編號

項目

備註

1

現存性母體損傷/由於出血

2

潛在性胎兒損傷/由於胎盤功能障礙

3

焦點、害怕/由於不了解病情

4

身體活動受限/由於絕對臥床休息

5

潛在性感染/由於出血

6

健康問題

護理目槱

護理措施

學理依據

現存性母體損傷/由於出血

導因：

1. 懷孕末期陰道出血

2.  前置胎盤

3. 胎盤不能伸展以適合子宮下段或子宮頸不同形狀而出血

鑑定特徴：

1.  出血量多

2.  體液不足

3. 膚色蒼白

4. 脤搏速率增加

5. 新陳代謝率增加

1. 能說出出血原因、情況、量。

2. 依出血情況予以護理措施。

1-1評估失血量、計算棉墊，秤棉墊重量

2-1對臥床休息

2-2監測生命徴象的變化

2-3維持靜脤輸液

2-4協助抽血檢驗

2-5視需要給予氧氣使用

根據實際失血量的估計補充血液。

子宮頸的任何震動，都可能激起大量出血，並維持適當的胎盤功能。

最初因交感神經腎上腺的刺激，呼吸速率會增加，脤搏速度加快，以致於代謝速度加快，疼痛和焦點也會仗換氣過度。

低血壓顯示喪失大量循環液體或循環系缺乏代償功能

隨時補充體液以補充血液

以了解血紅素、血比容和電解質的變化

提供胎兒足夠的氧氣，以免循環量降低影響

健康問題

護理目標

護理措施

學理依據

潛在性胎兒損傷／由於胎盤功能障礙

導因：

1. 前置胎盤

2. 出血

3. 胎盤功能障礙

4. 氣體交換功能障礙

鑑定特徴：
1.出血量多

2.胎心音速率變快或減慢

1. 了解前置胎盤對胎兒的影響

2. 監測並維持胎兒的健康狀況

1-1說明前置胎盤分類及各分類出血時對胎兒的影響程度

1-2隨時監測並告之出血的情況

2-1用胎兒視器持續監測胎心音的變化

2-2鼓勵左側臥

2-3視需要依醫囑給予安胎藥物

2-4觀察羊水有無胎便

2-5隨時準備行剖腹產

知識可增進自信心和應付能力

母親出血干擾血液流至胎兒的型態，可能影響胎兒狀況

促進胎血液循環。

子宮收縮會刺激子宮下段因變薄而牽扯到胎盤植入的部分，使胎盤與母體蛻膜分離，導致出血。

缺氧促使胎兒腸道能動性增加，腹部肌肉鬆，弛致使胎便排至羊水。

母體仍出血，胎兒會狀況不佳，採剖腹生產較安全，可減少出血的時間及發生分娩困難的機會。

健康問題

護理目標

護理措施

學理依據

焦慮、害怕／由於不了解病情

導因：

1.      前置胎盤

2.      出血

3.      不了解病情

4.      擔心母子健康

鑑定特徴：

1.      心跳速率加快

2.      血壓上升

3.      呼吸速率增加

4.      出汗

5.      失眠

6.      頻面潮紅或蒼白

7.      哭泣

8.      表情緊張

1.      能說出焦慮、害怕的原因。

2.      減低焦慮、害怕程度

1-1鼓勵病人說出心中焦慮、害怕之事，傾聽並予心理支持

2-1連絡醫師向病人解釋並討論病情

2-2協助進行各項檢查，並予解釋其目的與結果，之了解胎兒狀況。

2-3解說所有的過程

2-4答覆提出的疑問

2-5隨時觀察探視孕婦之需求

知識可增進自信心和應付的能力

了解病情能緩減焦慮

使之有安全感。

健康問題

護理目標

護理措施

學理依據

身體活動受限/由於絕對臥床休息

導因：

1.      前置胎盤

2.      出血

3.      絕對臥床休息

鑑定特徴：

1.      活動減少

2.      生活改變

3.      全身性軟弱

1.      能了解身體活動受限的原因

2.      能參與促其生理健康的活動

1-1告之需絕對臥床休息的原因及重要性

2-1協助調整其自我照顧、運動與休間活動

2-2視需要提供或協助完成日常生理及清潔活動

2-3隨時觀察探視孕婦之需求，使之有安全感

2-4給予孕婦鼓勵讓她覺得自己是位有能力之人

健康問題

護理目標

護理措施

學理依據

潛在性感染/由於出血

導因：

1.      出血

2.      扺抗力低

鑑定特徴：

1.      發燒

2.      白血球產量改變

1.      能了解$怠對母子的影響

2.      預防$怠增加身體扺抗力

1-1予以說明$怠對母子可能造成的影響

2-1密切觀察生命徵象的變化

2-2保持會陰部的清潔

2-3鼓勵進食高蛋白質食物

2-4集中護理、限制訪客

2-5定期血液檢查

使其了解$怠對自己的危險性及胎兒之影響

增加身體扺抗力

減少感染傳播途徑

了解是否有感染情形若有感染情形，則依醫囑給予抗生素使用