林禹宏醫師

子宫角懷孕interstitial pregnancy或cornual pregnancy只占輸卵管妊娠的2%~4%，但是因為不容易診斷，而且破裂時常常造成大量出血，所以死亡率很高，約為2%~2.5%。

　　子宮角懷孕是指胚胎著床在輸卵管和子宮的相接處(interstital part)。造成子宮角懷孕的危險因子包括：骨盆腔發炎、骨盆腔手術、子宮畸型、和人工輔助生殖科技。有趣的是，子宮角懷孕也常發生在輸卵管切除後。子宮角懷孕和angular pregnancy不同，前者是在圓韌帶(round ligament)的外側；後者胚胎則是在子宮和輸卵管相接處的內側，仍是子宮腔內，雖然不會造成子宮破裂，但是常常造成流產。

診斷

　　子宮外孕的診斷每一位婦產科醫師都非常熟悉，如果β-HCG大於1200mIU/ml而陰超音波仍看不到子宮腔內有胚囊，就要懷疑子宮外孕的可能；如果以血清的β-HCG追蹤時，正常的懷孕每48小時至少應該增加66%以上。子宮外孕在初期有時不容易診斷，子宮角懷孕更是子宮外孕中最難在術前診斷的。Timor-Tritsch等人提出子宮角懷孕的超音波診斷標準：(1)子宮腔沒有胎囊，(2)胎囊離子宮腔的最側一公分以上，(3)胎囊外還有一層子宮肌肉包圍。他們也提出了interstitial line sign，指子宮內膜的高迴音線一直延伸到子宮角而和胎囊相連。儘管如此，子宮角懷孕還是經常在手術時才發現。腹腔鏡也可以用來幫助診斷。

治療

傳統上子宮角懷孕的治療以外科手術為主，包括子宮角切除(corneal resection)或是子宮切除。隨著腹腔鏡手術的盛行，有許多醫師利用腹腔鏡手術切除子宮角。手術的方法先用雙極電刀或是vasopressin在子宮角周圍止血，再用剪刀或單極電刀將子宮角切除後再予以縫合。也有少數人採用cornuostomy，將子宮角切開後，用forceps、hydrodissection，或aspiration儘量將胚胎組織拿乾淨。但是仍然有胚胎組織殘留的顧慮；另外也有經由子宮鏡將胚胎組織清除的報告。

　　自從1982年提出以後，methotrexate已經是輸卵管妊娠的標準治療方法之一，慢慢的也被用在子宮頸妊娠和子宮角妊娠。Methotrexate的給予可以從肌肉注射或是經由腹腔鏡或是超音波導引直接打入胚囊內。Methotrexate的劑量通常是1mg/kg或是50mg/m²。Methotrexate的給予可以是單一劑量或是多重劑量；後者是在第一、三、五、七天打methotrexate，而在第二、四、六、八天給予1eucovorin以減少毒性。使用metrotrexate的成功率大約在80%~90%，和保守性手術(如salpingostomy或cornuostomy)相當。治療後應每週追蹤β-HCG，如果連續兩次的β-HCG沒有下降甚至升高，表示妊娠仍然持續，必須再給予一個療程的methotrexate。如果懷疑妊娠破裂，就必須立即手術，由於methotrexate的成功率並非百分之百，治療前應向病人解釋清楚成功率、併發症，及可能失敗的情形，以避免可能的醫療糾紛。

　　Methotrexate的副作用包括骨髓抑制、肝毒性、口腔潰瘍、掉頭髮、肺部纖維化、和光敏感等。

Heterotopic pregnancy

　　自然懷孕的情況下，heterotopic pregnancy的發生率只有三萬分之一，但是如果是經由人工輔助生殖科技，發生率可能高達百分之一。如果其中一個妊娠是著床在子宮角的話，除了外科手術以外，由於methotrexate會造成胎兒畸形，可以用KCI(局部注射)做藥物治療。

以後的懷孕

　　發生子宮角妊娠以後，會增加下次懷孕時子宮破裂的危險性。因此下次生產的方式應採取剖腹產。另外有零星的例報告子宮的懷孕的第二期甚至第一期就發生破裂，因此應該提醒病人注意。