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第一產程護理標準

一、疾病定義：待產婦由規則陣痛開始，至子宮頸完全擴張至十公分，這段期間的護理照顧。

二、健康問題：

編號	項目	備註
（一）	焦慮；害怕
（二）	疲勞／因陣痛而睡眠混亂
（三）	舒適感改變／急性疼痛（產痛）
（四）	舒適感改變／背痛

（一）焦慮；害怕

健康問題

護理目標

護理措施

學理依據

焦慮；害怕

導因：

1. 對生產的未知狀況而焦慮

2. 對產痛引起害怕

3. 缺乏對疼痛控制技巧的知識

鑑定特徵：

1. 以語言表達害怕疼痛

2. 憂慮不安

3. 無法遵從指示及教導

4. 臉部及身體的緊張

5. 蒼白

6. 發抖肌肉緊張

7. 呻吟、哭泣、踱步

8. 注意力集中於自己

能以言語表達並運用技巧使焦慮減輕

1-1事先解釋待產過程勵產婦說出可使她較舒適的方法

1-2告訴產婦焦慮和害怕是正常的，使產婦恢復信心

1-3事先解釋常規照護過程：包括生命徴象、聽診胎心音、胎兒監視、陰查等

1-4鼓勵配偶參與及支持

1-5與病人及家屬建立良好關係

(1)維持良好醫病關係

(2)注意害怕及焦慮的表情

(3)給予正向的稱讚肯定

(4)使用令人安心的觸摸

1-6提供或鼓勵分散注意力及集中焦點到會話上、音樂、電視、閱讀卡片、遊戲、觸摸等

(二)疲勞/因陣痛而睡眠混亂

健康問題

護理目標

護理措施

學理依據

疲勞/因陣痛而睡眠混亂

導因：

1. 懷孕

2. 生產

鑑定特徵：

1. 口頭表示持續及過度缺乏精力

2. 無法維持日常生活活動

3. 身體不適逐漸增加

4. 情緒不穩定，易激動

5. 對周遭環境不感興趣

6. 嗜睡、無精打采

7. 行為表現退化

1. 能說出疲勞的原因及表達感受

2. 產婦能在兩次宮縮之間,休息並保存身體及精神方面的能量

1-1解釋疲勞產生之導因

1-2鼓勵其表達疲勞造成影響的感受

2-1協助產婦了解保存精力的原則

2-2提供及教導產婦保存能的技巧

(1)鼓勵臥床休息

(2)提供安靜環境及舒適臥位

(3)教導全身肌肉放鬆技巧

忍受性低，自我控制力差，其因應的技巧差會照成極度的疲憊及誇大的行為反應

(三)舒適感改變／急性疼痛（產痛）

健康問題

護理目標

護理措施

學理依據

舒適感度改變／急性疼痛（產痛）

導因：

產痛開始

鑑定特徴：

行為反應

1. 雙手緊握

2. 愁眉苦臉

3. 心神不定

4. 哭泣、發抖

5. 尖叫、易怒

6. 無法於宮縮時說話

7. 無法聽從指示

生理反應

1. 脤搏呼吸 BP 肌肉緊張

2. 身體反應：

心神不定、愁眉苦臉、緊握雙手、緊閉雙唇、搖動疼痛區域會擴張

3. 語言反應：

呻吟、尖叫、尋問有關分娩時間、下次檢查時間及藥物治療時間

1. 能了解及說出產痛的原因

2. 能運用適當的方法，疼痛獲得緩解

1-1詢問病人感覺那裡痛

1-2評估宮縮的頻率、間隔時間、持續時間

2-1向待產婦解釋疼痛的生理因素

2-2教導待產婦

(1)如膀胱脹則鼓勵排尿或導尿

(2)如背痛或腰酸則協助翻身、按摩

(3)如腿抽筋可腳背屈

2-3鼓勵用或教導分娩的呼吸技巧如：深呼吸-握拳-慢慢吹氣

2-4鼓勵20-30分鐘改變臥位，如：步行、側臥、坐臥

2-5依據活動期及破水的護理鼓勵變換姿勢

2-6給予刺激例如：撫摸、背部按摩、摩擦、輕拍、搖動、按揉法

2-7在背部、前額或需要處使用熱敷或冷敷

2-8促進全身的舒適感：

1. 以冰塊或冰水冷敷

2. 使用暖毛及清潔的床單

3. 適當枕頭的支持支托

4. 房間燈光柔和及維持適當的室溫

2-9鼓勵支持者或重要的人參與分娩

產婦常對產痛引起身體上不舒適會產生位置混亂(不知道那裏痛)

2-4小時應評估膀胱是否脹滿,因膀胱脹將影響產程進展

沒有生過小孩的產婦，應教導呼吸運動，因摒氣會減少０２，乳酸增加進而子宮收縮，則疼痛加劇

產婦常保持一個姿勢，害怕移動將增加疼痛，最少每20-30分改變一次臥位，以減少僵硬緊張及極變壓力，可促進產程進展

直立及步行對某些產婦能增加舒適及縮短產程

Cutanequs刺激分散注意力及刺激傳入神經纖維將阻斷疼痛的感覺

熱能鬆弛肌肉的緊張及緩和疼痛的區域

前額使用冷毛巾或背部使用冰袋，可達到舒適及麻木的功能。全身舒適會影響病人所有痛的知覺及對產痛忍受力

提供舒適感,以免疼痛感覺的擴大

支持者了解有關待產婦的忍受性、嗜好、及應付技巧，有助於護理人員協助待產婦渡過產痛

(四)舒適感改變／背痛

健康問題

護理目標

護理措施

學理依據

舒適感改變／背痛

導因：生產

鑑定特徴：

1. 抱怨背部極端的疼痛

2. 無法維持同一姿勢

能以言語表示並運用技巧，使背痛緩解

1-1協助改變臥位為側臥、坐姿、步行、避免仰臥

1-2時常地改變姿勢

1-3可側臥於胎兒的背部那一側，鼓勵做骨盆搖擺運動

1-4當宮縮時可鼓勵支持者給背部按摩

1-5提供下背部舒適的方法：

1. 以枕頭給予適當支托

2. 用熱或冰袋於下背部給予按摩

3. 必要時給予藥物治療

1-6在宮縮的開始至結束，保持產婦的舒適及給予心理支持

背痛是因胎兒枕後位姿勢造成，而仰臥的姿勢妨礙胎兒旋轉

側臥於胎兒背部那側時可借助地心引力，胎兒自然的旋轉

以分散注意力及局限疼痛的感覺，促進全身舒適有利疼痛的解脫

宮縮所引起持續性背痛是不能以一般的應付技巧，如：呼吸運動及分散注意力等來減緩分娩時的背痛

持續的背痛或許會妨礙病人宮縮頻率及持續時間的知覺

三、參考資料

Katharyn A, May and Caura R.Mahlmeister, Comprehesive mATERITY

Nusing (2nd) ,New Youk.

子博芮等譯(民81)新護理診斷手冊，台北：華杏

周幸生等譯(民81)臨床護理診斷，台北：華杏

周幸生等譯(民83)新臨床護理診斷，台北：華杏

馮琪瑩等譯(民81)婦嬰護理學(上冊)，台北：華杏

馮容莊等譯(民84)實用產用護理學，台北：華杏

劉瓊字等譯(民80)產科護理學，台北：華杏

ＯＢＳ＃　　健康問題：舒適感改變／背痛

導　　因：□生產

護理目標：□運用技巧使背痛緩解

開始日期	護理活動	停止日期	護士簽名
	□協助改變臥位為側臥、坐姿、步行、避免仰臥
	□時常地改變姿勢
	□可側臥於胎兒的背部那一側，鼓勵做骨盆搖擺運動
	□當宮縮時可鼓勵支持者給予下背部按摩
	□提供下背部舒適的方法
	□宮縮的開始至結束，保持產婦的舒適及給予心理支持
	□在背部、前額或需要處使用熱敷或冷敷
	□促進全身的舒適
	1.以冰塊或冰水冷敷
	2.仗用暖毛及清潔的床單
	3.適當枕頭的支托
	4.房間燈光柔和及維持適當的室溫
	□鼓勵支持者或重要的人參與分娩