植所致，在
子宮頸表面可見暗紅色或紫藍色小顆粒，月經期略增大，易被誤診為子宮頸腺囊腫。深部病灶可能系直腸子宮陷凹異位灶直接蔓延而來，在
子宮頸剖面可見紫藍色小點或含陳舊血液的小囊腔。
(4)輸卵管:一般直接累及粘膜者少，偶可在其管壁漿膜層見到紫褐色斑點或小結節。輸卵管常與其周圍病變組織粘連，甚至因扭曲而影響其蠕動，但管腔多通暢。
(5)腹膜:早期病變通過腹腔鏡檢查，除在骨盆腔內見到典型的色素沉著子宮內膜異位病灶外，還可在一些早期病例發現無色素的早期子宮內膜異位腹膜病灶，其中有白色混濁腹膜灶、火焰狀紅色灶、腺樣息肉灶和卵巢下粘連等。這些無色素灶發展為典型的色素灶約需時6～24個月。
2.鏡下檢查
在病灶中可見到子宮內膜上皮、內膜腺體或腺樣結構、內膜間質及出血。但異位內膜反復出血後，上述典型的組織結構可能被破壞而難以發現，以致出現臨床和鏡下病理所見不一致的現象，即臨床表現極典型。但內膜異位元的組織病理特徵極少。由於內膜異位的出血是來自間質內血管，而不是來自腺上皮或腺體，故在鏡檢時能找到少量內膜間質細胞即可確診本病。若臨床表現和手術時肉眼所見病理改變十分典型，即使鏡檢下僅能在卵巢的囊壁中發現紅細胞或含鐵血黃素的巨噬細胞等出血證據，亦應視為子宮內膜異位症。據報導無色素早期子宮內膜異位病灶鏡下病檢時，一般可見到典型的異位元內膜組織。異位內膜雖可隨卵巢週期變化而有增生和分泌改變，但其改變不一定與子宮內膜同步，且往往僅表現為增生期改變，此可能與異位元內膜周圍組織纖維化以致血供不足有關。內膜異位症一般極少發生惡變。
【臨床分期】子宮內膜異位症的分期方案甚多。1985年美國生殖學會(AFS)提出修正的子宮內膜異位症分期法較為明確，有利於評估疾病嚴重程度及選擇治療方案，從而能準確比較和評價各種不同療法的優劣。此分期法需經腹腔鏡檢查或剖腹探查確診，並要求詳細觀察和記錄內膜異位元病灶部位、數目、大小、深度和粘連程度，最後以評分法表達。
修正的AFS分期法見表，此分期法的優點是內容全面、客觀，但臨床上尚難普遍推廣。
【臨床表現】
1.症狀 因人而異，且可因病變部位不同而出現不同症狀。約20％患者無明顯不適。
(1)痛經和持續下腹痛:繼發性痛經是子宮內膜異位症的典型症狀，且多隨局部病變加重而逐年加劇。疼痛多位於下腹部及腰骶部，可放射至陰道、會陰、肛門或大腿，常於月經來潮前1-2日開始，經期第一日最劇，以後逐漸減輕，至月經乾淨時消失。疼痛的程度與病灶大小並不一定成正比。病變嚴重者如較大的卵巢子宮內膜異位囊腫可能疼痛較輕，而散在的
骨盆腔腹膜小結節病灶反可導致劇烈痛經。偶有週期性腹痛出現稍晚而與月經不同步者。少數晚期患者訴長期下腹痛，至經期更劇。
(2)月經失調：15～30％患者有經量增多、經期延長或經前點滴出血。月經失調可能與卵巢無排卵、黃體功能不足或同時合併有子宮腺肌病或子宮肌瘤有關。
(3)不孕:正常婦女不孕率約為15%，內膜異位症患者可高達40%。重度子宮內膜異位症患者不孕的原因可能與
骨盆腔內器官和組織廣泛粘連和輸卵管蠕動減弱，以致影響卵子的排出、攝取和受精卵的運行有關。但骨盆腔解剖無明顯異常的輕症患者亦可導致不孕，說明不孕的原因絕非單純局部解剖異常所致。現多認為內膜異位患者的不孕還可能與下列因素有關:①黃體期功能不足:內膜異位症患者卵泡和黃體細胞上的LH受體數量較正常婦女為少，以致黃體期黃體分泌不足而影響受孕。②未破卵泡黃素化綜合征（LUFS）:此病徵為卵巢無排卵，但卵泡細胞出現黃素化，患者雖體溫呈雙相，子宮內膜呈分泌期改變，但無受孕可能。其診斷依據是在應有的排卵期後4-10日，腹腔鏡檢時，卵巢表面未見排卵孔;在LH高峰後2日，B型超聲檢查時卵泡仍繼續生長;月經週期中，腹腔液量無增加，特別是腹腔液中雌激素和孕激素水準無突發性增高。有報告證實內膜異位症患者LUFS的發生率較正常婦女顯著增高，故多併發不孕。Konincks則提出由於LUFS存在，腹腔液中雌、孕激素水準低下，不足以抑制逆流至腹腔內的內膜細胞種植，因而導致
骨盆腔內膜異位症，故認為LUFS正是內膜異位症的發病原因。但此學說尚未為人們所認同。③自身免疫反應:內膜異位症患者體內B淋巴細胞所產生的抗子宮內膜抗體，可干擾早期受精卵的輸送和著床，腹腔內巨噬細胞增多亦可吞噬精子和干擾卵細胞的分裂從而導致不孕。
(4)性交痛:性交時由於子宮頸受到碰撞及子宮的收縮和向上提升，可引起疼痛，一般表現為深部性交痛，多見於直腸子宮陷凹有異位病灶或因病變導致子宮後傾固定的患者，且以月經來潮前性交痛更為明顯。
(5)其他特殊症狀:腸道子宮內膜異位症患者可出現腹痛、腹瀉或便秘，甚至有週期性少量便血。便血一般為腸粘膜充血而非粘膜潰破出血所致。嚴重的腸道內膜異位症可因直腸或乙狀結腸腸腔受壓而出現腸梗阻症狀。異位內膜侵犯膀胱肌壁可在經期引起尿痛和尿頻，但多因嚴重的痛經症狀所掩蓋而被忽略。異位內膜侵犯和壓迫輸尿管時，可出現一側腰痛和血尿，但極罕見。此外，身體其他任何部位有內膜異位種植和生長時，均可在病變部位出現週期性疼痛、出血或塊物增大，典型病例如剖宮取胎術後的腹壁癱痕子宮內膜異位，術後每當經期時出現腹部瘢痕疼痛，並可在搬痕深部們到劇痛的包塊，月經淨後疼痛緩解，但下次經期時又復發作，且隨時日延長，包塊逐漸增大，腹痛亦多加劇。
除上述各種特殊症狀外，卵巢子宮內膜異位囊腫破裂時，陳舊的暗黑色粘稠血液流人腹腔可引起突發性劇烈腹痛，伴噁心、嘔吐和肛門墜脹。疼痛多發生在經期前後或經期，其症狀類似輸卵管妊娠破裂。
2.體征
除巨大的卵巢子宮內膜異位囊腫可在腹部捫及囊塊和囊腫破裂時可出現腹膜刺激征外，一般腹部檢查均無明顯異常。典型的
骨盆腔子宮內膜異位症在骨盆腔檢查時，可發現子宮多後傾固定，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮後壁下段等部位捫及觸痛性結節，在子宮的一側或雙側附件處們到與子宮相連的囊性偏實不活動包塊，往往有輕壓痛。若病變累及直腸陰道隔，可在陰道後穹隆部捫及甚至可看到隆起的紫藍色斑點、小結節或包塊。
【診斷及鑒別診斷】凡育齡婦女有繼發性痛經進行性加重和不孕史，
骨盆腔檢查時們及骨盆腔內有觸痛性結節或子宮旁有不活動的囊性包塊，即可初步診斷為子宮內膜異位症。但臨床上尚需借助下列輔助檢查，特別是腹腔鏡檢查和活組織病檢方能最後確診和確定期別。
l.B型超聲檢查
可確定卵巢子宮內膜異位囊腫的位置、大小和形狀，偶能發現骨盆腔檢查時未能捫及的包塊。B超顯示卵巢內膜異位元囊腫壁較厚，且粗糙不平，與周圍臟器特別是與子宮粘連較緊。囊腫內容物呈囊性、混合性或實性，但以囊性最多見。由於囊腫的回聲圖像並無特異性，故不能單純根據B超圖像確診。
2.CA125值測定
子宮內膜異位症患者血清CAl25值可能升高，但一般不超過2O0U/ml。雖然卵巢癌患者的CAl25值遠較內膜異位症為高，但兩者間的升高值有一定範圍的重疊，故臨床上無法單獨利用此測定值將兩者加以鑒別。CAl25測定還可用於監測內膜異位元症病變活動情況，若藥物或手術治療有效時，CA125值下降，復發時又升高。
3.腹腔鏡檢查
是目前診斷子宮內膜異位症的最佳方法，特別是對骨盆腔檢查和B型超聲檢查均無陽性發現的不育或腹痛患者更是唯一手段，往往在腹腔鏡下對可疑病變進行活檢即可確診為子宮內膜異位症。此外，子宮內膜異位症的臨床分期也只有在腹腔鏡檢或剖腹探查的直視下方可確定。
子宮內膜異位症易與下列疾病相混淆，應予鑒別:①卵巢惡性腫瘤:患者一般情況差，病情發展迅速，腹痛、腹脹為持續性。檢查除捫及
骨盆腔內包塊外，常發現有腹水。B超圖像顯示腫瘤包塊以實性或混合性居多，形態多不規則。凡診斷不明確時，應儘早剖腹探查;②骨盆腔炎性包塊:以往多有急性
骨盆腔感染和反復感染發作史，疼痛不僅限於經期，平時亦有腹部隱痛，且可伴有發熱。抗炎治療有效。③子宮腺肌病:痛經症狀與子宮內膜異位症相似;甚至更劇烈。子宮多呈對稱性增大，且質地較正常子宮硬。經期檢查時，子宮壓痛明顯。應注意此病亦可與子宮內膜異位症合併存在。
【預防】
1. 防止經血逆流
先天性生殖道畸形如陰道橫隔、殘角子宮、無孔處女膜、子宮頸閉鎖或後天性炎性陰道狹窄、子宮頸管粘連等所引起的經血瀦留，均應及時手術治療，以免經血逆流入腹腔。經期一般不作
骨盆腔檢查，若有必要、應避免重力擠壓子宮。
2.避免手術操作所引起的子宮內膜異位
凡進入宮腔內的經腹手術，特別是中孕期剖宮取胎術，均應用紗布墊保護好子宮切口周圍術野，以防宮腔內容物溢入腹腔和腹壁切口;縫合子宮壁時，應避免縫針穿透子宮內膜層;關閉腹腔後，需用生理鹽水洗淨腹壁切口。月經來潮前禁作各種輸卵管通暢試驗，以免將子宮內膜推注入腹腔。
子宮頸及陰道手術包括子宮頸電烙、鐳射和微波治療以及整形術等均應在月經乾淨後3-7日內進行，以免下次月經來潮時脫落的子宮內膜種植在尚未癒合的手術創面。人工流產負壓吸宮術時，吸管應緩慢撥出，否則腔內外壓差過大，宮腔內血液和內膜有隨負壓而被吸入腹腔內的危險。
3.藥物避孕
有學者認為長期服用避孕藥抑制排卵，可促使子宮內膜萎縮和經量減少，因而經血及內膜碎屑逆流至腹腔的機會亦相應減少。
【治療】應根據患者年齡、症狀、病變部位和範圍以及對生育要求等不同情況加以全面考慮。原則上症狀輕微者採用期待療法;有生育要求的輕度患者先行藥物治療，病變較重者行保守手術;年輕無繼續生育要求的重度患者可採用保留卵巢功能手術輔以激素治療;症狀和病變均嚴重的無生育要求患者可考慮根治性手術。現分述如下:
1.期待療法
適用於病變輕微、無症狀或症狀輕微患者，一般可每數月隨訪一次。若經期有輕微疼痛時，可試給前列腺素合成酶抑制劑如吲哚美辛、萘普生、布洛芬或雙氯芬酸鈉等對症治療。希望生育的患者，應作有關不孕的各項檢查如輸卵管通液試驗或子宮輸卵管碘油造影，特別是在腹腔鏡檢查下行輸卵管美藍液通液試驗，必要時解除輸卵管粘連扭曲，以促使儘早受孕。一且妊娠，病變組織多壞死、萎縮，分娩後症狀可緩解，甚至病變完全消失，且不再復發。期待療法期間，若患者症狀和體征加劇時，應改用其他較積極的治療方法。
2.藥物治療:由於妊娠和閉經可避免發生痛經和經血逆流，並能導致異位內膜萎縮退化，故採用性激素治療導致患者較長時間閉經已成為臨床上治療內膜異位症的常用藥物療法。但對較大的卵巢子宮內膜異位囊腫，特別是卵巢包塊性質尚未十分確定者則不宜用性激素治療。目前臨床上採用的性激素療法如下:
(1)短效避孕藥:避孕藥為高效孕激素和小量乙炔雌二醇的複合片，連續週期服用，不但可抑制排卵起到避孕作用，且可使子宮內膜和異位內膜萎縮，導致痛經緩解和經量減少，並可因此而避免經血及脫落的子宮內膜經輸卵管逆流及種植腹腔的可能。服法與一般短效口服避孕藥相同。此療法適用於有痛經症狀，但暫無生育要求的輕度子宮內膜異位症患者。
(2)高效孕激素:Kistner(1956年)最早採用乙炔雌二醇和高效孕激素長期連續服用9個月，造成類似妊娠的人工閉經以治療子宮內膜異位症，故稱假孕療法。由於大劑量乙炔雌二醇導致噁心嘔吐、乳房脹等嚴重副反應，患者大多難以堅持，故目前己廢棄此法而改用單純大劑量高效孕激素連續服藥進行治療。高效孕激素抑制垂體促性腺激素的釋放和直接作用於子宮內膜和異位內膜，導致內膜萎縮和閉經。常用的高效孕激素有甲羥孕酮20～5Omg/d連續6個月，或醋酸炔諾酮5mg/d，連續6個月，亦可採用醋酸甲羥孕酮避孕針(如depo-provera)l5Omg肌注，每月一次連續6個月或羥孕酮25Omg肌注，每兩週一次共6個月。以上藥物的副反應有不規則點滴出血、乳房脹、體重增加等，若有點滴出血時，可每日加服妊馬雌酮0.625mg或己烯雌酚0.5mg以抑制突破性出血。一般停藥數月後，月經恢復正常，痛經緩解，受孕率增加。
(3)達那唑:達那唑為合成的17α-乙炔睾酮衍生物，自1971年起即開始應用於治療內膜異位症，此藥能阻斷垂體促性腺激素的合成和釋放，直接抑制卵巢甾體激素的合成，以及有可能與靶器官性激素受體相結合，從而使子宮內膜萎縮導致患者短暫閉經，故稱假絕經療法。達那唑用法為200mg，每日2-3次，從月經第一日開始，持續用藥6個月。若痛經不緩解或不出現閉經時，可加大劑量至2OOmg每日4次。藥物副反應有體重增加、乳房縮小、痤瘡、皮脂增加、多毛、聲音改變、頭痛、潮熱、性欲減退、肌痛性痙攣等，但其發生率低，症狀多不嚴重，患者一般能耐受。由於達那唑大部分在肝內代謝，己有肝功能損害者不宜服用。用藥期間，肝釋放的轉氨酶顯著升高時應停藥，停藥後即可迅速恢復正常。
達那唑適用輕度或中度子宮內膜異位症但痛經明顯或要求生育的患者。一般在停藥後4-6周月經恢復，治療後可提高受孕率，但此時內膜仍不健全，可待月經恢復正常2次後再考慮受孕為宜。
(4)孕三烯酮:是19-去甲睾酮甾類藥物，有抗孕激素和抗雌激素作用，用於治療內膜異位症的療效和副反應與達那唑相同，但遠較達那唑的副反應為低，由於此藥在血漿內半衰期長達24小時，故可每週僅用藥兩次，每次2.5mg，於月經第一日開始服藥，連續用藥6個月。由於此藥對肝功能影響較小，故很少因轉氨酶過度升高而中途停藥。
(5)促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa):天然的促性腺激素釋放激素(GnRH)為下丘腦分泌和脈衝式釋放至門脈迴圈以調節垂體LH和FSH的短效十肽。GnRHa
為人工合成的十肽類化合物，其作用與天然的GnRHa 相同，能促進垂體細胞釋放LH和FSH，但因其與垂體GnRH受體的親和力強，且對肽酶分解的感受性降低，故其活性較天然的GnRH高數十倍至百倍。若長期連續應用GnRHa
，垂體GnRHa受體被耗盡，將對垂體產生相反的降調作用，即垂體分泌的促性腺激素減少從而導致卵巢分泌的激素顯著下降，出現暫時性絕經，故一般稱此療法為“藥物性卵巢切除”。目前臨床上應用的多為亮丙瑞林緩釋劑或戈舍瑞林緩釋劑。用法為月經第一日皮下注射亮丙瑞林3.75mg或皮下注射戈舍瑞林3.6mg，以後每隔28日再注射一次，共3-6次。用藥第二個月後一般可達到閉經，其療效與達那唑治療相近，均可緩解痛經症狀和提高受孕率。此藥的副反應主要為雌激素過低所引起的潮熱、陰道乾燥、性欲減退及骨質丟失等絕經症狀，但無達那唑所引起的體重增加、痤瘡、轉氨酶升高等副反應。一般認為骨質丟失可在停藥後逐漸回復正常。如用藥達3個月以上，現主張給予反加療法，即同時給予妊馬雌酮0.625mg加甲羥孕酮2mg每日1次或7-甲異炔諾酮2.5mg每日1次，以防止骨質丟失。
3.手術治療
除通過診斷性腹腔鏡檢查術以確診內膜異位症和進行手術分期外，內膜異位症的手術治療適用於:①藥物治療後症狀不緩解，局部病變加劇或生育功能仍未恢復者;②卵巢內膜異位囊腫直徑>5～6cm，特別是迫切希望生育者。根據手術範圍的不同，可分為保留生育功能、保留卵巢功能和根治性手術3類。
(1)保留生育功能手術:適用於年輕有生育要求的患者，特別是採用藥物治療無效者。手術範圍為儘量切淨或灼除內膜異位灶，但保留子宮和雙側、一側或至少部分卵巢。手術可經腹腔鏡或剖腹直視下進行。
1)腹腔鏡手術:在腹腔鏡下既可確診內膜異位症，亦可進行多種手術，包括病灶清除、粘連分離、卵巢巧克力囊腫穿刺抽液後注入無水乙醇、卵巢囊腫剔除和卵巢成形術以及卵巢切除術等。鏡下電灼併發症高，目前多採用摻釹:釔鋁石榴石(Nd:YAG)鐳射或半導體治療，尤以後者操作方便，煙霧產生少，視野清楚，汽化好，安全性大。一般術後妊娠率可達70％以上，但仍有復發可能。
2)剖腹手術:適用於粘連廣泛，病灶巨大，特別是巨大的卵巢巧克力囊腫患者。
(2)保留卵巢功能手術:將骨盆腔內病灶及子宮予以切除，以杜絕子宮內膜再經輸卵管逆流種植和蔓延的可能性，但要保留至少一側卵巢或部分卵巢以維持患者卵巢功能。此手術適用於年齡在45歲以下，且無生育要求的重症患者。但少數患者在術後仍有復發。
(3)根治性手術:即將子宮、雙側附件及骨盆腔內所有內膜異位病灶予以切除，適用於45歲以上近絕經期的重症患者。當卵巢切除後，即使體內殘留部分異位元內膜灶，亦將逐漸自行萎縮退化以至消失。
4.藥物與手術聯合治療
手術治療前可先用藥物治療2～3個月以使內膜異位灶縮小、軟化，從而有可能適當縮小手術範圍和有利於手術操作。術後亦可給予藥物治療2-3個月以便殘留的內膜異位灶萎縮退化，從而降低術後復發率。但迄今並無證據說明手術前後加用藥物可提高受孕率。
5.其他特殊治療
對僅表現為不孕而無其他不適的極輕度子宮內膜異位症患者，無論藥物或手術治療並不能提高其受孕率，因而有人主張對此類患者可先試給予氯米芬治療2-3個月。無效時氯米芬加宮腔內人工授精，仍無效時給予促性腺激素刺激排卵或同時加宮腔內人工授精;最後再採用體外授精和胚胎移植術。
|
