子宮外孕

第一節 輸卵管妊娠

輸卵管妊娠的發生部位以壺腹部最多，約佔60％，其次為峽部，約佔25％，傘部及間質部妊娠少見。
    

【病因】
    1·輸卵管炎症 可分為輸卵管粘膜炎和輸卵管週圍炎，兩者均為輸卵管妊娠的常見病因。輸卵管粘膜炎嚴重者可引起管腔完全堵塞而致不孕，輕者儘管管腔未全堵塞，但粘膜皺褶發生粘連使管腔變窄，或纖毛缺損影響受精卵在輸卵管內正常執行，中途受阻而在該處著床。輸卵管週圍炎病變主要在輸卵管的漿膜層或漿肌層，常造成輸卵管週圍粘連，輸卵管扭曲，管腔狹窄，管壁肌蠕動減弱，影響受精卵的執行。淋菌及沙眼衣原體所致的輸卵管炎常累及粘膜，而流產或分娩後感染往往引起輸卵管週圍炎。結核性輸卵管炎病變重，治癒後多造成不孕，偶爾妊娠，約1/3為輸卵管妊娠。結節性輸卵管峽部炎是一種特殊型式的輸卵管炎。該病變系由于輸卵管粘膜上皮呈憩室樣向峽部肌壁內伸展，肌壁發生結節性增生，使輸卵管近端肌層肥厚，影響其蠕動功能，導致受精卵執行受阻，容易發生輸卵管妊娠。
    2·輸卵管手術 曾患過輸卵管妊娠的婦女，再次發生輸卵管妊娠的可能性較大。由于原有的輸卵管病變或手術作業的影響，不論何種手術(輸卵管切除或保守性手術)後再次輸卵管妊娠的發生率約為10％-20％。輸卵管絕育術後若形成輸卵管瘺管或再通，均有導致輸卵管妊娠的可能，尤其是腹腔鏡下電凝輸卵管絕育及硅膠環套術。因不孕經接受過輸卵管分離粘連術，輸卵管成形術(如輸卵管吻合術、輸卵管開口術等)手術使不孕患者有機會獲得妊娠，同時也有發生輸卵管妊娠的可能。
    3·放置宮內節育器與異位妊娠發生的關係，已引起國內外重視。隨著IUD的廣泛套用，異位妊娠發生率增高，其原因可能是由于使用IUD後的輸卵管炎所致。但最近國內對13省、市6236例使用IUD婦女進行前瞻性研究，及北京對10840例婦女進行流行病學定群調查研究，表明IUD本身並不增加異位妊娠的發生率，但若避孕失敗而受孕時，則發生異位妊娠的機會較大。
     4·輸卵管發育不良或功能異常 輸卵管發育不良常表現為輸卵管過長、肌層發育差、粘膜纖毛缺乏。其它還有雙輸卵管、憩室或有副傘等，均可成為輸卵管妊娠的原因。輸卵管功能(包括蠕動、纖毛作用中以及上皮細胞的分泌)受雌、孕激素的調節。若調節失敗，影響受精卵的正常執行。此外，精神因素可引起輸卵管痙攣和蠕動異常，干擾受精卵的運送。
    5·受精卵游走 卵子在一側輸卵管受精，受精卵經宮腔或腹腔進入對側輸卵管稱受精卵游走。移行時間過長，受精卵發育增大，即可在對側輸卵管內著床形成輸卵管妊娠。
     6·其它 輸卵管因週圍腫瘤如子宮肌瘤或卵巢腫瘤的壓迫，有時影響輸卵管管腔通暢，使受精卵執行受阻。子宮內膜異位症可增加受精卵著床於輸卵管的可能性。

    【病理】
    1．输卵管妊娠的变化与结局 输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏粘膜下组织，其肌层远不如子宫肌壁厚与坚韧，妊娠时又不能形成完好的蜕膜，不能适应胚胎的生长发育，因此，当输卵管妊娠发展到一定时期，将发生以下结局：
    (1)輸卵管妊娠流產:多见于輸卵管壺腹部妊娠，发病多在妊娠8-12周。受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內，由于輸卵管妊娠時管壁蛻膜形成不完整，發育中的囊胚常向管腔突出，終於突破包膜而出血，囊胚可與管壁分離，若整個囊胚剝離落入管腔並經輸卵管逆蠕動經傘端排出到腹腔，形成輸卵管完全流產，出血一般不多。若囊胚剝離不完整，妊娠產物部分排出到腹腔，部分尚附著於輸卵管壁，形成輸卵管不全流產，滋養細胞繼續侵蝕輸卵管壁，導致反複出血，形成輸卵管血腫或輸卵管週圍血腫。由于輸卵管肌壁薄，收縮力差，不易止血，血液不斷流出，積聚在直腸子宮陷窩形成盆腔血腫，量多時甚至流入腹腔。
     (2)輸卵管妊娠破裂:多见于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6周左右。受精卵著床於輸卵管粘膜皺襞間，當囊胚生長發育時絨毛向管壁方向侵蝕肌層及漿膜，最後穿破漿膜，形成輸卵管妊娠破裂。輸卵管肌層血管豐富，輸卵管妊娠破裂所致的出血遠較輸卵管妊娠流產劇烈，短期內即可發生大量腹腔內出血使患者陷於休克，亦可反複出血，在盆腔內與腹腔內形成血腫。輸卵管間質部妊娠雖少見，但後果嚴重，其結局幾乎全為輸卵管妊娠破裂。
   輸卵管間質部为通入子宫角的肌壁内部分，管腔周围肌层较厚，因此可以维持妊娠到4个月左右才发生破裂。由于此處血運豐富，其破裂尤如子宮破裂，症狀極為嚴重，往往在短時期內發生大量的腹腔內出血。輸卵管妊娠流產或破裂，有時內出血停止，病情穩定，時間久，胚胎死亡或吸收。但长期反复的内出血所形成的盆腔血肿若不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称为陳舊性宮外孕。
    (3)繼發性腹腔妊娠:不論輸卵管妊娠流產或破裂，一般囊胚從輸卵管排出到腹腔內或闊韌帶內，多數死亡，不會再生長發育，但偶爾也有存活者，若存活胚胎的絨毛組織仍附著於原位或排至腹腔後重新種植而獲得營養，可繼續生長發育形成繼發性腹腔妊娠。若破裂口在闊韌帶內，可發展為闊韌帶妊娠。
    2.子宮的變化 輸卵管妊娠和正常妊娠一樣，滋養細胞產生的HCG維持黃體生長，使甾體激素分泌增加。因此，月經停止來潮，子宮增大變軟，子宮內膜出現蛻膜反應。若胚胎死亡，滋養細胞活力消失，蛻膜自宮壁剝離而發生陰道流血。有時蛻膜可完整剝離，隨陰道流血排出三角形蛻膜管型;有時則呈碎片排出。排出的組織見不到絨毛，組織學檢查無滋養細胞。子宮內膜的形態學改變呈多樣性，除內膜呈蛻膜改變外，若胚胎死亡已久，內膜可呈增生期改變，有時可見Arias－Stella (A-S)反應，鏡檢見內膜腺體上皮細胞增生，內膜腺體細胞增大，細胞邊界不清，腺細胞排列成團，突人腺腔，細胞極性消失，細胞核肥大、深染，胞漿有空泡。這種子宮內膜過度增生和分泌的反應可能為甾體激素過度刺激所引起，雖對診斷有一定價值，但並非輸卵管妊娠時所特有。此外，胚胎死亡後，部分深入肌層的絨毛仍存活，黃體退化遲緩，內膜仍可呈分泌反應。

    【臨床表現】 輸卵管妊娠的臨床表現，與受精卵著床部位、有無流產或破裂以及出血量多少與時間長短等有關。
    1·症狀
    (1)停經:除輸卵管間質部妊娠停經時間較長外，多有6-8周停經。約有20-30%患者無明顯停經史，可能因未仔細詢問病史，或將不規則陰道流血誤認為末次月經，或由于月經僅過期幾日，不認為是停經。
     (2)腹痛:是輸卵管妊娠患者就診的主要症狀。輸卵管妊娠發生流產或破裂之前，由于胚胎在輸卵管內逐漸增大，輸卵管膨脹而常表現為一側下腹部隱痛或酸脹感。當發生輸卵管流產或破裂時，患者突感一側下腹部撕裂樣疼痛，常伴有噁心、嘔吐。若血液侷限於病變區，主要表現為下腹部疼痛，當血液積聚於直腸子宮陷凹處時，出現肛門墜脹感。隨著血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹部擴散，血液刺激膈肌時，可引起肩胛部放射性疼痛。
    (3)陰道流血:胚胎死亡後，常有不規則陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點滴狀，一般不超過月經量，少數患者陰道流血量較多，類似月經。陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出，系子宮蛻膜剝離所致。陰道流血一般常在病灶除去後，方能停止。
    (4)暈厥與休克:由于腹腔急性內出血及劇烈腹痛，輕者出現暈厥，嚴重者出現失血性休克。出血量越多越快，症狀出現也越迅速越嚴重，但與陰道流血量不成正比。
     (5)腹部包塊:當輸卵管妊娠流產或破裂所形成的血腫時間較久者，因血液凝固與週圍組織或器宮(如子宮、輸卵管、卵巢、腸管或大網膜等)發生粘連形成包塊，包塊較大或位置較高者，可於腹部捫及。
    2·體征
    (1)一般情況:腹腔內出血較多時，呈貧血貌。大量出血時，患者可出現面色蒼白、脈快而細弱、血壓下降等休克表現。體溫一般正常，出現休克時體溫略低，腹腔內血液吸收時體溫略升高，但不超過38℃。
    (2)腹部檢查:下腹有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側為著，但腹肌緊張輕微。出血較多時，叩診有移動性濁音。有些患者下腹部可觸及包塊，若反複出血並積聚，包塊可不斷增大變硬。
     (3)盆腔檢查:陰道內常有少量血液，來自宮腔。輸卵管妊娠未發生流產或破裂者，除子宮略大較軟外，仔細檢查可能觸及脹大的輸卵管及輕度壓痛。輸卵管妊娠流產或破裂者，陰道後穹隆飽滿，有觸痛。子宮頸舉痛或搖擺痛明顯，將子宮頸輕輕上抬或向左右搖動時引起劇烈疼痛，此為輸卵管妊娠的主要體征之一，是因加重對腹膜的刺激。子宮稍大而軟。內出血多時，檢查子宮有漂浮感。子宮一側或其後方可觸及腫塊，其大小、形狀、質地常有變化，邊界多不清楚，觸痛明顯。病變持續較久時，腫塊機化變硬，邊界亦漸清楚。輸卵管間質部妊娠時，子宮大小與停經月份基本符合，但子宮不對稱，一側角部突出，破裂所致的征象與子宮破裂極相似。

    【診斷】 輸卵管妊娠未發生流產或破裂時，臨床表現不明顯，診斷較困難，往往需採用輔助檢查方能確診。輸卵管妊娠流產或破裂後，多數患者臨床表現典型，診斷多無困難。診斷有困難時，應嚴密觀察病情變化，若陰道流血淋漓不斷，腹痛加劇，盆腔包塊增大以及血紅蛋白逐漸下降等，有助於確診。需要時可採用必要的輔助檢查。
   1·HCG測定 由于開展β-HCG偵測，目前已是早期診斷異位妊娠的重要方法。臨床上常用酶聯免疫試紙法測定尿β-HCG，方法簡便、快速。適用於急診患者，但該法系定性試驗，靈敏度不高。由于異位妊娠時，患者體內HCG水準較宮內妊娠為低，因此需要採用靈敏度高的放射免疫法或酶聯免疫吸附試驗定量測定血HCG。對急診患者，可採用全自動免疫分析儀進行酶聯免疫發光技術定量測定血陣HCG，該法靈敏度高、快速。雖然這些定量測定靈敏度高，異位妊娠的陽性率一般可達80-100％，但β-HCG陰性者，仍不能完全排除異位妊娠。
    2·超聲診斷 B型超聲顯像對診斷異位妊娠有輔助敘述。陰道B型超聲檢查較腹部B型超聲檢查準確性高。異位妊娠的聲像特點:子宮雖增大但宮腔內空虛，宮旁出現低回聲區，該區若查出胚芽及原始心管搏動，可確診異位妊娠;B型超聲顯像一般要到停經7周時，方能查到胚芽與原始心管搏動，而在停經5-6周時宮內妊娠顯示的妊娠囊(蛻膜與羊膜囊形成的雙囊)可能與異位妊娠時在宮內出現的假妊娠囊(蛻膜管型與血液形成)發生混淆;輸卵管妊娠流產或破裂後，則宮旁回聲區缺乏輸卵管妊娠的聲像特徵，但若腹腔記憶體在無回聲暗區或直腸子宮陷凹處積液暗區像，對診斷異位妊娠有價值。診斷早期異位妊娠，單憑B型超聲顯像有時可能發生錯誤。若能結合臨床表現及β-HCG測定等，對診斷的輔助說明很大。
     3．陰道後穹隆穿刺 是一种简单可靠的诊断方法。適用於疑有腹腔內出血的患者。已知腹腔內出血最易積聚在直腸子宮陷凹，即使血量不多，也能經陰道後穹隆穿刺抽出血液。抽出暗紅色不凝固血液，敘述有血腹症存在。陳舊性宮外孕時，可以抽出小血塊或不凝固的陳舊血液。若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，將標本放置10分鐘左右，即可凝結。無內出血、內出血量很少、血腫位置較高或直腸子宮陷凹有粘連時，可能抽不出血液，因而後穹隆穿刺陰性不能否定輸卵管妊娠存在。
    4·腹腔鏡檢查 該檢查有助於提高異位妊娠的診斷準確性，尤其適用於輸卵管妊娠尚未破裂或流產的早期患者，並適用於與原因不明的急腹症鑑別。大量腹腔內出血或伴有休克者，禁作腹腔鏡檢查。在早期異位妊娠患者，可見一側輸卵管腫大，表面紫藍色，腹腔內無出血或有少量出血。
    5·子宮內膜病理檢查 現很少依靠診斷性刮宮協助診斷，診刮僅適用於陰道流血量較多的患者，目的在於排除宮內妊娠流產。將宮腔排出物或刮出物作病理檢查，切片中見到絨毛，可診斷為宮內妊娠，僅見蛻膜未見絨毛有助於診斷異位妊娠。由于異位妊娠時子宮內膜的變化多種多樣，因此子宮內膜病理檢查對異位妊娠的診斷價值有限。

    【鑑別診斷】 輸卵管妊娠應與流產、急性輸卵管炎、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉鑑別。
    【治療】 治療原則以手術治療為主，其次是非手術治療。
     1·手術治療 手術方式有二，一是切除患側輸卵管;一是保留患側輸卵管手術，即保守性手術。
    (1)輸卵管切除術:输卵管妊娠一般采用输卵管切除术，尤其适用于内出血并发休克的急症患者。對這種急症患者應在積極糾正休克的同時，迅速開啟腹腔，提出病變輸卵管，用卵圓鉗鉗夾出血部位，暫時控制出血，並加快輸血、輸液，待血壓上昇後繼續手術切除輸卵管，並酌情處理對側輸卵管。輸卵管間質部妊娠，應爭取在破裂前手術，以避免可能威脅生命的出血。手术应作子宫角部楔形切除及患侧輸卵管切除，必要时切除子宫。
    自體輸血是搶救嚴重內出血伴休克的有效措施之一，尤其在缺乏血源的情況下更重要。回收腹腔內血液應符合以下條件:妊娠<12周、胎膜未破、出血時間<2小時、血液未受污染、鏡下紅細胞破壞率<30%。每100ml血液加入3.8%枸櫞酸鈉10ml抗凝，經6-8層紗布或經20μm微孔過濾器過濾，方可輸回體內。每自體輸血400ml應補充10％葡萄糖酸鈣10ml。
     (2)保守性手術:適用於有生育要求的年輕婦女，特別是對側輸卵管已切除或有明顯病變者。近年來由于診斷技術的提高，輸卵管妊娠在流產或破裂前確診者增多，因此採用保守性手術較以往明顯增多。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式，若为伞部妊娠可行挤压将妊娠产物挤出;壶腹部妊娠行切开输卵管取出胚胎再缝合;峡部妊娠行病变节段切除及端端吻合。手術若採用顯微外科技術可提高以後的妊娠率。保守性手術除開腹進行外，尚可經腹腔鏡進行手術。
    2·非手術治療
    (1)中醫治療:仍是我國目前治療輸卵管妊娠方法之一。優點是免除了手術創傷，保留患側輸卵管並存回其功能。中醫治療應嚴格掌握指征，凡輸卵管間質部妊娠、嚴重腹腔內出血、保守治療效果不佳或胚胎繼續生長者，均不應採用中醫治療而應及早手術。
    (2)化學藥物治療:主要適用於早期異位妊娠，要求存盤生育能力的年輕患者。一般認為符合下列條件，可採用此法:ヾ輸卵管妊娠包塊直徑<3cm;ゝ輸卵管妊娠未發生破裂或流產;ゞ無明顯內出血;々血HCG<2000U/L。化療一般採用全身用藥，亦可採用局部用藥。全身用藥常用甲氨蝶嶺(MTX)，治療機理是抑制滋養細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收而免於手術。常用劑量為0.4mg/kg.d，肌注，5日為一療程。套用化學藥物治療，未必每例均獲成功，故應在治療期間套用B型超聲和HCG進行嚴密監護，並注意患者的病情變化及藥物的毒副反應。若用藥後14日，HCG下降並連續3次陰性，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止者為顯效。若病情無改善，甚至發生急性腹痛或輸卵管破裂症狀，則應立即進行手術治療。局部用藥可採用在B型超聲引導下穿刺將藥物直接注入輸卵管的妊娠囊內，也可在腹腔鏡直視下穿刺輸卵管的妊娠囊，吸出部分囊液後，將藥注人其中，目前常用藥物仍為MTX。
傳回頁首
第二節 其它部位妊娠
一、卵 巢 妊 娠
    卵巢妊娠是指受精卵在卵巢內著床和發育，極少見。卵巢妊娠的診斷標準為:ヾ雙側輸卵管必須完整;ゝ囊胚必須位於卵巢組織內;ゞ卵巢與囊胚必須以卵巢固有韌帶與子宮相連;々囊胚壁上有卵巢組織。
     卵巢妊娠的臨床表現與輸卵管妊娠相似，主要症狀仍為停經、腹痛及陰道流血。破裂後可引起腹腔內大量出血，甚至休克。因此，術前很難確診，往往診斷為輸卵管妊娠，術中經仔細探查方能確診。有時單憑術中探查而被誤診為卵巢黃體破裂，因此必須一般進行病理檢查。治療方法應以手術為主。手術應根據病灶範圍作卵巢部分切除或患側附屬應用程式切除

二、腹 腔 妊 娠
     腹腔妊娠是指位於輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內妊娠，其發生率約為1:15000次正常妊娠，腹腔妊娠分原發性和繼發性兩種。原發性腹腔妊娠指受精卵直接種植於腹膜、腸系膜、大網膜等處，極少見，其診斷標準為:ヾ兩側輸卵管和卵巢必須正常，無近期妊娠的證據;ゝ無子宮腹膜瘺形成;ゞ妊娠只存在於腹腔內，無輸卵管妊娠等的可能性。促使受精卵原發種植於腹膜的因素可能為腹膜上存在子宮內膜異位灶。繼發性腹腔妊娠往往發生於輸卵管妊娠流產或破裂後，偶可繼發於卵巢妊娠或子宮內妊娠而子宮存在缺陷破裂後。胚胎落人腹腔，部分絨毛組織仍附著於原著床部位;並繼續向外生長，附著於盆腔腹膜及鄰近臟器表面。腹腔妊娠由于胎盤附著異常，血液供應不足，胎兒不易存活至足月。
    患者有停經及早孕反應，且病史中多有輸卵管妊娠流產或破裂症狀，即停經後腹痛及陰道流血。隨後陰道流血停止，腹部逐漸增大。胎動時，孕婦常感腹部疼痛，隨著胎兒長大，症狀逐漸加重。腹部檢查發現子宮輪廓不清，但胎兒肢體極易觸及，胎位異常，肩先露或臀先露，胎先露部高浮，胎心異常清晰，胎盤雜訊響亮。盆腔檢查發現子宮頸位置上移，子宮比妊娠月份小並偏於一側，但有時不易觸及，胎兒位於子宮另一側。近預產期時可有陣縮樣假分娩發動，但宮口不擴張，經子宮頸管不能觸及胎先露部。若胎兒死亡，妊娠征象消失，月經存回來潮，粘連的臟器和大網膜包裹死胎。胎兒逐漸縮小，日久者乾屍化或成為石胎。若繼發感染，形成膿腫，可向母體的腸管、陰道、膀胱或腹壁穿通，排出胎兒骨骼。B型超聲顯像若宮腔空虛，胎兒位於子宮以外，有助於診斷。
    腹腔妊娠確診後，應剖腹取出胎兒，胎盤的處理應特別慎重，因胎盤種植於腸管或腸系膜等處，任意剝離將引起大出血。因此，對胎盤的處理要根據其附著部位、胎兒存活及死亡時間久暫來決定。胎盤附著於子宮、輸卵管或闊韌帶者，可將胎盤連同附著的器宮一併切除。胎盤附著於腹膜或腸系膜等處，胎兒存活或死亡不久(不足4周)，則不能觸動胎盤，在緊靠胎盤處結紮切斷臍帶取出胎兒，將胎盤留在腹腔內，約需半年逐漸自行吸收，若未吸收而發生感染者，應再度剖腹酌情切除或引流;若胎兒死亡已久，則可試行剝離胎盤，有困難時仍宜將胎盤留於腹腔內，一般不作胎盤部分切除。術前須做好輸血準備，術後套用抗生素預防感染。

三、子宮頸妊娠
    受精卵著床和發育在子宮頸管內者稱子宮頸妊娠，極罕見。多見於經產婦。有停經及早孕反應，主要症狀為陰道流血或血性分泌物，流血量一般是由少到多，也可為間歇性陰道大流血。主要體征為子宮頸顯著膨大，變軟變藍，子宮頸外口擴張邊緣很薄，內口緊閉，而子宮體大小及硬度正常。子宮頸妊娠的診斷標準為:ヾ婦科檢查發現在膨大的子宮頸上方為正常大小的子宮;ゝ妊娠產物完全在子宮頸管內;ゞ分段刮宮，宮腔內未發現任何妊娠產物。
     本病易誤診為難免流產，若能提高警惕，發現子宮頸特異改變，有可能明確診斷。B型超聲顯像對診斷有輔助說明，顯示宮腔空虛，妊娠產物位於膨大的子宮頸管內。確診後可行刮宮術，術前應做好輸血準備，術後用紗布條填塞子宮頸管創面以止血，若出血不止，可行雙側髂內動脈結紮。若效果不佳，則應及時行全子宮切除術，以挽救患者生命。為了減少刮宮時出血並避免切除子宮，近年常採用術前給MTX治療。MTX每日肌注2次共5日，或採用MTX單次肌注5Omg/m2。經MTX治療後，胚胎死亡，其週圍絨毛組織壞死，刮宮時出血量明顯減少。

    [附]子宮殘角妊娠
     子宮殘角為先天發育畸形，由于一側副中腎管發育不全所致。殘角子宮往往不與另一側發育較好的子宮腔溝通，但有纖維束與之相連。子宮殘角妊娠是指受精卵著床於子宮殘角內生長發育。子宮殘角妊娠受精方式可能有兩種情況:一是精子經對側輸卵管外遊至患側輸卵管內與卵子結合而進入殘角;一是受精卵經對側輸卵管外遊到患側輸卵管而進人殘角著床。殘角子宮壁發育不良，不能承受胎兒生長發育，常於妊娠中期時發生殘角自然破裂，引起嚴重內出血，症狀與輸卵管間質部妊娠相似。偶有妊娠達足月者，分娩期亦可出現宮縮，但因不可能經陰道分娩，胎兒往往在臨產後死亡。B型超聲顯像可協助診斷，確診後應及早手術，切除殘角子宮。若為活胎，應先行剖宮產，然後切除殘角子宮。