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一、無排卵性功能失調性子宮出血
【病因】功血原因是促性腺激素或卵巢激素在釋出或調節方面的暫時性變化，機體內部和外界許多因素諸如精神過度緊張、恐懼、憂傷、環境和氣候驟變以及全身性疾病，均可通過大腦皮層和中樞神經系統影響下丘腦-垂體-卵巢軸的相互調節，營養不良、貧血及代謝紊亂也可影響激素的合成、轉運和對靶器官的效應而導致月經失調。
【病理生理】無排卵性功血主要發生於青春期和圍絕經期婦女，但兩者的發病機制不完全相同。在青春期，下丘腦和垂體的調節功能未臻成熟，它們與卵巢間尚未建立穩定的週期性調節，尤其對雌激素的正回饋作用存在缺陷。此時期垂體分泌FSH呈持續低水準，且無高峰形成。因此，雖有成批的卵泡生長，卻無排卵，卵泡發育到一定程度即發生退行性變，形成閉鎖卵泡。而圍絕經期婦女，由於卵巢功能衰退，卵泡幾己耗盡，尤其剩餘卵泡對垂體促性腺激素的反應性低下，雌激素分泌量銳減，對垂體的負反饋變弱，於是促性腺激素水準升高，但不能形成排卵前高峰，終至發生無排卵性功血。
正常月經的發生是基於排卵後黃體生命期的結束，雌激素和孕酮的撤退，使子宮內膜皺縮壞死而脫落出血。無排卵性功血是由於單一雌激素刺激而無孕酮對抗而引起的雌激素撤退出血或雌激素突破出血。在單一雌激素的持久刺激下，子宮內膜增生過長，若有一批卵泡閉鎖，雌激素水準可突然下降，內膜因失去激素支持而剝脫出血，正如外源性雌激素應用撤退後所引起的出血，屬於雌激素撤退出血。雌激素突破出血有兩種類型，其與雌激素濃度之間存在著一種半定量關係。低水準雌激素維持在閾值水準，可發生間斷性少量出血，內膜修復慢使出血時間延長;高水準雌激素且維持在有效濃度，則引起長時間閉經，因無孕激素參與，內膜增厚而不牢固，易發生急性突破出血，且血量洶湧。
正常月經的週期、持續時間和血量，表現明顯的規律性和自限性，而大多數無排卵性功血患者不具有這些特點。嚴重的無排卵性出血易發生在雌激素分泌量多或持續時間長的病例，由於缺乏孕酮拮抗，子宮內膜不受限制地增生，與此同時，卻無緻密堅固的間質支援，致使此種組織脆弱，易自發潰破出血;無孕激素作用的子宮內膜中的血管缺乏螺旋化，不發生節段性收縮和鬆弛，子宮內膜不能同步脫落，致使一處修復，另一處又破裂出血;不規則的組織破損和多處血管斷裂，又因小動脈的螺形收縮不力，造成流血時間長、流血量多且不易自止。此外，多次組織的破損活化了血內纖維蛋白溶酶，引起更多的纖維蛋白裂解，血凝塊不易形成，進一步加重了出血。
【子宮內膜的病理變化】根據血內雌激素濃度的高低和作用時間的長短，以及子宮內膜對雌激素反應的敏感性，子宮內膜可表現出不同程度的增生性變化，少數呈萎縮性改變。
1.子宮內膜增長過長 根據國際婦科病理協會(ISGP,1998)分類如下。
(1)簡單型增生過長:即腺囊型增生過長。指腺體增生有輕至中度的結構異常。子宮內膜局部或全部增厚，或呈息肉樣增生。鏡下特點是腺體數目增多，腺腔囊性擴大，大小不一，猶如瑞士乾酪樣外觀，故又稱瑞士乾酪樣增生過長。腺上皮細胞為高柱狀，可增生形成假複層，無分泌表現。間質常出現水腫、壞死，伴少量出血和白細胞浸潤。
(2)複雜型增生過長:即腺瘤型增生過長。指腺體增生擁擠且結構複雜。子宮內膜腺體高度增生，呈出芽狀生長，形成子腺體或突向腺腔，腺體數目明顯增多，出現背靠背，致使間質明顯減少。腺上皮呈複層或假複層排列，細胞核大、深染，有核分裂，但無不典型性改變。
(3)不典型增生過長:即癌前期病變，10%-15%可轉化為子宮內膜癌。指腺上皮出現異型性改變，表現為腺上皮細胞增生，層次增多，排列紊亂，細胞核大深染有異型性。不論為簡單型或複雜型增生過長，只要腺上皮細胞出現不典型增生改變，都應歸類于不典型增生過長。此類改變已不屬於功血的範疇。
2.增生期子宮內膜
子宮內膜所見與正常月經週期中的增生期內膜無區別，只是在月經週期後半期甚至月經期，仍表現為增生期形態。
3.萎縮型子宮內膜
子宮內膜萎縮菲薄，腺體少而小，腺管狹而直，腺上皮為單層立方形或低柱狀細胞，間質少而緻密，膠原纖維相對增多。
【臨床表現】無排卵性功血患者可有各種不同的臨床表現。臨床上最常見的症狀是子宮不規則出血，特點是月經週期紊亂，經期長短不一，出血量時多時少，甚至大量出血。有時先有數周或數月停經，然後發生陰道不規則流血，血量往往較多，持續2-3周或更長時間，不易自止;有時則一開始即為陰道不規則流血，也可表現為類似正常月經的週期性出血。出血期無下腹疼痛或其他不適，出血多或時間長者常伴貧血。婦科檢查子宮大小在正常範圍，出血時子宮較軟。
【診斷】主要依據病史、體格檢查、排卵測定及其他輔助檢查。
1.詳細詢問病史
應注意患者的年齡、月經史、婚育史及避孕措施，全身有無慢性病史如肝病、血液病以及甲狀腺、腎上腺或垂體疾病等，有無精神緊張、情緒打擊等影響正常月經的因素。瞭解病程經過，如發病時間、目前流血情況、流血前有無停經史及以往治療經過。瞭解異常子宮出血的幾種類型:①月經過多:週期規則，但經量過多(>80ml)或經期延長(>7日);②月經頻發:週期規則，但短於21日;
③子宮不規則出血:週期不規則，經期長而經量不太多;④子宮不規則過多出血:週期不規則，血量過多。
2.體格檢查 包括全身檢查、婦科檢查等，以除外全身性疾病及生殖道器質性病變。
3.輔助診斷
(1)診斷性刮宮:為排除子宮內膜病變和達到止血目的，必須進行全面刮宮，搔刮整個宮腔。診刮時應注意宮腔大小、形態，宮壁是否平滑，刮出物的性質和量。為了確定排卵或黃體功能，應在經前期或月經來潮6小時內刮宮;不規則流血者可隨時進行刮宮。子宮內膜病理檢查可見增生期變化或增生過長，無分泌期出現。
(2)子宮鏡檢查:子宮鏡下可見子宮內膜增厚，也可不增厚，表面平滑無組織突起，但有充血。在子宮鏡直視下選擇病變區進行活檢，較盲取內膜的診斷價值高，尤其可提高早期宮腔病變如子宮內膜息肉、子宮粘膜下肌瘤、子宮內膜癌的診斷率。
(3)基礎體溫測定:是測定排卵的簡易可行方法。基礎體溫呈單相型，提示無排卵(圖37－1)。
圖37-1基礎體溫單相型(無排卵性功血)
(4)子宮頸粘液結晶檢查:經前出現羊齒植物葉狀結晶提示無排卵。
(5)陰道脫落細胞塗片檢查:塗片一般表現為中、高度雌激素影響。
(6)激素測定:為確定有無排卵，可測定血清孕酮或尿孕二醇。
【鑒別診斷】必須排除生殖道局部病變或全身性疾病所導致的生殖道出血，尤其青春期女孩的陰道或
子宮頸惡性腫瘤，育齡婦女粘膜下肌瘤和滋養細胞腫瘤，以及圍絕經期、老年期婦女子宮內膜癌易誤診為功血，應注意鑒別。
1.全身性疾病 如血液病、肝損害、甲狀腺功能亢進或低下等。
2.異常妊娠或妊娠併發症 如流產、宮外孕、葡萄胎、子宮復舊不良、胎盤殘留、胎盤息肉等。
3.生殖道感染 如急性或慢性子宮內膜炎、子宮肌炎等。
4.生殖道腫瘤 如子宮內膜癌、子宮頸癌、絨毛膜癌、子宮肌瘤、卵巢腫瘤等。
5.性激素類藥物使用不當。
【治療】
1.一般治療
患者體質往往較差，呈貧血貌，應加強營養，改善全身情況，可補充鐵劑、維生素C和蛋白質，貧血嚴重者尚需輸血。出血期間避免過度疲勞和劇烈運動，保證充分的休息。流血時間長者給予抗生素預防感染，適當應用凝血藥物以減少出血量。
2.藥物治療
內分泌治療極有效，但對不同年齡的物件應採取不同方法。青春期少女以止血、調整週期、促使卵巢排卵為主進行治療;圍絕經期婦女止血後以調整週期、減少經量為原則。使用性激素治療時應周密計畫，制定合理方案，盡可能使用最低有效劑量，並作嚴密觀察，以免性激素應用不當而引起出血。
(1)止血:對大量出血患者，要求在性激素治療6小時內見效，24-48小時內出血基本停止，若96小時以上仍不止血，應考慮有器質性病變存在。
1)孕激素:無排卵性功血由單一雄激素刺激所致，補充孕激素使處於增生期或增生過長的子宮內膜轉化為分泌期，停藥後內膜脫落，出現撤藥性出血。由於此種內膜脫落較徹底，故又稱
"藥物性刮宮"。適用于體內己有一定水準雌激素的患者。
合成孕激素分為兩類，常用的為17-羥孕酮衍生物(甲羥孕酮，甲地孕酮)和19-去甲基睾酮衍生物(炔諾酮，雙醋炔諾酮等)。可選用對內膜作用效價高的炔諾酮(婦康片)5～7.5mg口服，每6小時一次，一般用藥4次後出血量明顯減少或停止，改為8小時一次，再逐漸減量，每3日遞減1/3量，直至維持量每日5mg，持續用到血止後20日左右停藥，停藥後3-7日發生撤藥性出血。
2)雌激素:應用大劑量雌激素可迅速提高血內雌激素濃度，促使子宮內膜生長，短期內修復創面而止血。適用於內源性雌激素不足者，主要用於青春期功血。目前多選用妊馬雌酮l.25～2.5mg，每6小時一次，血止後每3日遞減1/3量直至維持量1.25mg/d;也可用己烯雌酚1-2mg，每6-8小時一次，血止後每3日遞減1/3量，維持量每日1mg。口服己烯雌酚的缺點是胃腸道反應重，藥物吸收慢，不易迅速奏效，必要時可口服微粒化17β－雌二醇、妊馬雌酮，或苯甲酸雌二醇肌注，以達到快速止血。不論應用何種雌激素，血止後2周開始加用孕激素，使子宮內膜轉化，可用甲羥孕酮l0mg口服，每日一次，共10日停藥。雌、孕激素的同時撤退，有利於子宮內膜同步脫落，一般在停藥後3-7日發生撤藥性出血。
3)雄激素:雄激素有拮抗雌激素作用，能增強子宮平滑肌及子宮血管張力，減輕盆腔充血而減少出血量。但大出血時雄激素不能立即改變內膜脫落過程，也不能使其迅速修復，單獨應用效果不佳。
4)聯合用藥:由於性激素聯合用藥的止血效果優於單一藥物，因此①青春期功血在孕激素止血時，同時配伍小劑量雌激素，以克服單一孕激素治療的不足，可減少孕激素用量，並防止突破性出血。具體採用孕激素佔優勢的口服避孕藥l片，每6小時一次，血止後按上法遞減至維持量，每日一片，共20日停藥。②圍絕經期功血則在孕激素止血基礎上配伍雌、雄激素，具體用三合激素(黃體酮12.5mg，雌二醇1.25mg，睾酮25mg)2ml肌注，每12小時一次，血止後遞減至每3日一次，共20日停藥。
5)抗前列腺素藥物:出血期間服用前列腺素合成酶抑制劑如氟芬那酸2OOmg，每日3次，可使子宮內膜剝脫時出血減少。主要通過改變血栓素A2和前列環素之間的平衡而起作用。血栓素A2為血小板凝聚前體和合成平滑肌收縮物質，而前列環素是一種有力的平滑肌鬆弛劑和抗血小板凝聚物。
6)其他止血藥:安絡血和止血敏可減少微血管通透性，氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環酸等可抑制纖維蛋白溶酶，有減少出血量的輔助作用，但不能賴以止血。
(2)調整月經週期:上述用性激素止血效果一般良好，若驟然停藥所造成的撤藥性出血，必將使流血已久的患者增添困擾，故在止血後應繼續用藥以控制週期，使無流血期延長至20日左右。為此，宜將止血時所用較高劑量的激素，於血止後逐漸減量，減量不能過速，否則子宮內膜可再次發生局部性脫落出血，此時再欲止血，則所需藥量較出血前更大，且效果也差。使用性激素人為地控制流血量並形成週期是治療中的一項過渡措施，其目的為一方面暫時抑制患者本身的下丘腦-垂體-卵巢軸，使能恢復正常月經的分泌調節，另一方面直接作用於生殖器官，使子宮內膜發生週期性變化，並按預期時間脫落，所伴出血量不致太多。一般連續用藥3個週期。在此過程中務必積極糾正貧血，加強營養，以改善體質。常用的調整月經週期方法有:
1)雌、孕激素序貫療法:即人工週期，為類比自然月經週期中卵巢的內分泌變化，將雌、孕激素序貫應用，使子宮內膜發生相應變化，引起週期性脫落。適用於青春期功血或育齡期功血內源性雌激素水準較低者。己烯雌酚1mg或妊馬雌酮0.625mg)，於出血第5日起，每晚1次，連服20日，至服藥第11日，每日加用黃體酮注射液10mg肌注(或甲羥孕酮8-10mg口服)，兩藥同時用完，停藥後3-7日出血(圖37-2)。於出血第5日重複用藥，一般連續使用3個週期。用藥2-3個週期後，患者常能自發排卵。
圖37-2雌、孕激素序貫療法示意圖
2）雌、孕激素合併應用:雌激素使子宮內膜再生修復，孕激素用以限制雌激素引起的內膜增生程度。適用於育齡期功血內源性雌激素水準較高者。可用複方炔諾酮片(口服避孕藥1號)全量或半量，於出血第5日起，每晚一片，連服20日，撤藥後出現出血，血量較少。連用3個週期。
3)後半週期療法:適用於更年期功血。於月經週期後半期服用甲羥孕酮8-lOm
g/d，連服10日以調節週期，共3個週期為一療程。若療效不滿意，可配伍雌激素(諾坤複1mg或妊馬雌酮0.625mgd)和/或雄激素(甲睾酮5mg/d)。
(3)促進排卵:適用於青春期功血和育齡期功血尤其不孕患者。
1)氯米芬:為非甾體化合物，有微弱雌激素作用。它在下丘腦競爭性結合雌激素受體產生抗雌激素作用。通過抑制內源性雌激素對下丘腦的負反饋，誘導促性腺激素釋放激素的釋放而誘發排卵。適用于體內有一定水準雌激素的功血患者。於出血第5日起，每晚服50mg，連續5日。若排卵失敗，可重複用藥，氯米芬劑量逐漸增至100～200mg/d。若內源性雌激素不足，可配伍少量雌激素。一般連用3個月，不宜長期應用，以免發生卵巢過度刺激綜合征或引起多胎妊娠。排卵率為80％，妊娠率僅其半數。
2）絨促性素:具有類似LH作用而誘發排卵，適用於體內FSH有一定水準、雌激素中等水準者。一般與其他促排卵藥聯用。B超監測卵泡發育接近成熟時，可大劑量肌內注射絨促性素5000-10000U以誘發排卵。
3)尿促性素:每安瓿含FSH及LH各75U。FSH刺激卵泡發育成熟，所產生的雌激素通過正回饋使垂體分泌足量LH而誘發排卵。出血乾淨後每日肌注尿促性素1-2支，直至卵泡發育成熟，停用尿促性素，加用HCG5O00-l0000U，肌內注射，以提高排卵率。應注意應用尿促性素時易併發卵巢過度刺激綜合征，故僅用於對氯米芬效果不佳、要求生育的功血患者。
4)促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa):過去應用GnRHa
小劑量脈衝式給藥起增量調節作用，促使卵泡發育誘發排卵，現多主張先用GnRHa作預治療，約需8周時間達到垂體去敏感狀態，導致促性腺激素呈低水準，繼之性腺功能低下，此時再給予GnRHa血脈沖治療或應用HMG及HCG，可達到90％的排卵率。僅適用于對氯米芬療效不佳、要求生育者。
3.手術治療以刮宮術最常用，既能明確診斷，又能迅速止血。更年期出血患者激素治療前宜常規刮宮，最好在子宮鏡下行分段診斷性刮宮，以排除子宮內細微器質性病變。對青春期功血刮宮應持慎重態度。子宮切除術很少用以治療功血，適用于患者年齡超過40歲，病理診斷為子宮內膜複雜型增生過長，甚至己發展為子宮內膜不典型增生時。通過電凝或鐳射行子宮內膜去除術，僅用於年齡超過40歲的頑固性功血，或對施行子宮切除術有禁忌證者。
二、排卵性月經失調
排卵性月經失調較無排卵性功血少見，多發生于生育年齡婦女。患者雖有排卵功能，但黃體功能異常。常見有兩種類型。
（一)黃體功能不足
月經週期中有卵泡發育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，導致子宮內膜分泌反應不良。
【發病機制】黃體的發育健全有賴於足夠水準的FSH和LH，卵巢對LH也必須具有良好的反應並分泌足量甾體激素。目前認為黃體功能不足因多種因素所致:神經內分泌調節功能紊亂，可導致卵泡期FSH缺乏，使卵泡發育緩慢，雌激素分泌減少;LH脈衝頻率雖增加，但峰值不高，LH不足使排卵後黃體發育不全，孕激素分泌減少;FSH/LH比率異常也可造成性腺軸功能紊亂，使卵泡發育不良，排卵後黃體發育不全，以致子宮內膜分泌反應不足。有時黃體分泌功能正常，但維持時間短。部分患者在黃體功能不足的同時，表現為血催乳激素水準增高。
此外，生理性因素如初潮、分娩後及絕經前，也可能出現下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂，導致黃體功能不足的發生。
【病理】子宮內膜的形態往往表現為腺體分泌不足，間質水腫不明顯，也可觀察到腺體與間質發育的不同步現象，或在內膜各個部位顯示分泌反應不均。
【臨床表現】一般表現為月經週期縮短，因此月經頻發。有時月經週期雖在正常範圍內，但卵泡期延長，黃體期縮短，以致患者不易受孕或易於在孕早期流產。
【診斷】病史中常訴月經週期縮短，不孕或早孕時流產。婦科檢查生殖器官在正常範圍內。基礎體溫雙相型，但排卵後體溫上升緩慢，上升幅度偏低，升高時間僅維持9-10日即下降(圖37-3)。子宮內膜顯示分泌反應不良。
【治療】
1.促進卵泡發育
黃體功能不足的治療方法較多，首先應針對其發生原因，調整性腺軸功能，促使卵泡發育和排卵，以利於正常黃體的形成。首選藥物是CC，適用於黃體功能不足卵泡期過長者。CC療效不佳尤其不孕者考慮用HMG－HCG療法，以加強卵泡發育和誘發排卵，促使正常黃體形成。黃體功能不足催乳激素水準升高者，宜用溴隱亭治療。隨著催乳激素水準下降，可調節垂體分泌促性腺激素及卵巢分泌雌、孕激素增加，從而改善黃體功能。
2.黃體功能刺激療法
通常應用HCG以促進及支持黃體功能。於基礎體溫上升後開始，隔日肌注HCG2000～3000U，共5次，可使血漿孕酮明顯上升，隨之正常月經週期恢復。
3.黃體功能替代療法
一般選用天然黃體酮製劑，因合成孕激素多數具有溶黃體作用，孕期服用還可能使女胎男性化。自排卵後開始每日肌注黃體酮10mg
，共10-14日，用以補充黃體分泌孕酮的不足。用藥後可使月經週期正常，出血量減少。
（二）子宮內膜不規則脫落
這類黃體功能異常與前述不同。在月經週期中，患者有排卵，黃體發育良好，但萎縮過程延長，導致子宮內膜不規則脫落。
【發病機制】黃體一般生存14日後萎縮，內膜因缺乏雌、孕激素的支持而脫落行經。子宮內膜不規則脫落是由於下丘腦-垂體-卵巢軸調節功能紊亂引起黃體萎縮不全，內膜持續受孕激素影響，以致不能如期完整脫落。
【病理】正常月經期第3-4日時，分泌期內膜已全部脫落，代之以再生的增生期內膜。但在子宮內膜不規則脫落時，於月經期第5-6日仍能見到呈分泌反應的內膜。由於患者經期較長，使內膜失水，間質變緻密，腺體皺縮，腺腔呈梅花狀或星狀。子宮內膜表現為混合型，即殘留的分泌期內膜與出血壞死組織及新增生的內膜混雜共存。
【臨床表現】表現為月經間隔時間正常，但經期延長，長達9-10日，且出血量多。
圖37馬 基礎體溫雙相型(黃體萎縮不全)
【治療】
1.孕激素
自下次月經前10-14日開始，每日口服甲羥孕酮10mg，有生育要求者肌注黃體酮或口服天然微粒化孕酮。其作用是調節下丘腦－垂體-卵巢軸的回饋功能，使黃體及時萎縮，內膜及時完整脫落。
2.絨促性素 用法同黃體功能不足，HCG有促進黃體功能的作用。
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