剖腹產手術之新進展

李耀泰 / 尹長生 / 陳福民

 

  除橫位和前置胎盤等少數情況下,剖腹產有時須使用垂直子宮切開方式,其它情況,婦產科醫師大都是採用Pfannenstiel1900年發表之方法,因此法被認為較美觀,術後疼痛、腹剖疝氣、傷口裂開較少,以及下次自然生產子宮被裂之機會較少。但隨著時代進步,在解剖學和生理學基礎上的研究增多,便希望尋找傷害更少,術後復原更快,排氣更迅速,粘連、發燒、出血更少,以及傷口更美觀的方法。最近引人注意的有Misgav Ladach法〔1-3(乃耶路撒冷一醫院名字)Joeh-Cohen法〔4,5〕,以及Pelose法〔6〕。這些方法踓稍有不同,但目標一致,就是手術時間短、傷害少、副作用少。現綜合說明如下:

一、皮膚切口:新的方法亦為橫切,但切口比Pfannenstiel之切口較高,一般在左右髂骨前上(anterior superior iliac spines)聯線下約3cm處,作直線型的切口(Pfannenstiel方法稍彎成弧型)。首先將皮膚稍為拉緊再下刀。寬度約17cm,視胎兒的大小而定,稍長過一Allis之長度[7],切口不要深,只至皮膚層(cutis)。因未達皮下組織(subcutaneous tissue)故出血應很少。

二、皮下處理:在切口中間橫切一小開口,經皮下脂肪組織到達直鞘(rectus sheath)Misgav Ladach方法是不分開兩側皮下組織,Joeh-Cohen是中間切開後,再用鈍方法(如手指)向左右扯開,目的都是要避免傷及兩旁的表淺上腹血管(superficial epigastric vessels)Pelosi方法則用電燒法切開全部皮下組織,以減少出血。

三、直鞘切開:Misgav Ladach方法是將直鞘或稱筋膜(fascia)用刀切開一小口後,在皮下組織下剪筋膜,利用微張的直剪尖端,一邊剪刀葉在筋膜上方,另一剪刀葉在筋膜下方,橫切至所需大小。因切口較高在錘狀肌(pyramidalis muscle)的上方,筋膜不須與腹直肌(rectus muscle)分開,Joeh-Cohen方法是筋膜只切開數公分,其它部份用鈍方法拉開;而Pelosi方法則用電燒切開筋膜,但這些方法皆不需與下方的肌肉分離。是與傳統Pfannenstiel方法須將筋膜與肌肉分開主要的不同點。

四、壁腹膜(parietal peritoneum)的切入:以兩手食指放入兩腹直肌中間,各向上、下方用力拉扯形成一間隙,然後食、中兩指插到腹直肌下,再向左右拉開,此時應注意將其內血管和神經在結締組織保護下分開,此法如做得正確應不會出血。在分開時候,應稍微向外轉動,形成上方打開較多下方較少之弧形開口。此時大片壁腹膜會呈現出來。然後,將壁腹膜向橫的方向拉扯(stretch),則會產生一小洞,再上下拉開即形成自然的橫向開口,此法可避免膀胱的傷害。亦可以刀剪切開一小洞。再橫切開,或以電燒橫切。(Pfannenstiel方法之壁腹膜是垂直切開的)

五、臟腹膜(visceral peritoneum)的切開:此時,子宮已可看見。避免在腹腔的子宮旁放進大棉墊(pad),可減少因磨產生的黏連。此時,沿膀胱上1cm之臟腹膜以刀切開,再左右剪開約10-12cm,但不將膀胱瓣(bladder flap)向下推,以避免將來膀胱往上移位,使第二次剖腹產時膀胱易受到傷害。

六、子宮切開:以手術刀沿子宮下段作一橫切,直接進入子宮腔,或只剩一點肌肉層時,以右手食指插入子宮腔,避免胎兒被割傷[8],再用右手大拇指和左手食指向左右將子宮肌層撕開。右手用大拇指是借其寬大有力,右邊多撕開些,左邊則因血管較多應避免其受傷。

七、胎盤娩出:當胎兒出生後,胎盤最好任其自然娩出,即一手在腹部按摩,一手將臍帶輕輕拉著,通常在一分鐘內胎盤便可娩出,不必用手伸入子宮內將胎盤抓出。因為據統計自然娩出胎盤者子宮內膜炎和出血皆較少[9] 可能的原因包括處理已破水者,醫師手套會被胎頭上細菌污染;而用手去抓胎盤、子宮內膜受傷的可能較大。

八、子宮縫合:當胎兒娩出後,若無不便子宮最好不要取出放在肚子上((exteriorisation),因子宮在空氣中會乾燥,若以棉墊或紗布包堜T定,子宮仍可產生顯微性擦傷,造成將來腔內黏連,甚或增加靜脤內空氣栓塞之機率[10]。當然,有些醫師認為子宮取出放在體外,比較容易縫合和出血較少,但對比結果卻顯示出血量差不多。然後子宮創口以可吸收線作連續性鎖鈕(locked)的方式單層縫合,有別於Pfannenstiel縫兩層的方式。文獻中指出,單層縫合出血少,罹病率低,以超音波評估子宮切口發覺癒合更好,可能因減輕組織缺氧之故。同時發現,再懷孕嘗試陰道生產都能成功。此時,如腹腔內有血塊可以手撈出,但不必用紗布去抺擦出血水,因為這些含羊水的血水是有抗細菌作用的[11],腹膜會自然吸收,留在腹腔中並可分隔腸子促使腸蠕動、早進食。

九、腹膜處理:新主張壁、臟腹膜皆不需縫合。過去想法是怕增加腹腔內黏連和腹部疝氣。但許多研究顯示恰恰相反,如Stark等報告[12],如以Pfannenstiel法剖腹產,第二次剖腹產手術發現腹腔內黏連為26%,而壁、臟腹膜兩層分別縫合)。最後,在腹腔前應再觀察卵巢是否正常。

十、筋膜縫合:Misgav Ladach法乃以Vicry1 No.1或其它可吸收線作連續性不鎖鈕方法。改良的Joel-Cohen法則以間斷(interrupted)方法縫合。Pelosi法仍採用連續縫合法。Orr[13]作對照研究,認為使用連續或間斷方法並不會影響傷口發炎和疝氣的比例,但認為如打結(knot)太緊則會使組織絞在一起,反而會妨礙傷口的癒合,因此打結時及連續方法縫合時不要拉得太緊。同意最左、右的一針,不要縫合太深,以免傷害到iliohypogastricilioinguinal神經[5],將來會造成下腹部慢性疼痛及痛點(trigger point)

十一、        皮下組織處理:Misgav LadachJoeh-Cohen法皆不縫合皮下組織,Pelosi法只在皮下組織深度>3cm處以2-0 plain catgut 縫合,許多報告[13]認為皮下組織縫合反會增加發炎的機會。著者已有數年經驗不縫合皮下組織,不論其厚度如何均無發炎(Pfannenstiel方法則用間斷方法縫合皮下組織)

十二、        皮膚縫合:Misgav Ladach法以二或三針巨大的mattress法縫合,兰它沒有縫合之皮膚,則以AllisBabcock鉗子夾5-10分鐘後即放開,認為如此做疤痕最小且瘢痕瘤(keloids)發生機會最少。改良之Joel-Cohen法則用3-0 polyglycolic acid (Vicry1)線作連續性縫合。Pelosi法使用釘子(staples)縫合。

 

結論

  根據最近文獻報告,使用Misgav Ladach法的剖腹產,比Pfannestiel法不但省時,胎兒在手術1-2分鐘內可娩出,且出血量、使用縫線、術後疼痛及發燒均少,患者可更早下床活動,對皮膚疤痕亦較滿意[2,3]Joel-CohenPelosi法亦有相同結果。原因是這些手術的設計更有解剖和生理的基礎,手過程不用牽引器(retractor),少用刀剪,減少縫線,利用組織彈而分開,故傷害自然減少。

  最後報導一篇有趣的實驗,Gul[14,15]在替15隻足月妊娠的羊和5隻足月妊娠的狗行橫切式剖腹產後,完全沒有縫合子宮,甚至羊旳胎盤因為是Sydesmochorial類型,仍留在子宮1,便縫合皮膚。結果全部羊和4隻狗均存活,僅一隻狗死於麻醉劑過量,解剖時子宫的切口並沒有出血。所有羊、狗在術後四、五個月再剖腹探查,發現腹腔內黏連都心縫合子宮的對照組為少。子宮傷口癒合地方的切片檢查發現肌肉壞死、纖維化、子宮內膜異位等皆較少,與對照組比較呈有意義差別。他們相信子宮不像腸子、胃和膀胱,其內含物不會引起腹膜炎,所以手術不但不縫合壁、臟腹膜,不縫子宮肌肉層亦可癒合。這種想法若付諸實行或許太冒險,但起碼可以給我們呑示,子宮肌肉層只縫單層、不拉緊之非鎖鈕縫合,是合理可行之法。由於剖腹產手術在台灣十分多,僅以此文提供各婦產科同仁參考。