|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
鐘坤井醫師 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
前言： 婦科細胞病理目前已自組織病理學中衍生而出，獨樹一幟，尤其在診斷早期子宮頸癌症已佔有不可或缺的重要地位。根據以往一份加拿大的醫學報告指，作篩檢與不作篩檢族群之比較，發現兩者罹患侵犯性子宮頸癌的比率竟然分別是10萬分之4.5與4.4，所以子宮頸癌若能早期診斷，則罹患侵犯性子宮頸癌之機率，必然相對減少很多。 婦科細胞病理，尤其是用來診斷早期子宮頸癌，是從子宮內外頸部，採取活的或是剝落的細胞加以特殊柏氏染色（papanicolaou
stain）而成，為最簡單、方便與準。以往一般抹片檢查是用柏氏分類法（papanicolaou
classification）（如表一、二、三），但自1991年美國國家癌症研究所（ＮＣＩ）為了使細胞學診斷與臨床所見能更加接近，另訂了一種新的制度稱為The
Bethesda System，簡稱TBS（如附件一）。 自全民健保實施後，婦女之抹片檢查已被納入免費之預防保健而使件數遞增，中央健保而使件數遞增，中央健保局為使全國婦女子宮頸抹片之診斷報告能達到一致性以利電腦之統計與追鏦，故綜合以上柏氏分類及TBS，另訂一套適用於本國之分類法（如附件二），以供給全國醫療院所遵行使用。 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
表一
Papanicolaou Classification(1954)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
表二
Papaniclaou’s Classification
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
表三
柏氏分類法(Papanicolaou
Classification)
備註：以上表一、二、三診斷是相同的，但解釋內容稍有差別。
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| <附件一>抹片判謮結果 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
*此附件是摘錄全民健康保險婦女子宮頸抹片檢查單 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 細胞病理判讀結果後之處置與建議 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 備註： *CIN：Cervical intraepithelial neoplasia *ASCUS：Atypical squamous cells of undetermined significance *AGUS：Atypical glandular cells undetermined significance *LSIL：Low-grade squamous intraepithelial lesion *HSIL：High-grade squamous intraepithelial lesion *ECC：Endocervical curattage *HRT：Hormone Replacement Therapy：包括premarin(0.625mg)每晚吃一粒，共7天療程或者premarin cream，每晚陰道局部塗抹一次，共7天以及再加上抗生素療法。 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
有關婦科女性生殖道細胞病理學之診斷 ※
複層鱗狀細胞(Stratified
squamous epithelium cell) (a)
基底細胞(Basal
cell)：細胞來自基底層(Basal
layer)，呈圓形，大小約8-10u。細胞質少，染成深藍(鹼性)色。核圓形，大小約7-9u，與細胞質比率是8:10。染色質是粗顆粒狀。這種細胞在一般的細胞取樣中不易見到。 (b)
旁基底細胞(Parabasal
cell)：細胞呈圓或卵圓形，大小約15-25u。細胞質較多染成藍色，偶而有空泡出現。核圓或橢圓形，大小約8-13u，與細胞質比率是5:10。染色質是顆粒狀。 (c)
中間細胞(Intermediate
cell)：細胞大部份呈多角形(Polygonal)，大小約30-60u。細胞質豐富，常會捲縮，偶而有空泡出現，染成藍色或粉紅色。核圓到橢圓形，大小約10-12u，與細胞質比率是2:10。染色質是細顆粒狀。 (d)
表層細胞(Superficial
cell)：細胞大、薄、透明，且多角形(Polygonal)，大小約40-60u。細胞質豐富，染成橘色和伊紅色。核圓到橢圓形，大小約5-7u，核也會有濃縮，與細胞質比率是1:10。 ※
子宮頸柱狀細胞(Cervical
columnar cell) 柱狀細胞(Columnar
cell)可出現有纖毛(Cillia)或者無纖毛兩種細胞形態，它們可能排成單排(Single
string)、柵狀(Palisaded)、片狀(Sheet
like)或者三度空間腺體狀(Acini)的結構。 在顯微鏡下，若細胞因人為採樣，因磨損而脫落者，細胞由側面看，單細胞呈柱狀，由上或下看單細胞呈多角形，而細胞群呈蜂窩狀排列，若細胞是因自然脫落，則多半呈現圓形，細胞大小不一，通常比子宮內膜細胞大1.5至2倍。 柱狀上皮細胞可分為纖毛、非分泌及分泌細胞。其中分泌性細胞呈現杯狀形狀，在細胞質的一端充滿著分泌物，而把核擠到細胞的另一端(即近基底膜端)，核呈圓形或卵圓形，大小相同，呈分佈均勻細顆粒狀嗜鹼性染色質。 ※
子宮頸儲備細胞(Reserve
cell) 為具有多種潛在能力的細胞，在組織學上是位於柱狀上皮細胞的尾端(即近基底膜處)，只有在儲備細胞增生的時候才可見於抹片中，它們通常排列成片狀(Sheet)，但細胞間的界線並不清楚，它們是小卵圓形或多角，含有疏散而纖細的空泡及嗜鹽基性的細胞質，核位於細胞中央，為圓形或卵圓形，偶爾會出現腎形，並含有一縱軸溝或皺褶，染色質纖細，有數個染色中心粒。在抹片中，單個儲備細胞無法與小的組織(Histiocyte)、子宮內膜的間質細胞(Stromal
cell)明顯區分。 ※
子宮內膜細胞(Endometrial
cell) 子宮內膜細胞會因月經週期、停經、服用藥物、子宮內避孕器及細胞收集方式而有所不同，主要分為腺體細胞(Glandular
cell)及間質細胞(Stromal
cell)。在有排卵的月經週期，表層子宮內膜會因排卵前、後體內性荷爾蒙波動有變化，分為排卵前的增殖期及排卵後的分泌期。於增殖期時，腺體細胞常呈分散性及重疊成塊狀(Cellular
clump)，其核呈圓形或橢圓形，大小(Size)相等，大約為白血球之2-3倍，小於柱狀細胞1.5至2倍，染色質濃染、呈顆粒狀分佈；細胞質量少，邊緣不清楚。於分泌期，核圓形，染色質淡染，呈細顆粒狀分佈，細胞質較濃染，邊緣較清晰，細胞群成蜂窩狀聚集。間質細胞細長，細胞質淡染，邊緣不清晰，其核呈橢圓及長橢圓形，大小(Size)不等，染色質呈濃染的顆粒狀分佈。同時出現在背景上的細胞有組織細胞(Histiocyte)，大單核球(Monocyte)及淋巴球(Lymphocyte)等。 ※
子宮頸鱗狀上皮化生(Cervical
squamous metaplasia) 化生現象是由於增生之儲備細胞(Reserve
cell hyperplasia)通過柱狀上皮，進而轉化成為鱗狀上皮之過程，或者也可說是由鱗狀上皮取代柱狀上皮的變化過程叫做化工現象(Metaplasia)。 (a)
成熟化生細胞(Mature
metaplasia) 成熟化生細胞，呈多稜角形，細胞間形成細胞形成細胞間橋(cellular
bridge)，呈薄板狀(sheet)排列，大小類似中層細胞，細胞漿豐富哺嗜青色，沒有空泡，染色質呈細網狀。 (b)
未成熟化生細胞(Inmature
metaplasia) 未成熟化生細胞，大小類似旁基底層細胞，細胞較圓形，其邊緣清楚，細胞漿有空泡，中等度濃染，染色質呈現細網狀且均勻，細胞排列比較鬆散。 ※
輕度異形增生和人類乳突狀病毒感染(Mild
dysplasia;LSIL with HPV infection) 核稍微增大且形狀不規則，染色質量增加，分佈均勻，微粗顆粒狀。核的變化有雙核(binuclear)或多核(multinuclear)，核的周圍有空洞(Perinuclear
halo)，這種細胞叫做Koilocyte。核異常(Dyskaryosis)，細胞有時會有角化不良(Dyskeratosis)或角化不全(Parakeratosis)的現象，其大小和中間層扁平細胞(Intermediate
squamous cell)差不多，形狀稍不規則，於有HPV感染時細胞邊緣顯著濃染。 ※
中度異形上皮(Moderate
dysplasia CINⅡ,HSIL) 主要細胞質為中間層型(Intermediate
type)的結構不良細胞(Dysplastic
cell)，細胞多為孤立散在性分散於抹片中，細胞間的界限清楚，細胞核濃染，染色質呈細顆粒狀，核仁不常見。核：質比例增大。 ※
重度異形上皮(Severe
dysplasia CINⅢ,HSIL) 這些結構不良細胞大部份發生在中層及旁基底層的部位，細胞是散在性分佈，核較圓形，核緣呈不規則狀且厚薄不均，染色質分佈均勻，呈細及微粗顆粒狀，有時可見核仁，各個細胞的細胞核，其大小相差不大，核：質比例很高，通常和原位癌細胞不易區別。 ※
原位癌又叫上皮內癌(Carcinoma
in situ) 細胞形狀以旁基底型及基底型較多，細胞較不規則分佈於抹片上，核與質比(N/C
ratio)極大(80%以上)，核濃染且大(20-30u)，核緣較厚，染色質呈現粗顆粒狀，核仁少見，各細胞的細胞核開始有大小不一出現，於組織學上整個上皮全層被N/C比大的小型癌細胞所取代，於組織學上呈現出欠缺層次(Loss
of stratification)及欠缺極化(Loss
of polarity)。 ※
原位癌伴有微小間質侵襲(Carcinoma
in situ with minimal stromal invasion) 原位癌伴有微小間質侵襲之細胞像與原位癌類似，但比原位癌容易出現多形性(Pleomorphism)，核明顯增大變形，染色質濃染，粗顆粒狀，有些細胞質可見到空泡形成，有時也可看到細胞封入像(Canniblism，似食肉動物之眼睛)。 ※
鱗狀上皮癌(Squamous
cell carcinoma) 可分為非角化型(Non-keratinizing)及角化型(Keratinizing)兩種上皮細胞癌。 (a)
非角化型上皮癌：細胞與細胞核大小不相同，無數的核小體(Chromo-center)形成大顆粒或粗線條以及出現巨大核仁。染色質濃染且粗顆粒狀，呈青染性。核與質比不顯著增大(N/C
retio)。核緣增厚且濃染。 (b)
角化型上皮癌：其細胞呈多形狀(Bizarre
cell)，如蝌蚪狀(Tadpole
cell)，蛇狀(Snake
cell)以及雪茄煙狀。核與質比有時不顯著增加，細胞質比時不顯著增加，細胞質呈多染色，但較常出現嗜伊紅性(Eosinophila)，核大小與形狀不一，染色質濃染，呈無構造狀或者呈墨漬狀(Ink
dot)，核小體幾乎無法辨認。 ※
子宮頸腺狀零期癌症AIS(Adenocarcinomain
situ) 其細胞常常整片(Sheet)剝落下來，整群擠在一起，細胞會重疊，有時會有腺體狀(Acini)的構造，細胞核中等度濃染且體積增大，N/C比例大增，比鄰的細胞所形成的蜂窩狀結構(Honeycomb
pattern)消失，核的大小及形狀不同，在細胞群周圍的核，排列成柵欄樣(Palisading)，也有人比喻為，其低倍鏡下看細胞塊(Cell
clusters)的周邊，核的排列好像羽毛樣(Fethering)，為其特徵，核仁或不顯著。 ※
子宮頸腺癌與扁平上皮癌混合型(Adeno-squamous
cell carcinoma) 這種混合型癌症，其中扁平上皮癌大部份是屬於大型細胞(Large
cell type)或是角化型細胞(Keratin
type)此種混合型癌細胞診斷比較困難，因為到底是扁平細胞癌與腺癌同時存在，或是腺癌細胞化生為扁平細胞，此時需要做生體切片(Biopsy)，利用組織病理學的結構(Histopathological
picture)來看比較容易確定。 ※
子宮頸腺癌(Adenocarcinoma
of cervix) 細胞群(Cell
cluster)呈腺體狀(Acini)排列。核大小不一(Anisokaryosis)，核增大，染色質為濃染的粗顆粒狀且分佈不規，核邊緣明顯濃染，有時細胞質內有粘液、空泡會把細胞核擠到一邊，有時細胞質會有巨大核仁(Macronucleoli)出現，細胞質有時會有顆粒性物質存在。於人類乳突病毒(HPV)第18型感染時，最容易發生。 ※
子宮體內膜腺癌(Endometrial
adenocarcinoma) 一般而言，其癌細胞比子宮頸癌細胞小，分化好一點的癌細胞其比正常細胞核稍大，分化越差的癌細胞其核越大，核仁也較大，染色質濃染的程度也較少，邊緣不清楚，有呈花邊狀，有時會染成青色(Cyanophilic)，常見細胞質內有空泡(Vacuole)，空泡內有白血球(也是一種)一般細胞像會出現腺跑狀(Acinus)及三度空間(Three
dimension)等。
不正常細胞核大小之比較 Reative
cellular chagnes asscoiated with inflammation ■
Minimal
nuclear enlargement(1.5-2x the area of intermediate cell,but
endocervical cell not in cluded) ASCUS(cont.) ■
Nuclear
enlargement(2.53x of intermediate cells) ■
Atmicai
metaplastic cell
-1.5.2x the area of normal metaplastic cell
-or 3x the area of nonnal intermediate cell
-reactive VS.HSIL LSlL(10W
grade squamous intraepithelial lesion) ■
Mature
or superf1cial cell abnormalitites ■
>3x
area of intermediate cell with N/C incr. Atypcial
endocervical cells of undetermined significance(AGUS) ■
Atypcial
endocervical cells, favor reactive -enlarge
unclei up to 3-5x the area of normal en docervical unclei Mean
nuclear area of normal cells
The
mean nuclear size of abnormal cells
扁平上皮化生異生(異型上皮)的區別診斷
備註：扁平上皮化生(Squamous
metaplasia)
輕度異生(Mild
dysplasia, CIN I) 中等度異生(Moderate
dysplasia, CIN II)
高度異生(Severe
dysplasia, CIN III) 上皮內癌(Carcinoma
in situ, CIN III) 重度異型上皮與下皮癌細胞學上的比較
惡性細胞的判定基準 1.細胞核的異型 Ａ.核異型 (2)
N/C(核與細胞質之直徑比，核佔優勢)。 (3)
濃染性，但癌或是非癌細胞都可因核濃而呈濃深性。 (4)
構造異常，染色質的模樣有不正常、伸長及不規則的輪廓(凹陷、溝、分葉、分芽)。 (5)
核小體增大、增加 (6)
多核 (7)
核分裂 (8)
核緣肥厚 (9)
變性變化(異常細胞、退色、消失) Ｂ.細胞質變化 (1)
嗜伊紅性 (2)
在腺癌中常見封入(inclusion)及貪食(phagocytosis)等現象。 (3)
在腺癌或內膜搔爬後常見細胞質中呈空胞狀。 Ｃ.細胞全體的變化 (1)
異常增大 (2)
變形 (3)
退行變化或是壞死 2.
細胞相互關係 (1)
各細胞形狀、核形狀不一 (2)
細胞核大小不同anisoaryosisytosis (3)
細胞境界不明顯 (4)
特殊形狀之層狀及密集胞 (5)
食入細胞(cannibalism)之出現 3.
間接的特徵 (1)
出血 (2)
淋巴球細胞的出現 (3)
組織球細胞的出現 (4)
多核白血球的出現
|
