女性骨盆

女性生殖系統包括內、外生殖器官及其相關組織與鄰近器官。骨盆為生殖器官的所在地，且與分娩有密切關系。

第一節 骨 盆
女性骨盆是胎兒陰道娩出時必經的骨性產道，其大小、形狀對分娩有直接影響。通常女性骨盆較男性骨盆寬而淺，有利 於胎兒娩出。
　

(二)骨盆的分界
    以恥骨聯合上緣、髂恥緣及骶恥上緣的連線(所謂分界線即髂恥線)為界，將骨盆分為假骨盆和真骨盆兩部分。假骨盆又稱大骨盆，位 於骨盆分界線之上，為腹腔的一部分，其前為腹壁下部，兩側為髂骨翼，其後為第5腰椎。假骨盆與產道無直接關系，但假骨盆某些徑線的長短關系到真骨盆的大小，測假骨盆的這些徑線可作為了解真骨盆的參考。真骨盆又稱小骨盆，位 於骨盆分界線之下，又稱骨產道，是胎兒娩出的通道。真骨盆有上、下兩口，即骨盆人口與骨盆出口。兩口之間為骨盆腔。骨盆腔的 後壁是骶骨與尾骨，兩側為坐骨、坐骨棘、骶棘韌帶，前壁為恥骨聯合。恥骨聯合全長約4.2cm，骶骨彎曲的長度約11.8cm，骶岬至骶尖的直線長度約9.8cm。骨盆腔呈前淺 後深的形態。坐骨棘位於真骨盆中部，可經肛診或陰道診触到，在分娩過程中是衡量胎先露部下降程度的重要標志。骶骨前面凹陷形成骶窩，第1骶椎向前凸出形成骶岬，為骨盆內測量對角徑的重要据點。恥骨兩降支的前部相連 結成恥骨弓。

(三)骨盆的類型
    1．女型 骨盆入口呈橫橢圓形，髂骨翼寬而淺，入口橫徑較前後徑稍長，恥骨弓較寬，兩側坐骨棘間徑≥lOcm。最常見，為女性正常骨盆。在我國婦女骨盆類型中占52％∼58.9％。
    2．扁平型 骨盆入口前後徑短而橫徑長，呈扁橢圓形。恥骨弓寬，骶骨失去正常彎度，變直向後翹或深弧型，故骶骨短而骨盆淺。在我國婦女較常見，占23.2％∼29％。
    3．類人猿型 骨盆入口呈長橢圓形，骨盆入口、中骨盆和骨盆出口的橫徑均縮短，前後徑稍長。骶坐切跡較寬，兩側壁稍內聚，坐骨棘較突出，恥骨弓較窄，但骶骨向 後傾斜，故骨盆前部較窄而後部較寬。骶骨往往有6節且較直，故較其他型深。在我國婦女中占14.2％∼18％。
    4．男型 骨盆入口略呈三角形，兩側壁內聚，坐骨棘突出，恥骨弓較窄，骶坐切跡窄呈高弓形，骶骨較直而前傾，致出口 後矢狀徑較短。因男型骨盆呈漏斗形，往往造成難產。較少見，在我國婦女1％∼3.7％。骨盆的形態、大小除種族差异外，其生長發育還受遺傳、營養與性激素的影響。上述四種基本類型只是理論上歸類，臨床多見為混合型骨盆。

第二節 外生殖器
    女性外生殖器又稱外陰，指生殖器官的外露部分，位於兩股內側之間，前面為恥骨聯合， 後面以會陰為界。

((一)陰阜
    即恥骨聯合前面隆起的脂肪墊。青春期該部皮膚開始生長陰毛，分布呈尖端向下的三角形。陰毛疏密、粗細、色澤可因人或種族而异。
(二)大陰唇
    為鄰近兩股內側的一對隆起的皮膚皺璧，起自陰阜，止於會陰。兩側大陰唇前端為子宮圓韌帶終點， 後端在會陰體前相融合，形成大陰唇的後連合。大陰唇外側面與皮膚相同，皮層內有皮脂腺和汗腺，青春期長出陰毛;其內側面皮膚濕潤似粘膜。大陰唇皮下脂肪層含丰富血管、淋巴管和神經。當局部受傷，出血易形成大陰唇血腫。未婚婦女的兩側大陰唇自然合攏，遮蓋陰道口及尿道外口，經產婦大陰唇由 於分娩影響向兩側分開;絕經後大陰唇呈萎縮狀，陰毛稀少。
(三)小陰唇
    為位於大陰唇內側的一對薄皺璧。無毛，富含神經末梢，故敏感。兩側小陰唇前端相互融合，再分為兩葉包繞陰蒂，前葉形成陰蒂包皮， 後葉與對側結合形成陰蒂系帶。小陰唇後端與大陰唇後端相會合，在正中線形成橫皺襞稱陰唇系帶。
(四)陰蒂
位於兩小陰唇頂端的聯合處，它與男性陰莖海綿體相似，具有勃起性。它分為三部分，前端為陰蒂頭，富含神經末梢，极敏感，中為陰蒂體， 後部分為兩個陰蒂腳，附著於各側的恥骨支上，僅陰蒂頭露見，其直徑6∼8mm。
(五)陰道前庭
    為兩小陰唇之間的裂隙。其前為陰蒂，後為陰唇系帶。在此區域內，前方有尿道外口， 後方有陰道口，陰道口與陰唇系帶之間有一淺窩，稱舟狀窩(又稱陰道前庭窩)。在此裂隙內尚有以下各部:

    1.前庭球 又稱球海綿體，位於前庭兩側，由有勃起性的靜脈叢构成。其前部與陰蒂相接，後部與前庭大腺相鄰，淺層為球海綿體肌覆蓋。
    2.前庭大腺 又稱巴多林腺，位於大陰唇後部，亦為球海綿體肌所覆蓋，如黃豆大，左右各一。腺管細長(1-2cm)，向內側開口於前庭 後方小陰唇與處女膜之間的溝內。性興奮時分泌黃白色粘液起潤滑作用。正常情況檢查時不能触及此腺。若因感染腺管閉塞，形成前庭大腺膿腫。若僅腺管開口閉塞使分泌物集聚，形成前庭大腺囊腫，則兩者均能看到或触及。
    3．尿道口 位於陰蒂頭的後下方及前庭前部，為尿道的開口，略呈圓形。其後壁上有一對並列腺體稱尿道旁腺，其分泌物有潤滑尿道口作用，但此腺亦常為細菌潛伏所在。
    4．陰道口及處女膜 陰道口位於尿道口後方、前庭的後部，為陰道的開口，其大小、形狀常不規則。陰道口周緣覆有一層較薄粘膜稱處女膜。膜的兩面均為鱗狀上皮所覆蓋，其間含結締組織、血管與神經末梢，有一孔多在中央，孔的形狀、大小及膜的厚薄因人而异。處女膜多在初次性交時破裂，受分娩影響產 後僅留有處女膜痕。

第三節 內生殖器
    女性內生殖器包括陰道、子宮、輸卵管及卵巢，後二者稱子宮附件。
　

(一)陰道
    為性交器官、月經血排出及胎兒娩出的通道。
    1.位置和形態 位於真骨盆下部中央，呈上寬下窄的管道，前壁長7-9cm,與膀胱和尿道相鄰，後壁長10∼l2cm，與直腸貼近。上端包圍 子宮頸，下端開口於陰道前庭後部。環繞子宮頸周圍的部分稱陰道穹隆。按其位置分為前、後、左、右4部分，其中後穹隆最深，與直腸子宮陷凹緊密相鄰，為 骨盆腔最低部位，臨床上可經此處穿刺或引流。
    2．組織結构 陰道壁由粘膜、肌層和縴維組織膜构成，有很多橫紋皺襞，故有較大伸展性。陰道粘膜呈淡紅色，由復層鱗狀上皮細胞覆蓋，無腺體。陰道粘膜受性激素影響有周期性變化。幼女及絕經 後婦女的陰道粘膜上皮甚薄，皺襞少，伸展性小，容易創傷而感染。陰道肌層由兩層平滑肌縴維构成，外層縱行，內層環行，在肌層的外面有一層縴維組織膜，含多量彈力縴維及少量平滑肌縴維。陰道壁因富有靜脈叢，故局部受損傷易出血或形成血腫。

(二)子宮
    子宮為一壁厚、腔小、以肌肉為主的器官。腔內覆蓋粘膜稱子宮內膜，青春期 後受性激素影響發生周期性改變並產生月經；性交後，子宮為精子到達輸卵管的通道；孕期為胎兒發育生長的部位；分娩時子宮收縮胎兒及其附屬物娩出。

    1)宮體:宮體壁由3層組織构成，外層為漿膜層(臟層腹膜)，中間層為肌層，內層為子宮內膜。子宮內膜為一層粉紅色粘膜組織，從青春期開始受卵巢激素影響，其表面2/3能發生周期性變化稱功能層;余下1/3靠近子宮肌層的內膜無周期性變化稱基底層。子宮肌層厚，非孕時厚約0.8cm。肌層由平滑肌束及彈力縴維所組成。肌束縱橫交錯如網狀，大致分3層:外層多縱行，內層環行，中層多各方交織。肌層中含血管，子宮收縮時血管被壓縮，能有效制止產 後子宮出血。子宮漿膜層為覆蓋宮體底部及前後面的腹膜，與肌層緊貼，但在子宮前面近子宮峽部處，腹膜與子宮壁結合較疏松，向前反折以覆蓋膀胱，形成膀胱子宮陷凹。覆蓋此處的腹膜稱膀胱子宮返折腹膜，與前腹壁腹膜相連續。在子宮 後面，腹膜沿子宮壁向下，至子宮頸後方及陰道後壁折向直腸，形成直腸子宮陷凹亦稱道格拉斯陷凹並向上與後腹膜相連續。
    (2)子宮頸:主要由結締組織构成，亦含有平滑肌縴維、血管及彈力縴維。 子宮頸管粘膜上皮細胞呈單層高柱狀，粘膜層有許多腺體能分泌堿性粘液，形成子宮頸管內的粘液栓，將子宮頸管與外界隔開。 子宮頸陰道部為復層鱗狀上皮覆蓋，表面光滑。在子宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交界處是子宮頸癌的好發部位。子宮頸粘膜受性激素影響也有周期性變化。
　

    4.子宮韌帶 共有4對。

(三)輸卵管
    輸卵管為卵子與精子相遇的場所，也是向宮腔運送受精卵的管道。為一對細長而彎曲的管，位 於子宮闊韌帶的上緣內，內側與宮角相連通，外端游離，與卵巢接近。全長約8-14cm。根据輸卵管的形態由內向外可分為4部分:間質部為通入子宮壁內的部分，狹窄而短，長 lcm；峽部在間質部外側，管腔較窄，長2cm；壺腹部在峽部外側，管腔較寬大，長5-8cm；傘部為輸卵管的末端，開口 於腹腔，游離端呈漏斗狀，有許多須狀組織。傘的長度不一，多為1-1.5cm，有 “拾卵”作用。
    輸卵管壁由3層构成:外層為漿膜層，為腹膜的一部分，亦即闊韌帶上緣;中層為平滑肌層，由內環行、外縱行的兩層平滑肌組成，常有節奏地收縮，能引起輸卵管由遠端向近端的蠕動;內層為粘膜層，由單層高柱狀上皮組成，上皮細胞分為縴毛細胞、無縴毛細胞、楔狀細胞及未分化細胞4種。縴毛細胞的縴毛擺動有助 於運送卵子；無縴毛細胞有分泌作用(又稱分泌細胞)；楔形細胞可能為無縴毛細胞的前身；未分化細胞亦稱游走細胞，為上皮的儲備細胞，其他上皮細胞可能由它產生或補充。輸卵管肌肉的收縮和粘膜上皮細胞的形態、分泌及縴毛擺動均受性激素影響，有周期性變化。

(四)卵巢(ovary)
   為一對扁橢圓形的性腺，具有生殖和內分泌功能，產生和排出卵細胞，以及分泌性激素。青春期前，卵巢表面光滑；青春期開始排卵 後，表面逐漸凹凸不平;成年婦女的卵巢約4cmX3cmXlcm大，重5∼6g，呈灰白色；絕經後卵巢萎縮變小變硬。卵巢位 於輸卵管的後下方，以卵巢系膜連接於闊韌帶後葉的部位稱卵巢門，卵巢血管與神經即經此處出入卵巢，故名。卵巢外側以骨盆漏斗韌帶連 於骨盆壁，內側以卵巢固有韌帶與子宮連接。
    卵巢表面無腹膜，由單層立方上皮覆蓋稱生發上皮；其內有一層縴維組織稱卵巢白膜。再往內為卵巢組織，分皮質與髓質。皮質在外層，其中有數以萬計的原始卵泡（又稱始基卵泡）及致密結締組織；髓質在中心，無卵泡，含疏松結締組織及丰富血管、神經、淋巴管及少量與卵巢懸韌帶相連續、對卵巢運動有作用的平滑肌縴維。
　

（一）動脈
    女性內外生殖器官的血液供應主要來自卵巢動脈、子宮動脈、陰道動脈及陰部內動脈。
　

(二)靜脈
    骨盆腔靜脈均與同名動脈伴行，並在相應器官及其周圍形成靜脈叢，且互相吻合，故 骨盆腔靜脈感染容易蔓延。卵巢靜脈出卵巢門 後形成靜脈叢，與同名動脈伴行，右側匯人下腔靜脈，左側匯入左腎靜脈，故左側骨盆腔靜脈曲張較多見。
　

    1.外生殖器淋巴 分為深淺兩部分。
    (1)腹股溝淺淋巴結:又分上、下兩組，上組沿腹股溝韌帶排列，收納外生殖器、會陰、陰道下段及肛門部的淋巴；下組位 於大隱靜脈末端周圍，收納會陰及下肢的淋巴。其輸出管大部分注入腹股溝深淋巴結，少部分注入髂外淋巴結。
    (2)腹股溝深淋巴結:位於股管內、股靜脈內側，收納陰蒂、股靜脈區及腹股溝淺淋巴，匯入閉孔、髂內等淋巴結。
　

    陰道下段淋巴引流主要入腹股溝淋巴結。陰道上段淋巴引流基本與子宮頸引流相同，大部匯入閉孔淋巴結與髂內淋巴結；小部入髂外淋巴結，並經宮骶韌帶入骶前淋巴結。宮體、宮底淋巴與輸卵管、卵巢淋巴均匯入腰淋巴結。宮體兩側淋巴沿圓韌帶匯入腹股溝淺淋巴結。當內、外生殖器官發生感染或癌瘤時，往往沿各該部回流的淋巴管傳播，導致相應淋巴結腫大。

    1．外生殖器的神經支配 外陰部神經主要由陰部神經支配。來自：①骶叢分支；②自主神經：由第Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ骶神經分支組成，含感覺和運動神經縴維，在坐骨結節內側下方分成3支，即會陰神經、陰蒂背神經及肛門神經（又稱痔下神經），分布 於會陰、陰唇、陰蒂、肛門周圍。
    2．內生殖器的神經支配 主要由交感神經與副交感神經所支配。交感神經縴維自腹主動脈前神經叢分出，下行入骨盆腔分為兩部分：①卵巢神經叢：分布 於卵巢和輸卵管；②骶前神經叢：大部分在子宮頸旁形成骨盆神經叢，分布於宮體、子宮頸、膀胱上部等。骨盆神經叢中有來自第Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ骶神經的副交感神經縴維，並含有向心傳導的感覺神經縴維。但子宮平滑肌有自律活動，完全切除其神經 後仍能有節律收縮，還能完成分娩活動。臨床上可見下半身截癱的產婦能順利自然分娩。
　

    骨盆底由多層肌肉和筋膜所組成，封閉骨盆出口；骨盆腔臟器賴以承載並保持正常位置。若骨盆底結构和功能發生 異常，可影響骨盆腔臟器位置與功能，甚至引起分娩障礙；而分娩處理不當，亦可損傷骨盆底。骨盆底的前方為恥骨聯合下緣，後方為尾骨尖，兩側為恥骨降支、坐骨升支及坐骨結節。兩側坐骨結節前緣的連線將骨盆底分為前、 後兩部:前部為尿生殖三角，又稱尿生殖區，有尿道和陰道通過。後部為肛門三角，又稱肛區，有肛管通過。骨盆底有3層組織:

    1.球海綿體肌 位於陰道兩側，覆蓋前庭球及前庭大腺，向後與肛門外括約肌互相交叉而混合。此肌收縮時能緊縮陰道又稱陰道縮肌。
    2.坐骨海綿體肌 從坐骨結節內側沿坐骨升支內側與恥骨降支向上，最終集合 於陰蒂海綿體(陰蒂腳處)。
    3.會陰淺橫肌 自兩側坐骨結節內側面中線會合於中心健。
    4.肛門外括約肌 為圍繞肛門的環形肌束，前端會合於中心健。
　

（三）內層

第六節 鄰 近 器 官

女性生殖器官與骨盆腔其他器官不僅在位置上互相鄰接，而且血管、淋巴及神經也相互有密切聯系。當某一器官有病變時，如創傷、感染、腫瘤等，易累及鄰近器官。