患者姓名

(    )歲

病歷號碼

檢診日期

年  月  日

委託醫療機構

標本號碼

檢診所見

Ⅰ（內診所見）

子宮：正常1  大2  小3 

  硬 4   軟5  一部殘6  無7 

附屬器：正常1  糜爛2  polyp 3  其他4  無 5

陰道：正常1 發炎2 其他3

白帶：正常1 出血2 著色3 其他4

Ⅱ(COLPOSCOPY）

Ⅲ(Hysteroscopy）

1.     陰性

2.     疑陽性

3.     陽性

4.     不能判定

Ⅳ（cervicoscope）

1.     陰性

2.     疑陽性

3.     陽性

4.     不能判定

Photo

(   )

bigopsy(   )

子宮腔長度  cm

診斷及評論

頸部：Class Ⅰ Ⅱ Ⅲa  Ⅲb Ⅳ Ⅴ 不能判定

子宮體部： 陰性 疑陽性 陽性

不能判定

診斷醫師

組織所見

綜合診斷