子宮頸癌

前言 

子宮頸癌是常見的婦女癌症,根據統計顯示:子宮頸癌發生率的排名為女性癌症第一位,各個年齡層的女性都有可能發生子宮頸癌,但以25歲到45歲的婦女最為常見。死亡率的排名則為女性癌症的第四位,死亡人數佔全部癌症死亡人數的4%。

子宮頸的功能 

子宮位於女性之腹部,是一個介於膀胱和直腸之間,中空的器官。子宮頸位於子宮的下半部的一個較窄的部份即為子宮頸,子宮頸的開口通到女性陰道。它的功能是月經流出的通道也是陰道微生物及空氣進入女性子宮的屏障,另外也還能抵擋性交時受到的刺激引起炎症反應。

子宮頸癌的成因 

女性子宮頸的細胞可能因長期受到刺激或感染而發生一連串的炎症反應;正常健康的子宮頸細胞會因此而變得異常增生,而就有可能轉變為早期的子宮頸癌細胞。子宮頸癌的成因目前被發現可能藉由性交感染人類乳突狀病毒(HumanPapillomaVirus,簡稱HPV)而轉變為子宮頸癌細胞。患得HPV感染的機會較高的女性,相對的也較易得到子宮頸癌。至於同一性伴侶,其性生活的頻率並不影響子宮頸癌發病的機率。

子宮頸癌可能發生的原因包括:

1. 性生活:最常見的人類乳突狀病毒感染原因是〝不當的性生活〞。報告指出沒有性生活的女性,通常幾乎不會產生子宮頸癌,而愈早有不當的性生活,往後便愈容易產生子宮頸癌。而在性伴侶方面,女性若有2個以上的男性伴侶,其罹患子宮頸癌的機率更是有顯著的增加。

2. 年齡:35∼45歲是子宮頸癌的好發年齡。

3. 性病感染:性病的感染,通常代表性生活較複雜,相對的罹患子宮頸癌的機率也會較高。

4. 子宮頸發炎:若有長期子宮頸的損傷、破皮、糜爛、發炎,都可能轉變為早期的子宮頸癌細胞。

5. 吸煙:抽煙會增加罹患子宮頸癌的機會:一為抽菸會減少身體免疫力而使子宮頸癌細胞加速發展,另一為抽菸本身產生一些物質有可能導致子宮頸癌細胞的發展。

6. 社會與種族:子宮頸癌本身與種族並沒有太大的關聯。一般通常認為社會與經濟地位較低的女性較易得到子宮頸癌,但其真正的因素應該是較早有性經驗,與經濟收入與社會地位本身並沒有直接的相關聯性。

7. 女性荷爾蒙:有些學者認為黃體素(女性的一種荷爾蒙)會改變子宮頸上皮細胞的穩定性,而容易發生不正常的變化,有可能導致子宮頸癌細胞的發展。

人體的免疫力被認為是子宮頸癌成因的獨立因素。一些報告指出在使用抑制免疫藥物(Immuno-suppressant)的病人-其得到子宮頸癌比率約是一般人的十倍。在愛滋病患或帶原者以及尿毒病患中,罹患子宮頸癌和癌症前期的比率都有顯著的增加。避孕藥的使用-去除一些其他因素(如性生活的形式、對象等)避孕藥本身並不會增加子宮頸癌的機率。另外精液本身不會刺激子宮頸產生子宮頸癌。在一些早期沒有對照組的報告中提到猶太人因有割禮而其婦女得到子宮頸癌的機率較低,認為包皮過長會影響到子宮頸癌的機率。但在一些較現代有對照組的報告中都認為若把其它因素去除,包皮是否過長本身並不會增加子宮頸癌的罹患率。

子宮頸癌的症狀 

子宮頸癌患者常常是沒有症狀的。通常要到變成了侵犯性的子宮頸癌時症狀才會顯示出來。大部份最常見的症狀是性交後出血,陰道不正常的出血,以及惡臭的陰道分泌物。子宮頸細胞異常增生和早期子宮頸癌可藉子宮頸抹片檢查和骨盆腔檢查偵測出來,但如果子宮頸癌侵犯到子宮旁臨近的正常組織和骨盆腔壁的神經時,則會有坐骨神經痛、下腹疼痛、及因尿路阻塞(可能是腫瘤壓迫輸尿管)而造成腎盂積水的現象。

子宮頸癌的診斷 

定期的子宮頸抹片檢查和骨盆腔檢查可避免大多數侵犯性的子宮頸癌的發生。

1. 子宮頸抹片檢查:是一種很簡單可靠又不痛的檢查方式,由醫師會以刮棒和子宮頸刷把子宮頸和陰道上部的細胞刮下後,採取混有子宮頸細胞的分泌物,經染色處理後,再送去檢驗室做檢查,目的為偵測子宮頸及其附近有無異常的細胞。遇抹片檢查陰性,乳突和巨細胞病毒呈陽性反應以及抗原CEA,CA-754呈強度 反應時,應該考慮進一步檢查。最適合做抹片檢查的時間是在每次月經週期結束後至下次排卵期之前。

2. 骨盆腔檢查:醫師會撐開陰道,以觀察子宮頸和陰道的上半部,從腹部或指內診方法可檢查骨盆腔內的器官如子宮、卵巢、輸卵管、陰道、膀胱及直腸是否有異常。

3. 陰道鏡檢查:陰道鏡檢查是利用四十倍的顯微鏡,在特殊的光源下詳細檢查子宮頸。從上皮細胞的變化,分別出良惡性的病變。利用陰道鏡從可疑病灶做直視切片,供做組織學的確定。

4. 圓錐形切除術:當子宮頸抹片或骨盆腔檢查發現異常時,就要做更進一步的測試以找出問題之所在。醫師會在子宮頸及子宮頸周圍切出圓錐形的組織,再送去病理化驗室做檢查以確定有無病變。

5. 擴張刮除術:由醫師先把子宮頸擴張後,伸入刮杓以刮取子宮內膜和子宮頸的組織以供檢查。

6. 電腦斷層掃瞄(CT)及磁共振(MRI)、正子放射斷層攝影 (PET):當確定是子宮頸癌後,需做電腦斷層掃瞄(CT)磁共振(MRI)、或PET以 瞭解子宮頸癌是否有擴散。

7. 其他相關檢查:包括血液、尿液測試及胸部X光等。

子宮頸癌的分期 

子 宮 頸 上 皮 內 瘤 變 的 細 胞 分 類

子 宮 頸 上 皮 內 瘤 變

CIN 分 類 Bethesda 分 類
CIN Ⅰ 一 級 Atypia 有 非 典 型 細 胞
CIN Ⅱ 二 級 Lowgradesil 低 度 鱗 狀 上 皮 內 病
CIN Ⅲ 三 級 Highgradesil 高 度 鱗 狀 上 皮 內 病 變
Invasive Carcinoma 浸 潤 癌 Invasive Carcinoma 浸 潤 癌

子宮頸癌的分期: 

子宮頸癌臨床分期:
分期 情況 五 年 活 存 率
Ⅰ期 癌 局 限 於 子 宮 多 於 95%
IA 肉 眼 未 見 病 變 , 顯 微 鏡 檢 查 方 能 診 斷 。
IA1 微 灶 間 質 浸 潤 癌 3mm 深,7mm 闊
IA2 5mm 深,7mm 闊
IB 癌 灶 大 於 IA ,或 肉 眼 可 見 。 80 至 90%
( 但 如 有 淋 巴  結 轉 移 , 只 有 45% )
Ⅱ期 癌 灶 超 過 子 宮 , 但 未 達 陰 道 下 1/3 或 盆 腔 壁 。
ⅡA 癌 累 及 陰 道
ⅡB 癌 浸 潤 子 宮 兩 旁 65%
Ⅲ期 癌 侵 犯 陰 道 下 1/3 或 延 及 盆 腔 壁 或 使 腎 盂 積 水。 40%
ⅢA 侵 犯 陰 道 下 1/3
ⅢB 延 及 盆 腔 壁 或 使  腎 盂 積 水
Ⅳ期 癌 擴 展 整 個 盆 腔 或 有 轉 移 遠 處 。 多 於 20%
ⅣA 癌 侵 犯 膀 胱 或 直 腸 黏 膜
ⅣB 癌 浸 潤 超 出 骨 盆 , 有 遠 處 轉 移  
轉 移 : 子 宮 頸 癌 轉 移 途 徑 主 要 是 淋 巴 轉 移 ,  及 鄰 近 的 淋 巴  結 。 此 癌 亦 可 直 接 蔓 延 侵 犯 陰 道 , 子 宮 體 及 子 宮 頸 旁 組 織 。 血 行 轉 移 多 見 於 晚 期 ,  主 要 達 肺 、  肝 、 骨 等 處 。

第零期:指癌細胞 (原位癌,CIS)仍侷限在子宮頸上皮區內。
第一期:癌細胞只侷限在子宮頸部位。而從第一期開始,癌症已經開始有了侵犯的現 象,依其侵犯程度的深淺又分IA與IB兩期。
第二期:癌細胞已經侵犯到陰道的上三分之二或是子宮旁的結締組織。
第三期:癌細胞已經侵犯到陰道的下三分之一,或是已經侵犯到了骨盆腔。
第四期:癌細胞已經突破生殖器官部份,或是已經超過了骨盆腔的範圍,而直接侵犯了直腸或膀胱,甚至發生了遠端的轉移。

子宮頸癌的治療 

微 灶 間 質 浸 潤 癌   IA 期 → 子 宮 切 除 手 術 或 子宮 頸 錐 形 切 除
浸 潤 癌 I B 或 Ⅱ A →  子 宮 根除 除 + 切 除 盆 腔 淋 巴 結 或 放 射 治 療
Ⅱ B , Ⅲ 或 Ⅳ A → 骨盆 腔 放 射 治 療

Ⅳ B

→ 化 療與骨 盆 腔 放 射 治 療

決定最佳的治療方式前必須考慮很多因素,包括腫瘤大小,病患年齡及整體健康狀況等等。子宮頸癌治療的方式包括外科手術切除、放射線治療及化學治療三種方法。
第零期(原位癌):第零期子宮頸癌的處置方案爭議性很大,一般大部份認為若錐形切片的邊緣有殘留病灶者必須再實施子宮頸錐形切除手術。但病人如不再考慮生小孩,大部份醫生會建議採全子宮切除手術。

第一期:單純性子宮切除或子宮頸錐形切片方式。
第二期:IIA一般採取子宮切除手術加上骨盆腔淋巴腺的摘除術,IIB則一般大部份採取放射線治療。
第三,四期以後(包括復發):晚期子宮頸癌的標準治療法,同2B治療方法,直接給予體外放射線照射與近接方式的高劑量放射線治療。但化學治療可以暫時控制病情的發展,延長病人的存活期和減少病人的痛苦。


現今有相當多的化學治療與放射線治療方式正進行臨床研究,這包括:化學治療與放射線治療同步實施,放射線治療之前實施化學治療、或放射線治療後追加化學治療,然而到目前為止,尚沒有任何證據顯示,那一種治療方案有最好的療效,所有研究的初步結果仍待進一步的臨床証實。

副作用 

在開完子宮根除手術後,通常要住院一~二個禮拜。在動完手術後幾天,會有排尿困難、腸子蠕動不正常,下腹部痛,在一~二個月內通常會恢復正常。婦女如切除掉子宮,月經就不會再來。若沒有切除卵巢,則因為卵巢仍會產生荷爾蒙,就不會經歷停經期的生理變化。但若卵巢被切除或因治療而機能受損的話,就會產生停經期的生理變化,性能力和性慾和並不會因子宮的切除而有所變化,只是因為沒辦法再懷孕,可能會有很強烈的失落感。

總結 

臨床上的觀察指出,子宮頸癌除了局部的侵犯與擴散之外,子宮頸癌也容易經由淋巴系統的循流而產生鄰近淋巴腺及遠端的轉移。一般來說有骨盆腔內或主動脈旁側淋巴腺轉移的病人的預後,一般來說都比較差。

 根據臨床分期為依據,臨床上一般子宮頸癌的五年存活率如下:

 零期:一般來說接近100%
 第一期:85-90%
 第IIA期:80%
 第IIB期:60-70%
 第IIIA期:45%
 第IIIB期:30-36%
 第IV期:10-14%

子宮頸癌的最新手術方法

                                           嘉義長庚紀念醫院婦產科 

子宮頸癌是台灣婦女最常見的癌症,對於子宮頸癌的治療,主要是採用手術根治切除、放射線治療、與合併化學治療等各種方法。 其中對於早期子宮頸癌治療最有效的方法,便是採用子宮根除手術。 在子宮頸癌早期接受治療痊癒的根治率有超過85%以上, 對於第一期更早期的婦女(Ia),其治好的痊癒率甚至超過95%以上, 所以治療子宮頸癌對於罹患早期癌症的婦女來說,是治癒率很高的。

 子宮頸癌的根除手術,是需要切除全部子宮,子宮頸、陰道一小部份、子宮頸旁邊的軟組織、以及後腹腔的淋巴腺等,本項子宮頸癌手術比較困難,手術時間一般需要二個小時到四小時之間, 流血量一般約在50cc∼500cc之間。 由於本項手術比較複雜困難,所以必須經由婦女癌症專科醫師才有能力勝任執行, 雖然如此,手術後的併發症,還是經常可以看到,這些併發症包括有:1.膀胱解小便困難、導致頻尿、漏尿等症狀  2.便秘,解便困難  3.下肢水腫、淋巴循環不好  4.膀胱輸尿管、腸道受傷、導致漏管形成等。 所以,精通與熟練子宮頸癌根治手術的技術是非常的重要。 

由於上面所說明的這些併發症,常發生在現在一般傳統的子宮根除手術後,所以近年來,國際婦產科針對這個現象,開始改進子宮根除手術方法,並且發展了一項革命性最新的子宮頸癌治療手術法,這項新的手術方法叫做:神經保護式的子宮頸癌根除手術法。

這項新式的手術方法,可以避免上面所說的這些併發症的發生,尤其不會有:膀胱功能的受傷,不會有解小便的困難障礙,也不會有漏尿的情形發生,病人手術後,膀胱也不用重新功能訓練,不需長時間放置導尿管,病人在手術後第七天即可痊癒出院,日後亦不用反覆地導尿。 在解便的情況方面,手術後也不容易造成便秘、或解便的困難。下肢水腫的情形也可以大幅減少,因此這項新的手術方法對婦女來說是一個很大的福音。這項新式的手術方法,對於癌症治療完全痊癒的成功率、與傳統手術方法比較起來都一樣地有效, 所以,對於罹患子宮頸癌的婦女來說,接受子宮頸癌根除手術治療、 將不再需要面對大便、小便等煩人的困擾了。

 傳統的手術方法,經常為了要完整切除子宮,子宮頸,陰道以及子宮頸旁邊軟組織時,不可避免的會將大腸與膀胱的神經切除破壞, 因此手術後容易導致膀胱與大腸功能的受傷; 神經保護式的子宮根除手術方法,主要的內容就是:將所有分佈到大腸與膀胱的神經保護下來,在切除全部子宮及子宮頸,陰道以及子宮頸旁邊的組織時,本項新式的手術方法,可以避免切除到這些重要的神經,因此,在手術完整切除癌細胞組織以後,膀胱與大腸的功能就能夠獲得保護。

 嘉義長庚紀念醫院婦產科,從今年九十一年起在曾志仁主任的領導下,在台灣便開始首次執行本項新式的手術方法、 用來治療子宮頸癌早期癌症的婦女病患, 在將近十個月中, 總共有將近數十位的婦女接受了本項手術,手術的過程都非常地安全順利,所有的手術都不需要輸血,平均的流血量都少於200cc, 而這些病患接受手術的全部時間亦都在兩個半小時以內完成,所有的手術都能夠很完整地把癌症切除乾淨, 這些病患手術後都在十天以內出院,不需要放置導尿管,也不需要多次住院做膀胱的訓練, 這些病患的解便習慣同時都能保持跟手術前一樣, 因此,本項新式的子宮頸癌手術根除方法,很值得推廣。現在嘉義長庚醫院已經正式將本項新式的手術方法,做為治療婦女罹患子宮頸癌的重要方法之一, 現在同時也已經有慈濟醫院醫學中心,台北巿立醫院等分別派遣主治醫師及資深醫師到嘉義長庚紀念醫院婦產科進修本項新式的手術。在今年,國際婦癌醫學雜誌開始正式發表本項新的手術方法,我們台灣在婦產科癌症學界的治療向來在世界是名列前茅,所以,本項手術預期將很快會在台灣廣為推展,日後罹患子宮頸癌的婦女將會有較好的生活品質及治療的成功率。

 因此,婦女朋友如果罹患了子宮頸癌請千萬不需要過度憂慮煩惱,只需要好好地每年定期接受子宮頸抹片檢查,便可以早期發現診斷是否有罹患子宮頸癌的危險。如果不幸罹患了子宮頸癌,也不要恐慌,現在的醫學進步很多,都可以提供最成功最好的治療,又可以避免煩惱的併發症。

子宮頸癌的危險因子,主要來自人類乳突狀病毒的感染,這是性交感染所引起。另一個高危險因子是吸煙,因此減少性伴侶及戒煙,是減少罹患子宮頸癌的步驟。子宮頸癌接受治療後,定期的追蹤檢查是很重要的。醫師必須確認不正常的癌組織已經完全清除掉,定期的追蹤檢查包括有骨盆腔檢查、抹片檢查和其他一些實驗室的偵測法。 

子宮頸癌的罹患率是一個國家醫療水準和預防保健品質的指標。十萬人口中子宮頸癌的罹患率,以色列是3人,美國白人為6.8人,紐西蘭7.6人,日本10人,台灣和香港約23人,哥倫比亞48.2人,巴西83.2人,希望藉由大家共同的努力,可以減少子宮頸癌的罹患率。總之,子宮頸癌是可以預防和早期治療的癌症。而且檢查並不困難,謹在此呼籲一年一次的子宮頸抹片檢查,掌握自己的健康!