[病理生理變化] 全身小動脈痙攣為本病的基本病變。由於小動脈痙攣，造成管腔狹窄，周圍阻力增大，血管內皮細胞損傷，通透性增加，體液和蛋白質滲漏，表現為血壓升高、蛋白尿、水腫和血液濃縮等。全身各器官組織因缺血和缺氧而受到損害，嚴重時腦、心、肝、腎及胎盤等的病理組織學變化可導致抽搐、昏迷、腦水腫、腦出血，心腎功能衰竭，肺水腫，肝細胞壞死及被膜下出血，胎盤絨毛退行性變、出血和梗死，胎盤早剝以及凝血功能障礙而導致DIC等。

[主要臟器病理組織學變化]
    1．腦 腦部小動脈痙攣，引起腦組織缺血、缺氧、水腫，腦血管自身調節功能喪失，引起點狀或局限性斑狀出血。若痙攣性收縮時間過長，還可發生微血管內血栓形成和局部腦實質組織軟化。血管明顯破裂時，則發生大面積腦出血。
    2．心 冠狀小動脈痙攣時，可引起心肌缺血、間質水腫及點狀出血與壞死，偶可見個別毛細血管內栓塞。
    3．腎 重症患者腎小球腫脹，血管壁內皮細胞胞漿腫脹、體積增大，使管腔狹窄、血流阻滯。腎小球病灶內可有大量成堆的葡萄狀脂質(可能為膽固醇或膽固醇酯);腎小球也可能有梗死，內皮下有纖維樣物質沉積，使腎小球前小動脈極度狹窄。
    4．肝 病情嚴重時，肝內小動脈痙攣後隨即擴張鬆弛，血管內突然充血，使靜脈竇內壓力驟然升高，門靜脈周圍可能發生局限性出血。若小動脈痙攣時間持續過久，肝細胞可因缺血缺氧而發生不同程度的壞死。
    5．胎盤 正常妊娠時，子宮血管的生理性改變，表現在蛻膜與子宮肌層的螺旋小動脈粗大、捲曲，以利增加子宮-胎盤的血液供應。 妊娠高血壓時這種變化僅限於蛻膜層的部分血管分支，而子宮肌層與蛻膜其他部分血管則發生急性動脈粥樣硬化，表現為內膜細胞脂肪變和血管壁壞死，血管管腔狹窄，影響母體血流對胎兒的供應，損害胎盤功能，導致胎兒宮內發育遲緩。嚴重時發生螺旋動脈栓塞，蛻膜壞死出血，導致胎盤早剝。

[臨床表現]
    1．輕度妊娠高血壓 主要臨床表現為血壓輕度升高，可伴輕微蛋白尿和(或)水腫，此階段可持續數日至數周，或逐漸發展，或迅速惡化。
    (1)高血壓:孕婦在未孕前或妊娠20周前，血壓(即基礎血壓)不高，娠20周後血壓開始升高至140/9OmmHg，或收縮壓超過原基礎血壓30 mmHg，舒張壓超過原基礎血壓15 mmHg。
    (2)蛋白尿:蛋白尿的出現常遲于血壓升高，量微小(<0.5g/24h),開始時可無。
    (3)水腫:最初表現為體重異常增加(隱性水腫)，每週超過0.5kg。若體內積液過多，則導致臨床可見的水腫。水腫多由踝部開始，漸延至小腿、大腿、外陰部、腹部，按之凹陷，稱凹陷性水腫。踝部及小腿有明顯凹陷性水腫，經休息後不消退者，以"+"表示;水腫延及大腿，以"++"表示;"+++"指水腫延及外陰和腹部;"++++"指全身水腫或伴腹水者。
    2．中度妊娠高血壓 血壓≥150/100 mmHg，但不超過160/110 mmHg;尿蛋白(+)表明2小時尿液中蛋白量≥0.5g;無自覺症狀或有輕度頭暈。
    3．重度妊娠高血壓 為病情進一步發展。血壓高達160/110 mmHg或更高;24小時尿液中蛋白量≥5g;可有不同程度的水腫;並有一系列自覺症狀出現。此階段可分為先兆子癇和子癇。
    (1)先兆子癇:在高血壓及蛋白尿等的基礎上，患者出現頭痛、眼花、噁心、胃區疼痛及嘔吐等症狀。這些症狀表示病情進一步惡化，特別是顱內病變進一步發展，預示行將發生抽搐，故稱先兆子癇。
    (2)子癇:在先兆子癇的基礎上進而有抽搐發作，或伴昏迷，稱子癇。少數病例病情進展迅速，先兆子癇徵象不明顯而驟然發生抽搐。子癇典型發作過程為先表現眼球固定，瞳孔散大，瞬即頭扭向一側，牙關緊閉，繼而口角及面部肌顫動，數秒鐘後發展為全身及四肢肌強直，雙手緊握，雙臂屈曲，迅速發生強烈抽動。抽搐時呼吸暫停，面色青紫。持續1分鐘左右抽搐強度減弱，全身肌鬆弛，隨即深長吸氣，發出鼾聲而恢復呼吸。抽搐發作前及抽搐期間，患者神志喪失。抽搐次數少及間隔長者，抽搐後短期即可蘇醒;抽搐頻繁持續時間較長者，往往陷入深昏迷。在抽搐過程中易發生種種創傷，如唇舌咬傷、摔傷甚至骨折，昏迷中嘔吐可造成窒息或吸入性肺炎。
    子癇多發生於妊娠晚期或臨產前，稱產前子癇;少數發生於分娩過程中，稱產時子癇;個別發生於產後24小時內，稱產後子癇。

[診斷] 根據病史和典型的臨床表現，診斷並不困難。但對病情估計及對某些具有相似臨床表現的疾病鑒別卻較困難。因此，必須從病史、好發因素、體檢及輔助檢查等多方面全面分析，方能作出正確診斷。診斷包括病情輕重、分類以及有無併發症等，以便制定正確的處理方針。
    1．病史 詳細詢問患者于孕前及妊娠20周前有無高血壓、蛋白尿和(或)水腫及抽搐等徵象;既往病史中有無原發性高血壓、慢性腎炎及糖尿病等;有無家族史。此次妊娠經過，出現異常現象的時間。
    2．主要臨床表現
    (1)高血壓:若初測血壓有升高，需休息1小時後再測，方能正確地反映血壓情況。血壓達到140/90mmHg，則可作出診斷。盡可能瞭解其基礎血壓並與測得的血壓相比較。若測得血壓為120/80 mmHg，未達高血壓診斷標準，但其基礎血壓若為90/60 mmHg，其增高己超過30/l5 mmHg，則應視為達到診斷標準。
    (2)蛋白尿:應取中段尿進行檢查，凡24小時尿蛋白定量≥0.5g為異常。蛋白尿的出現及量的多少，反映腎小動脈痙攣造成腎小管細胞缺氧及其功能受損的程度，應予重視。
    (3)水腫:妊娠後期水腫發生的原因，除妊娠高血壓外，還可由於下腔靜脈受增大子宮壓迫使血液回流受阻、營養不良性低蛋白血症以及貧血等引起。因此，水腫的輕重並不一定反映病情的嚴重程度。水腫並不明顯者，有可能迅速發展為子癇。此外，水腫不明顯，但體重于1周內增加事500g，也應予以重視。
    (4)自覺症狀:一經診斷為妊娠高血壓，應隨時注意有無頭痛、眼花、胸悶、噁心及嘔吐等症狀。這些自覺症狀的出現，表示病情發展己進入先兆子癇階段，應及時作相應檢查與處理。
    (5)抽搐與昏迷:抽搐與昏迷是本病發展到嚴重階段的表現，應特別注意發作狀態、頻率、持續時間及間隔時間，注意神志情況。
    3．輔助檢查
    (1)血液檢查:測定血紅蛋白、血細胞比容、血漿粘度、全血粘度，以瞭解血液有無濃縮;重症患者應測定血小板計數、凝血時間，必要時測定凝血酶原時間、纖維蛋白原和魚精蛋白副凝試驗(3P試驗)等，以瞭解有無凝血功能異常。
    (2)肝、腎功能測定:如穀丙轉氨酶、血尿素氮、肌酐及尿酸等測定。必要時重複測定或作其他相關性檢查，以便綜合判斷肝、腎功能情況。此外，血電解質及二氧化碳結合力等測定也十分重要，以便及時瞭解有無電解質紊亂及酸中毒。
    (3)眼底檢查:視網膜小動脈可以反映體內主要器官的小動脈情況。因此，眼底改變是反映 妊娠高血壓嚴重程度一項重要標誌，對估計病情和決定處理均有重要意義。眼底的主要改變為視網膜小動脈痙攣，動靜脈管徑之比可由正常的2:3變為1:2，甚至1:4。嚴重時可出現視網膜水腫、視網膜剝離，或有棉絮狀滲出物及出血，患者可能出現視力模糊或突然失明。這些情況產後多可逐漸恢復。
    (4)其他檢驗:如心電圖、超聲心動圖、胎盤功能、胎兒成熟度檢查、腦血流圖檢查等，可視病情而定。

[鑒別診斷]
    1.妊娠高血壓應與妊娠合併原發性高血壓或慢性腎炎等相鑒別。
    2. 子癇應與癲癇、腦出血、癔症、糖尿病所致的酮症酸中毒或高滲性昏迷、低血糖昏迷等相鑒別。
[妊娠高血壓對母兒影響]
    1．對孕產婦的影響 妊娠高血壓，特別是重度妊娠高血壓，可發生妊娠高血壓心臟病、胎盤早剝、肺水腫、凝血功能障礙、腦出血、急性腎功能衰竭、HELLP綜合征(溶血、肝酶升高、血小板減少)、產後出血及產後血液迴圈衰竭等併發症。這些併發症多可導致患者死亡。
    2．對胎兒的影響 妊娠高血壓時，由於子宮血管痙攣所引起的胎盤供血不足、胎盤功能減退，可致胎兒窘迫、胎兒宮內發育遲緩、死胎、死產或新生兒死亡。

[預防] 由於妊娠高血壓的病因不明，尚不能做到完全預防其發病，但若能做好以下預防措施，對預防妊娠高血壓有重要作用。
    1．各級婦幼保健組織應積極推行孕期健康教育，切實開展產前檢查，做好孕期保健工作。通過孕期宣教，使廣大育齡婦女瞭解 妊娠高血壓的知識和對母兒的危害，促使孕婦自覺從妊娠早期開始作產前檢查。定期檢查，及時發現異常，給予治療及糾正，從而減少本病的發生和阻止其發展。
    2．注意孕婦的營養與休息。指導孕婦減少脂肪和過多鹽的攝入，增加富含蛋白質、維生素、鐵、鈣和其他微量元素的食品，對預防 妊娠高血壓有一定作用。近來，認為從妊娠20周開始，每日補充鈣劑2g，可降低妊娠高血壓的發生，可選用含鈣量較高、吸收率高的氨基酸螯合鈣(樂力)。此外，妊娠期指導孕婦堅持足夠的休息和保持情緒愉快，也有助於抑制 妊娠高血壓的發展。
    3．開展妊娠高血壓的預測。預測方法較多，均在妊娠中期進行，常用以下幾種。對預測為陽性者應密切隨診。
    (1)平均動脈壓:一般在妊娠20-28周進行平均動脈壓測定。計算公式為:(收縮壓+舒張壓×2)÷3。≥85mmHg為預測 妊娠高血壓的分界線，表明孕婦有發生妊娠高血壓傾向。
    (2)翻身試驗(ROT):一般在妊娠26-30周進行測定。孕婦左側臥位時測血壓。待舒張壓穩定後，翻身仰臥5分鐘再測血壓。若仰臥位舒張壓較左側臥位元≥20mmmHg為陽性，提示孕婦有發生 妊娠高血壓傾向。
    (3)血液流變學試驗:低血容量及血液粘度高者，提示孕婦有發生 妊娠高血壓傾向。
    (4)尿鈣排泄量:妊娠高血壓患者尿鈣排泄量明顯降低，僅為正常孕婦的13％－15％。測定尿Ca/Cr比值可作為預測 妊娠高血壓的一種簡單、易行、準確的方法。

[處理]
    1．輕度妊娠高血壓 應酌情增加產前檢查次數，密切注意病情變化，防止發展為重度，防止子癇發生。
    (1)休息:適當減輕工作，保證充分睡眠。在家休息，必要時住院治療。
    (2)左側臥位:休息及睡眠時取左側臥位。左側臥位可減輕右旋的子宮對腹主動脈和下腔靜脈的壓力，增加回心血量，改善腎血流量增加尿量，並有利於維持正常的子宮胎盤血液迴圈。
    (3)飲食:應注意攝入足夠的蛋白質、維生素，補足鐵和鈣劑。食鹽不必嚴格限制，長期低鹽飲食可引起低鈉血症，易發生產後血液迴圈衰竭。此外，低鹽飲食影響食欲，減少蛋白質的攝入，對母兒均不利。全身浮腫者應限制食鹽。
    (4)藥物:藥物治療並不重要。為保證休息與睡眠，可給鎮靜劑苯巴比妥0.03或地西泮2.5mg，1日3次口服。
    輕度妊娠高血壓患者經上述處理，病情多可緩解。但亦有少數病例，病情繼續發展。
    2．中、重度妊娠高血壓 一經確診，應住院治療，積極處理，防止子癇及併發症的發生。治療原則為解痙、降壓、鎮靜、合理擴容及必要時利尿，適時終止妊娠。
    (1)解痙藥物硫酸鎂:有預防和控制子癇發作的作用，適用於先兆子癇和子癇患者。鎂離子能抑制運動神經末梢對乙酞膽鹼的釋放，阻斷神經和肌肉間的傳導，從而使骨格肌鬆弛，故能有效地預防和控制子癇發作;鎂離子可使血管內皮合成前列環素增多，血管擴張，痙攣解除，血壓下降;鎂依賴的三磷酸腺苷酶恢復功能，有利於鈉泵的運轉，達到消除腦水腫、降低中樞神經細胞興奮性、制止抽搐的目的。臨床應用硫酸鎂治療，對宮縮和胎兒均無不良影響。
    1)用藥方法:硫酸鎂可採用肌內注射或靜脈給藥。25%硫酸鎂20ml 加2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每6小時1次。缺點是血中濃度不穩定，並有局部明顯疼痛，常不易為患者接受。靜脈給藥:首次負荷劑量25%硫酸鎂20ml     加於25%葡萄糖液20ml 中，緩慢靜脈注入(不少於10分鐘)，繼以25%硫酸鎂60ml加於10%葡萄糖液10OOml靜脈滴注，滴速以每小時1g為宜，最快不超過2g 。每日用量15-20g
    2)毒性反應:正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75-lmmol/L，治療有效血鎂濃度為1.7-3mmol/L，若高於3mmol/L即可發生中毒症狀。硫酸鎂過量會使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，危及生命。中毒現象首先為膝反射消失，隨著血鎂濃度增加可出現全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴重者心跳可突然停止。
    3)注意事項:用藥前及用藥過程中均應注意以下事項:定時檢查膝反射，膝反射必須存在;呼吸每分鐘不少於16次;尿量每24小時不少於600ml，每小時不少於25m1，尿少提示排泄功能受抑制，鎂離子易蓄積而發生中毒。治療時須備鈣劑作為解毒劑。當出現鎂中毒時，立即靜脈注射10％葡萄糖酸鈣lOml。鈣離子能與鎂離子爭奪神經細胞上的同一受體，阻止鎂離子繼續結合，從而防止中毒反應進一步加重。
    (2)鎮靜藥物
    1)地西泮:具有鎮靜、抗驚撅、催眠和肌鬆弛等作用。一般口服劑量為5mg,每日3次，或10mg肌注。對重症患者採用10mg靜脈注射。
    2)冬眠藥物:冬眠藥物對神經系統有廣泛抑制作用，有利於控制子癇抽搐。此外，還有解痙降低血壓的作用。由於使用中可能使血壓急速下降，使腎與子宮胎盤血流量不足，對胎兒不利以及藥物對肝有一定損害。因此，現已較少應用，但對硫酸鎂治療效果不佳者仍可應用。常用冬眠1號合劑(派替啶100mg，氯丙嗪5Omg,異丙嗪5Omg)加於10％葡萄糖液500ml內靜脈滴注。緊急情況下，1/3量加於25％葡萄糖液20m1緩慢靜脈推注(不少於5分鐘)，餘2/3量加於10％葡萄糖液250m1靜脈滴注。
    (3)降壓藥物:降壓藥物僅適用於血壓過高;特別是舒張壓高的患者。舒張壓≥ll0mmHg或平均動脈壓≥140mmHg者，可應用降壓藥物。選用的藥物以不影響心搏出量、腎血流量及子宮胎盤灌注量為宜。
    1)肼屈嗪:為周圍血管擴張劑，能擴張周圍小動脈，使外周阻力降低，從而降低血壓，並能增加心排出量、腎血漿流量及子宮胎盤血流量。降壓作用快，舒張壓下降較顯著。副反應為頭痛、皮膚潮紅、心率加快、噁心等。常用劑量為10-2Omg，每日2-3次口服;或40mg加於5％葡萄糖液5OOml內靜脈滴注。用藥至維持舒張壓在90-100mmHg為宜。有 妊娠高血壓心臟病心力衰竭者，不宜應用此藥。
    2)卡托普利:該藥為血管緊張素轉換酶抑制劑，阻止血管緊張素Ⅰ轉換為血管緊張素Ⅱ，舒張小動脈，達到降壓作用。劑量為12.5-25mg口服，每日3次。降壓效果良好，不影響腎血流量，但可降低胎盤灌注量，應慎用。
    3)硝苯地平:為鈣離子拮抗劑，抑制鈣離子內流，能鬆弛血管平滑肌，擴張冠狀動脈及全身周圍小動脈，降低外周血管阻力，使血壓下降。劑量為10mg口服，1日4次，24小時量不超過60mg。急用時咬碎含舌下，見效快。
    4)甲基多巴:為中樞性降壓藥，興奮血管運動中樞的受體，從而抑制外周交感神經，使血壓下降，妊娠期使用效果良好。用法:250-500mg口服，每日3次;或250-500mg加於10％葡萄糖液500m1內靜脈滴注，每日1次。
    5)拉貝洛爾:為水楊酸氨衍生物，是腎上腺素能受體阻斷劑，並能直接作用於血管，降低血壓，不影響子宮胎盤血流量，對孕婦及胎兒心率無影響。副反應為頭痛及顏面潮紅。
    6)硝普鈉:為強有力的速效血管擴張劑，擴張周圍血管使血壓下降。由於藥物能迅速透過胎盤進入胎兒體內，並保持較高濃度，其代謝產物(氰化物)對胎嬰兒具有毒性作用。因此，不宜於妊娠期應用。分娩期或產後血壓過高，應用其他降壓藥效果不佳時，方考慮使用。用藥不宜超過72小時。用藥期間，應嚴密監測血壓及心率。
    (4)擴容治療:合理擴容可改善重要器官的血液灌注，糾正組織缺氧，改善病情。擴容治療的指征是血液濃縮。具體指標為:血細胞比容≥0.35，全血粘度比值≥3.6，血漿粘度比值≥1.6及尿比重>1.020。禁忌證為:心血管負擔過重、肺水腫表現、全身性水腫、腎功能不全及未達上述擴容指征的具體指標者。常用擴容劑有人血白蛋白、血漿、全血、右旋糖酐及平衡液等。擴容劑可根據是否有低蛋白血症、貧血及電解質紊亂加以選擇。擴容應在解痙的基礎上進行。擴容治療時，應嚴密觀察脈搏、呼吸、血壓及尿量，防止肺水腫和心力衰竭的發生。
    (5)利尿藥物:近來認為利尿劑的應用，可加重血液濃縮和電解質紊亂，不能緩解病情，有時甚至使病情加重。因此，利尿劑的使用僅限於全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、血容量過高且伴有潛在肺水腫者。
    1)呋塞米:其利尿作用快且較強，對腦水腫、無尿或少尿患者效果顯著，與洋地黃類藥物合併應用，對控制妊高徵引起的心力衰竭與肺水腫效果良好。常用劑量為20-40mg加於25％葡萄糖液2Oml緩慢靜脈注射。該藥有較強的排鈉、鉀作用，易導致電解質紊亂及低氯血症和低鉀血症，應加以注意。
    2）甘露醇:為滲透性利尿劑。注入體內後由腎小球濾過，極少由腎小管再吸收，排出時帶出大量水分，並同時丟失大量鈉離子而出現低鈉血症。重症患者若有腎功能不全，出現少尿、無尿，或需降低顱內壓時，應用甘露醇可取得一定效果。常用劑量為20％甘露醇250m1，快速靜脈滴注，一般應在15-20分鐘內滴注完，否則利尿作用差。 妊娠高血壓心力衰竭、肺水腫者禁用。
    (6)適時終止妊娠:妊娠高血壓患者經治療後，適時終止妊娠是極為重要的措施之一。
    1)終止妊娠的指征:先兆子癇孕婦經積極治療24-48小時無明顯好轉者;先兆子癇孕婦，胎齡已超過36周，經治療好轉者;先兆子癇孕婦，胎齡不足周，胎盤功能檢查提示胎盤功能減退，而胎兒成熟度檢查提示胎兒已成熟者;     子癇控制後6-12小時的孕婦。
    2)終止妊娠的方式
    ①引產: 適用于子宮頸條件較成熟，即子宮頸柔軟且子宮頸管已消失時，行人工破膜後加用縮宮素靜脈滴注;或單用縮宮素靜脈滴注引產。靜滴縮官素時或臨產後，應對產婦及胎兒進行嚴密監護。分娩時，第一產程嚴密觀察產程進展，保持產婦安靜;適當縮短第二產程，會陰側切和(或)胎頭吸引、低位產鉗助娩;第三產程注意胎盤和胎膜及時完整娩出，防止產後出血。
    ②剖宮產:適用於有產科指征者:子宮頸條件不成熟，不能在短期經陰道分娩者;引產失敗者;胎盤功能明顯減退，或己有胎兒窘迫徵象者。產後24小時直至5日以內仍有發生子癇的可能。儘管隨時間推移，發生子癇的可能性減少，但仍不應放鬆觀察及防治。
    (7) 子癇的處理: 子癇為重度妊娠高血壓最嚴重階段，一且發生抽搐，母兒死亡率均明顯增高。因此，除上述治療外，尚應重視下列情況:
    1)控制抽搐:一且抽搐發作，應儘快控制。藥物首選硫酸鎂，必要時加用強有力的鎮靜藥物。若血壓過高應加用降壓藥物靜脈滴注。降低顱內壓時，給予20％甘露醇250m1快速靜脈滴注，出現肺水腫時則用速尿20-40mg靜脈注射。使用抗生素預防感染。
    2）護理: 子癇患者的護理與治療同樣重要。患者應安置于單人暗室，保持室內空氣流通，避免一切外來的聲、光刺激，絕對安靜。一切治療與護理操作儘量輕柔，相對集中，避免干擾。嚴密監測血壓、脈搏、呼吸、體溫及尿量(留置導尿管)，記錄液體出人量。防止受傷十分重要，必須專人護理，加用床檔，以防患者從床上跌落。若有假牙應取出，並於上下臼齒之間放置一纏以紗布的壓舌板，以防咬傷唇舌。
    3)嚴密觀察病情，及時進行必要的血、尿化驗與特殊檢查。及早發現與處理腦出血、肺水腫、急性腎功能衰竭等併發症。