Department of Obstetrics and Gynecology  ,   Chia-Yi Chang Gung Memorial Hospital       

子宮肌瘤為一常見的良性腫瘤，約佔生育年齡婦女的1/5∼1/4，但大部份沒有症狀，至於其生成的原因，至今尚未明瞭，通常會隨著雌性荷爾蒙的刺激而長大，如懷孕或荷爾蒙治療時；相對的停經後而縮小，甚至在超音波下也看不到。

子宮肌瘤常見的症狀如下：

1.不正常出血:這是最常見的症狀，約佔30%的病人，也是最重要的臨床表現，嚴重者會造成貧血。為什麼會造成大量出血呢?主要是因為如果肌瘤長在靠子宮腔，那麼，肌瘤會阻礙子宮內膜的血流供應，並使子宮內膜的靜脈回流，受到阻塞而變形與腫脹，造成子宮內膜之潰瘍而流血。然而出血的時間卻不一定是月經前或月經後，也可能造成經期延長 ;出血的量也可能只是點狀出止。但嚴重者可能會出血不止，導致貧血。

2.疼痛:較少見，主要是因為肌瘤變性，或感染，或因肌瘤扭轉而導致疼痛，另外一個導致疼痛的原因則可能是肌瘤長在子宮腔內，而子宮欲將此肌瘤排出所致。

3.壓迫感:如壓迫到膀胱，則病人會時有尿液感卻解不出來，或只能解出少量之尿液; 如壓迫到直腸則有裡急後重之感；如子宮太大，會有腹脹或有下墜感。另外較少見的是肌瘤太大而後屈或長在子宮頸而壓迫尿道，導致無法解尿。

4.不孕：主要與子宮內膜下肌瘤有關，因為這個位置的肌瘤會導致子宮肉膜的血流供應不穩定，進而影響受孕。

5.流產：原因同上。

子宮肌瘤常見的症狀如下：

1.不正常出血:這是最常見的症狀，約佔30%的病人，也是最重要的臨床表現，嚴重者會造成貧血。為什麼會造成大量出血呢?主要是因為如果肌瘤長在靠子宮腔，那麼，肌瘤會阻礙子宮內膜的血流供應，並使子宮內膜的靜脈回流，受到阻塞而變形與腫脹，造成子宮內膜之潰瘍而流血。然而出血的時間卻不一定是月經前或月經後，也可能造成經期延長 ;出血的量也可能只是點狀出止。但嚴重者可能會出血不止，導致貧血。

2.疼痛:較少見，主要是因為肌瘤變性，或感染，或因肌瘤扭轉而導致疼痛，另外一個導致疼痛的原因則可能是肌瘤長在子宮腔內，而子宮欲將此肌瘤排出所致。

3.壓迫感:如壓迫到膀胱，則病人會時有尿液感卻解不出來，或只能解出少量之尿液; 如壓迫到直腸則有裡急後重之感；如子宮太大，會有腹脹或有下墜感。另外較少見的是肌瘤太大而後屈或長在子宮頸而壓迫尿道，導致無法解尿。

4.不孕：主要與子宮內膜下肌瘤有關，因為這個位置的肌瘤會導致子宮肉膜的血流供應不穩定，進而影響受孕。

5.流產：原因同上。

診斷：

主要根據病人之症狀而診斷，方式如下 :

1.內診：雙手觸診即可大略診斷有無肌瘤及大小。

2.超音波：主要用診斷肌瘤的大小與位置，尤其對於仍想懷孕的婦女特別重要，因為必須鑑別診斷是否為子宮內膜下肌瘤，或子宮異常；另外有時內診無法區別為子宮肌瘤或卵巢瘤，或其他子宮異常亦有所助益。

3.子宮鏡：主要用於區別子宮內膜下肌瘤或子宮內膜息肉。

4.抽血：可以看貧血之程度，或作為治療的參考。

治療：

對於沒有懷孕的病人:  有下列因素作為治療的指標 :

   1)年齡

   2)症狀

   3)是否保留生育能力

   4)大小

   5)有無伴隨其他腫瘤或異常

治療的方式如下：

l)不治療：對於無任何症狀的病人且肌瘤不大或將停經的病     人每 3-6個月追蹤即可。

2)症狀治療：輕微出血的病人，肌瘤不大，或想保留生育能力。

主要根據病人之症狀而診斷，方式如下 :

1.內診：雙手觸診即可大略診斷有無肌瘤及大小。

2.超音波：主要用診斷肌瘤的大小與位置，尤其對於仍想懷孕的婦女特別重要，因為必須鑑別診斷是否為子宮內膜下肌瘤，或子宮異常；另外有時內診無法區別為子宮肌瘤或卵巢瘤，或其他子宮異常亦有所助益。

3.子宮鏡：主要用於區別子宮內膜下肌瘤或子宮內膜息肉。

4.抽血：可以看貧血之程度，或作為治療的參考。

子宮肌瘤和子宮肌腺症或子宮肌腺瘤是二種侵犯生殖年齡女性的常見疾病，雖然具有不同的本質。兩者都可能影響生殖功能，特別是子宮肌腺症。子宮輸卵管攝影和經腹部超音波都缺乏診斷子宮肌腺症的特異性。近幾年來，經陰道超音波診斷子宮肌腺症已經被證明與核磁共振(MRI)一樣有效。然而核磁共振昂貴的費用使其不可能做為篩檢子宮肌腺症的工具。近年來，彩色超音波有效的提供婦產科醫生觀察子宮形態學和生理學的一個優越的工具。我們認為，在陰道超音波之腫瘤形態學外，以彩色杜普勒超音波和能量呈像超音波去記錄血管的型式和測量血液流動阻力的變化和流動速率，對辨別子宮肌瘤和子宮肌腺症或子宮肌腺瘤是很好的工具。在我們的研究裡(3)，子宮肌腺症的超音波形態學標準是於超音波之下，發現子宮肌肉層內有一至多個不規則狀，非均質性的超音波腫塊，其內有１到３mm直徑不等的小囊狀物。而子宮肌腺瘤的超音波形態學標準是於子宮肌肉層內有較大的，界限不清楚，內含囊狀的非均質性超音波腫塊。子宮肌瘤則是子宮肌肉層內有明確界限的非均質性超音波腫塊，以這些超音波形態學標準能偵測約79%的子宮肌腺症或子宮肌腺瘤，對子宮肌瘤則有84%的正確診斷率。使用彩色杜普勒超音波和能量呈像超音波，我們診斷子宮肌瘤的診斷標準為 (a)有許多包圍子宮腫瘤的周邊血管存或者稱為外部飼養血管(outer feeding vessels) (b)當這些外部飼養血管的數目並不多時，這些血管的長度必須長於１公分。相對於子宮肌瘤，我們診斷子宮肌腺症或子宮肌腺瘤的標準為 (a)於子宮肌肉層內界限不清的非均質性超音波腫塊內含有雜亂分怖的小血管或稱為腫瘤內訊號， (b)對子宮肌腺瘤主只有此腫瘤內訊號存在 而沒有外部飼養血管， (c)假如外部飼養血管存在，這血管的長度必須是少於１公分。依此血管分佈的標準，我們能診斷87%的子宮肌腺症或子宮肌腺瘤，對子宮肌瘤則有88%的正確診斷率。當然，在偵測這些血管分佈形態時，我們也能同時得知血管的灌流情形。我們發現有84%的子宮肌腺症或子宮肌腺瘤，其脈動指數(Pulsatility index)高於1.17，有84%的子宮肌瘤其脈動指數低於1.17。所以我們將我們的發現發表於國際醫學雜誌上。也由此看來以彩色杜普勒超音波和能量呈像超音波來區分診斷子宮肌腺瘤與子宮肌瘤是最好的工具。隨著科技的進步，超音波已經進入立體超音波(3D)的時代，對於這方面應用於診斷子宮肌腺瘤與子宮肌瘤，我們也累積了許多的經驗。

對於沒有懷孕的病人:  有下列因素作為治療的指標 :

1)年齡

2)症狀

3)是否保留生育能力

4)大小

5)有無伴隨其他腫瘤或異常

治療的方式如下：

l)不治療：對於無任何症狀的病人且肌瘤不大或將停經的病人每 3-6個月追蹤即可。

2)症狀治療：輕微出血的病人，肌瘤不大，或想保留生育能力。

3)肌瘤切除：有上述症狀且想保留生育能力。

4)子宮切除：有症狀，內科治療無效，且不想再生育者。

5)內科療法：可用性腺激素刺激素之拮抗劑(GnRHa)治療，3-6個月，主要的對象為肌瘤太大，且仍想保留生育能力者，這在較大之子宮內膜下肌瘤是一個很好的治療方式，病人在治療3-6個月後，肌瘤可縮小約一半，此時進行子宮鏡肌瘤切除手術，可以降低手術風險及縮短手術時問。

懷孕的病人:，懷孕期間一般而言觀察並追蹤肌瘤的狀況即可，至於是否剖腹產，則有下列考慮因素。

1) 以前開過肌瘤切除

2) 肌瘤長到子宮內

3) 肌瘤造成產道阻塞而可能難產時

4) 有適合剖腹產之適應症時

至於剖腹產時是否做肌瘤切除，則是一個見仁見智的問題，因為即是很小的肌瘤在切除時，也會很容易出血。因此，生產時未處理之肌瘤，若未造成產後大出血，則等產後6-12 週再追蹤治療即可。

子宮肌瘤雖是常見的問題，但卻也是最今一般婦女最困擾的問題。一般而言，如果肌瘤造成生活上之不便甚至干擾正常的生活作息，或是不孕，或併有其他的問題或腫瘤時，都應該治療以為上策。

一般而言，我們定義經血過多是每次月經週期失血量在80毫升以上。在全世界，經血過多的問題大約困擾20﹪（9-30﹪）左右的育齡婦女。對於這些病人而言，每次經期大量的經血不僅造成生活上的不便，也容易引起貧血及其相關疾病。藥物治療與手術是對於這些病人處置上的不二法門，特別是藥物療法往往是第一線治療，若藥物治療無效才施予手術。而手術治療又有多種選擇。經血過多可說是婦女求診婦科的最主要因素之一。

在治療經血過多的毛病前，我們要先瞭解其病因，才能對症下藥。其主要的致病因素如下：

1.    解剖學因素：如子宮肌（腺）瘤、子宮內膜息肉及惡性腫瘤等。

2.    內分泌異常：如排卵異常（功能失調性子宮出血）、甲狀腺疾病等。有些腫瘤亦可能產生雌激素。

3.    血液方面疾病：如血友病、白血病等會引發凝血機能異常者。

4.    醫源性因素：如抗凝血劑或荷爾蒙等藥物的使用，或子宮內避孕器的裝置。

5.    生化方面的因素：例如Prostaglandin或子宮內膜異位症等。

6.    其他：如肥胖、重度吸煙或酗酒者、或憂鬱症病人都有報告指出容易造成經血過多。

 

總括而言，其病因可區分為四大類：

1.    內科疾病

2.    凝血機能異常

3.    骨盆腔器官異常

4.    功能失調性子宮出血

 一般而言，因內科疾病或凝血機能異常所引起之經血過多，由於其疾病機轉或服用藥物之必須性，且無器質性病變，故以治療內科疾病為主，婦科方面只要症狀治療即可，可依照功能失調性子宮出血之原則為之，甚至於手術治療亦可用於嚴重失血且藥物無效之病人。而在骨盆腔器官異常方面，由於有器質性病變，故可依其病變或症狀的嚴重程度來給予治療。

至於功能失調性子宮出血，它是屬於一種diagnosis of exclusion，又可分為排卵性與非排卵性，其鑑別診斷如下：

至於藥物治療如下：

1.    動情激素/黃體素：可合併或分開使用，其作用機轉是黃體素可拮抗動情激素對子宮內膜之刺激，並可直接抑制子宮內膜之生長，因此子宮內膜之厚度逐漸變薄，月經之出血量亦恢復正常；而外來之動情激素可直接刺激子宮內膜之生長，並對腦下垂體作負回饋控制，使FSH分泌減少，達到減少卵巢E2之合成與分泌，才不會對子宮內膜造成太多之刺激。

2.    口服避孕藥：不但可減少經血量，並有調整月經週期、減輕經痛的作用。但有些病人容易有副作用，並且不適用於欲生育婦女。

3.    Antifibrinolytic drugs：如transamine，藉由抑制plasminogen activator減少此類病人的fibrinolytic activity，其經血減少量平均可達到50﹪。

4.    NSAIDs：Mefenamic acid是最常使用於減少經血量之NSAID，在月經期間給予500mg tid，可有效減少月經量達1/3左右，又因其有止痛作用，特別適於合併有經痛之患者。不但可抑制前列腺素之合成，還可抑制PGE2結合到子宮內膜之前列腺素接受體上。

5.    Danazol：經由（1.）直接作用於卵巢，抑制許多性類固醇激素合成所必須之酵素；（2.）間接地作用於下視丘與腦下垂體，抑制gonadotropin之分泌。因卵巢之動情素與黃體素之分泌皆大大減少，長期使用子宮內膜會發生萎縮，月經出血量隨之減少（約75﹪），也可減輕經痛。由於其不影響凝血系統，故對於有血管合併症病史者，是有效而可行之取代療法。

6.    GnRH analogues：藉由down regulation抑制FSH與LH之分泌，使血中動情激素濃度降低，而減少子宮內膜之刺激，經血量便能減少。但其缺點是價錢昂貴，有些病例在停藥後有rebound effect，造成更大量之出血。較適於用在子宮肌（腺）瘤或子宮內膜異位症術前的給予，可使病兆之體積縮小，手術更容易進行，並可以減少手術之出血。

7.    含黃體素之子宮內避孕器：直接作用於子宮內膜，對於經血之減少及經痛之減低效果不錯，可用於合併要避孕者。但其亦有一般避孕器容易增加子宮內感染、腹脹及需經常更換之缺點。

雖然一般而言藥物治療大多可達到一定之療效，但仍有其缺點，且有些人即使在努力服藥之狀況下藥效亦不佳。最常見之缺點是：

1.    這些藥物大多有其副作用，且經常服用並不方便。

2.    大多需長期使用至停經期，無法達到根治的效果。且有些藥物並不適合長期使用。

3.    並不是所有藥物都適合每一種病人，而是根據病人的狀況作最恰當的選擇，並調節劑量與用法，需長期追蹤治療。

4.    長期使用費用不低。

 因此，雖然有很多病人可達到良好之控制，仍有些病人會因上述之缺點而接受手術治療。在臨床上，我們應該視病人狀況給予最恰當的建議。

子宮肌瘤常見的症狀如下：

一、子宮全切除法

原則：將禍根全數切除，自然不會再有經痛、經血過多問題。

方法：

(1)可以腹腔鏡或傳統手術法進行，視子宮大小、沾粘程度而定。

(2)卵巢健全或無內膜異位症者可保留卵巢不用全切除。

(3)住院期間腹腔鏡手術後需三天，傳統手術後需五天。

好處：

(1)絕無復發可能，心情輕鬆。

(2)卵巢保留，不需服用荷爾蒙，不導致更年期。

(3)不用擔心子宮頸癌、子宮內膜癌、子宮肌瘤惡化的問題。

缺點：

(1)大手術，對心理較有大影響，對某些人需事先作心理建設。

(2)若伴隨有子宮內膜異位或子宮內膜異位瘤，也許需行卵巢切除，以防內膜異位症復發。

(3)手術後需較長休養期間。(十天至一個月不等，視腹腔鏡或

傳統手術而定)

二、子宮血管阻斷法

原則：將子宮的血管來源大部分阻斷，子宮及肌瘤組織沒有營養，便會逐步壞死，進而達到腫瘤縮小的目的.。

方法：

(1)可以腹腔鏡進行

(2)在腹腔鏡下找出雙測子宮動脈，避開鄰近的輸尿管，將子 宮動脈以電燒燒灼阻斷。

(3)在卵巢與子宮之間的交通動脈處，也用電燒燒灼阻斷。

(4)住院期間注意出血，發燒現象，約三天可出院，在家休

   養7-10天。

好處：

(1)子宮得以保留，腫瘤、經痛經血量過多的問題應該可以減少。

(2)手術復原快，腹腔鏡傷口小。

缺點：

(1)子宮壞死可能造成發燒、出血等短期副作用。

(2)壞死之後經新生血管重生的子宮與內膜組織，其安全性無

長期觀察報告。

(3)腫瘤縮小之後仍可能復發，仍需長期追蹤。

(4)手術之後的生育能力不好，不孕症患者或日後仍想懷孕者

不宜，使用；若需避孕者，可在手術時一併作輸卵管阻斷，    若未作者，仍需以各種方法避孕

三、子宮內膜燒灼法：

原則：利用電燒或沸水進入子宮內腔，將子宮內膜完全破壞，破壞之後的子宮仍保留原樣，但因沒有月經（或減少）因此經血過多的問題可以痊癒，經痛的情形可以改善（程度不一），但腫瘤 仍然存在。

方法：經由陰道內診的方式，使用子宮鏡進入子宮內腔，在子宮鏡觀 察下，將子宮內膜連同其下的肌層組織整層刮下，或以電燒破壞其結構；現在更有以熱水袋進入子宮腔，利用熱傳導使子宮內膜層破壞，方法簡單，時間經濟。術後最好留院觀察一天以防發燒、感染與出血問題(很少)。

好處：(1)手術方法簡便，沒有傷口，休養期短，輕鬆愉快。

      (2)經血量絕對可以減少，經痛情形也可改善

      (3)危險性小

缺點：

(1)絕對無法再度懷孕。

(2)腫瘤未去除，日後仍需時常追蹤，較適合危險性小，生長遲 緩之腫瘤。

(3)子宮內膜可能有死角未能刮除，因此還會有月經，有很小

的可能月經流不出來而在子宮內造成病變，此一可能需以超

音波持續追蹤找尋(此項可能極小)。

(4)經痛的改善情形視個人體質及病情而定，有的時候也有完全

不改善的案例出現(如─子宮發炎，腺瘤太大，內膜異位症

等)。

四、腺瘤切除法

原則：以最傳統的方式進入腹腔，切開子宮，找出腺瘤與正常子宮肌 瘤組織的分界線，避開子宮內膜層，將腺瘤組織割除，使子宮盡量恢復原來的樣子，解除肌腺瘤所造成的困擾。

方法：

(1)由於腺瘤或肌腺症的組織與正常肌層的邊緣很不清楚，以往的手術切除方法極為困難，腹腔鏡也不容易達到目的。因此除了很特殊的案例外，手術均必需以傳統方式進行。

(2)為了使子宮肌瘤層與肌腺瘤組織便於分辨、在手術兩~三個

月施打性腺刺激素促進荷爾蒙類似劑(GnRHa)使子宮血流減

少，子宮縮小，肌層與肌腺瘤邊緣明顯化。

(3)手術時需切開子宮，使肌層、肌腺層，內膜層完全展現。再

以刀片逐步切除異常的組織。

(4)若異常組織已侵犯重要部位─如輸卵管，子宮頸，子宮內膜

的話，則需避開此部位，因此手術可能無法完全切除病灶，

但子宮應可以縮小到較正常的大小。

(5)手術後需留院觀察及休養三至五天，手術後仍需使用GnRHa

到完全的治療期限（如六個月），且子宮需休養三個月才能

再懷孕。

好處：

(1)可保留，或改善懷孕、生育的能力。       

(2)經痛與經量過多的問題可改善（但非百分之百）。

(3)可順便治療內膜異位、沾黏（非百分之百）。

(4)腫瘤組織可儘量切除，復發率較小。

缺點：

(1)需行傳統手術，需較長的休養時間（10-20天）。

(2)非百分之百治癒腫瘤、經痛、經量過多與不孕症。

(3)術前及術後後的準備時間較長（總共需六個月的時間），

費用較高（GnRHa健保不給付）。

(4)手術方法較困難，對子宮太大，病灶太廣泛，併有其他疾

病：如子宮發炎內膜異位症、重度沾黏者可能改善的能力不易預期。

(5)仍然需要長期追蹤以防復發。

熱水灌洗式子宮內膜破壞術有效避免子宮切除

經血過多不再子宮切除

長庚醫院婦產部針對亂經患者應行子宮全切除患者行保守性的子宮鏡子宮內膜破壞術，結果避免了八成以上的子宮切除手術。

子宮內視鏡子宮內膜破壞術

這是種最不具侵襲性卻可以治療頑固性經血不止的手術，原本，對於經血過量、經血不止的患者，若使用內科療法仍無法改善，就需要施行手術，傳統上多半採用子宮全切除術，在幾年前可能需要劃一道十四公分的傷口行子宮全切除，近兩年來則因腹腔鏡的進步，使傷口縮小，然而許多不適合大手術或希望保留子宮的人，利用這種連傷口也沒有的開刀法去除子宮內膜，同樣可以得到症狀的緩解，使月經量大為減少，甚至達到無月經的境界。

哪些人適合子宮內膜破壞術？

符合下列條件者

月經不正常達到子宮切除的標準者。

子宮的大小比妊娠十二週時的大小還小時。

子宮黏膜下肌瘤小於五公分。

子宮內膜無惡性病變。

完成家庭者。

無其他婦產科病變者。

不過由於這種手術是一種相對的絕育手術，因此病人要充分的了解，術後會有不孕的問題，再者，手術後無月經狀況也會有許多人難以接受，因此適當的溝通以選擇較好的處理方式是絕對必需的。

子宮鏡手術步驟簡單

手術前做基本的血液、心電圖、胸部X光檢查，適合手術的患者，禁食八小時以上便可以在全身、靜脈或半身麻醉或局部麻醉下進行手術。

手術時，利用管徑1公分不到的切除鏡，經由陰道、子宮頸放入子宮腔中，在經由直接目視下，將子宮內膜利用電燒或雷射的方式將之破壞，而破壞的程度可分成兩種：一種是全子宮內膜破壞，主要在造成無月經狀態，對於有血液疾患並合併有月經過多的患者，此種程度的破壞最為可行；另外一種是部份性子宮內膜破壞，主要在破壞部份的子宮內膜，藉以改善月經過多的現象，對於有停經恐懼感卻又經血過多的患者，施行此種手術可能比全子宮內膜破壞合適。

恢復情況良好

長庚醫院追蹤子宮內膜破壞術12-48個月共117位患者發現，顯示平均手術時間為26.3分鐘，且大部份患者手術後就當天返家，術後的出血天數大致為十二天，恢復正常家庭工作大約為一週半，而恢復正常工作約為兩週，術後原本經血過量患者成為無月經或月經過少或月經正常者達89.8%，患者滿意度達88%，在這117例，原本需子宮切除者，最後僅6例仍有經血過多或經痛問題，需子宮全切除，換言之，有90%左右的患者可藉此手術保留原本需切除的子宮。

熱水灌洗式子宮內膜破壞術步驟
       由於直接利用子宮鏡做子宮內膜的破壞術方法，看似簡單，但在手術中比較容易有子宮穿孔、水中毒、流血不止或空氣栓塞的合併症發生，最主要是因為在手術當中做子宮內膜的刨除時，子宮內膜的血管會暴露出，被撐大的子宮容易將大量的水或是空氣打入開放的血管當中，造成栓塞，為了減少這種可能發生的不幸事件，中華民國婦產科內視鏡醫學會最近與長庚醫院、馬偕醫院合作，引進了利用熱水的子宮內膜破壞術，目前已經完成十六例的子宮內膜破壞的處理，目前為止，所有的病人均得到一相當好的結果，且對結果均相當的滿意。根據國外的報告顯示，利用熱水式的子宮內膜破壞術，術前使用雄性素或是性釋放激素來抑制子宮內膜的生長後，再給予熱水式的子宮內膜破壞術，追蹤時間最多長達一年半中，在半年時發現到有77%的病人有停經或經量減少的現象；有88%的病人在一年半後仍然維持無經症或低經血的現象，只有一例發現其經血量仍然持續，因此做子宮全切除手術，由此可知我們可以知道對於經血過多時，以往需做子宮全切除手術的病人，可以經由這些簡單無傷口的子宮內膜破壞術的方式來做一很好的治療，傳統上利用電燒行子宮內膜破壞的方式，由於技術性高，所以危險性也相對的高，因此最近利用熱水的方式來做子宮內膜的破壞方式的確是簡單且相當可行的方法。

子宮肌腺瘤或子宮肌腺症的病人可能會有許多的產科及婦科併發症。

子宮肌腺瘤或子宮肌腺症的病人常常有許多的婦科症狀如:

月經過多、經痛、骨盆腔的疼痛、壓迫性症狀如頻尿、與子宮下墜感等。

產科的併發症則有較高的自然流產率、早產、胎兒的生長受限、胎位不正、

孕期不正常出血，產前出血、及產後子宮收縮不良等。其他的懷孕併發症

則有產後敗血病的機率增加。

常見手術併發症有:

1. 肌瘤復發

2. 手術出血

3. 骨盆腔沾黏