編號

項目

備註

１

自我照顧能力降低

２

高危險性感染

３

體液容積缺失

４

恐懼及焦慮

５

體溫過低一保暖

健康問題

護理目標

護理措施

學理依據

備註

自我照顧能力降低

導因：

1.      由於特殊治療需限制活動

2.      產後出血引發貧血而需臥床休息限制活動

鑑別診斷：

1.      臉色蒼白

2.      無力

3.      虛弱

4.      自行進行能力不足

5.      依賴度上升

1.      攝取適當的液體及蛋白質

2.      顯示具有潛在性感染之危險因素的知識，並能適當執行預防感染的措施

1.      依醫囑予靜脤輸液，維持足夠循環血量預防休克

2.      記載輸入輸出量(尿液每小時不得少於30㏄)

3.      隨時監視產婦生命徴象、皮膚顏色讪血情況及宮縮狀況及意識是否清楚

4.      若出血多應立即通知醫師並儘快準備輸血補充血液

1.      盡量保持產婦的舒適清潔和乾燥

2.      教導有關子宮硬薄的過程和惡露之變化及會陰傷口護理之指導

3.      教導有關產後出血症狀及需要立即就醫的狀況

若初期液體補充治療無法維持或恢復尿量(30㏄/hr)就需監測中心靜脤壓,插存留導尿計算尿量、尿比重，以避免肺水腫發生

產後出血的產婦抵抗力降低且易感染，所以營養的補充及乾燥與清潔是保持預防感染的基本要素

健康問題

護理目標

護理措施

學理依據

備註

高危險性感染

導因：

1.      靜脤留置

2.      產後惡露、會陰傷口

3.      留置導尿

4.      組織灌流下降導致免疫能力下降

鑑別診斷：

1.      WBC正常或

2.      BT正常或  

3.      惡露有臭味

4.      會陰傷口可能會有紅腫熱痛

1.可以注意身體清潔，了解預防感染及合併症之產生

1.      避免不必要的侵入性治療以致感染

2.      觀察導尿導尿管及靜脤注射部位可否有感染

3.      補充維持足夠的循環血量、增加抵抗力

4.      給予預防性的廣效抗生素

5.      儘量保持產婦的舒適、清潔、乾燥的床褥，且維持充分的休息睡眠，維持適當的營養，補充蛋白質、鐡、維生素Ｃ

6.      惡露須處理乾淨，會陰傷口的清洗消毒

侵入性治療是破壞身體第一道防線的主要原因，故在身體免疫能力降低時，非可作避免侵入性治療，而在不得已情況下也可能維持無菌狀態，以避免感染的發生

健康問題

護理目標

護理措施

學理依據

備註

定義：由主動的喪失體液，使個體〔處於經歷血管細胞或細胞間脫水狀態。

導因：

1.      早期PPH

a.       子宮張力不全

b.      產道撕裂傷

c.       胎盤碎片殘留

d.      瀰漫性血管內凝血

鑑定特徴

1.      出血量超過500~1500㏄

2.      #皮及四肢蒼白濕冷

3.      脤搏快而弱

4.      呼吸淺快

5.      血壓下降

6.      嘴唇蒼白發酣

7.      嗜睡昏迷不醒

1.      確認其體液不正常流失之狀況

2.      攝取適當的體液及電解質

3.      住院期間能適當執行預防感染的措施加

1.      隨時監測子宮收縮情況，環形按摩子宮底使血塊排出

2.      協助醫生找出出血部位及紗布之填壓迫止血，觀察並記錄存放及移除情況

3.      採平臥姿勢

4.      依醫囑予子宮收縮之藥物使用

5.      以雙手壓迫子宮或使用冰枕及腹部壓瓶

6.      依醫囑協助抽血PT、PTT及備血

7.      協助醫師執行D&C

8.      隨時監測惡露量、色、味並秤重測量

1.      醫囑協助大量點滴輸液之給予

2.      每30-1小時監測I/O、urine不得小於30㏄/hrs

3.      隨時監測Vital signs

4.      依醫囑協助監測血液中CBC值及交叉試驗、備血

5.      依醫囑協助輸血

6.      予O25-61/min使用

7.      觀察皮膚、黏膜、指甲、嘴唇

8.      使用彈性襪

9.      備急救設備

1.      維持足夠循環血量

2.      醫囑予預防性抗生素

3.      保持產婦舒適乾燥

4.      每次排尿後予PP.care

5.      教導正確衛生紙擦拭方法

子宮收縮不全或胎盤碎片殘留按摩子宮可促使子宮收縮排出殘留物

生殖道損傷修補或結紮破裂傷處壓止血方法止住出血

平躺促使腦部及頭部有足夠血流避免貧血及休克

預防低血容性液休克以獲得正確體液補充避免肺水腫發生充足循環量避免貧血及休克

Hb<5gm/dl會有發酣情況

矯正失血最佳治療為輸血當失血大於750㏄盡快補充血液治療休克

維持血中O2濃度

增加靜脤回留流

因大量竹夫血會造成身體衰弱及抵抗力降低而廣效抗生素可達預防效果

良好衛生習慣降低感染機率

健康問題

護理目標

護理措施

護理依據

常隨出血自然發生，有種死亡的壓迫感導致身體上完整性受威脅

導因：

1.      對PPH的認知不足

2.      因密切觀床及額外的護理措施讓病人更覺緊張

3.      疼痛不舒服

4.      失去身體自我控制

鑑定特徴：
1.  BP ↑心跳加速

   呼吸加速

2.      不安

3.      出汗

4.      神經質

5.      一直詢問病情及問題

6.      哭泣

1.      能描述自己的焦慮及因應型態

2.      有自我控制感參與治療計畫像

1-1提供衛扛教育、予心理支持及在旁陪伴

1-2做各項護理措施及治療前知目的及解釋說明

1-3傾聽病人主述

1-4連絡醫師解釋病情

1-5鼓勵產婦說出內心感受

2-1和病人一同監測情況的變化及需作哪些護理措施給予解釋

1.      解釋與衛教可預防恐懼及焦慮之發生應在給予護理措施前提供適當的訊息可增加病人的控制感

2.      護理人員或家屬的陪伴是增加因應能力的有效方法

3.      表達感受能讓病人減輕壓力並縮短恐懼所造成情緒之影響時間

1.      提供參與護理活動的機會可建立互信關而減輕病人的恐懼增加自我控制感

健康問題

護理目標

護理措施

學理依據

備註

病人因有大量出血而持續性的體溫過低，低於36.5℃

導因：

1.      因產後出血而 致體液不足脫水

2.      產房環境

鑑別診斷：

1.      病人以言語表示腳很冷

2.      皮膚涼冷

3.      蒼白

4.      顫抖

5.      脤搏快、弱

6.      呼吸加速

維持體溫在正常範圍內(36.5~37.5℃)

1.      評估四肢循環是否適當、指甲床發酣(末稍脤搏是否正常)

2.      check BT變化

3.      評估體溫過低早期之徴象，如皮膚冰涼、蒼白、顫抖、豎毛

4.      調整空調維持溫度在26-28度

5.      予溫暖襪子穿著及予毛毯覆蓋

6.      使用烤燈加熱

7.      小心使用熱水袋保暖

8.      若可進食鼓勵進食溫熱食物

9.      輸予大量點滴並宜先保溫過

10.  若輸血可用加溫器

11.  評估 I/O量

大量出血易引起低血容積性休克克導致人體全身性效應，其中一項即為人體體溫降低，因此必須維持體溫正常

補適當液體預防全血喪失引發低血容性休克