產前檢查 胎兒評估
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壹、胎心音 一、方法: 胎心音筒 Dopplar Sonar 二、胎兒心跳速率模式 1.基準胎心率 A.指連續監測胎兒心跳十分鐘,發生於二次宮縮之間的心跳速率。 正常範圍是: B.基準線的變化: 胎兒心跳加速:當胎兒窘迫時,時常發生心跳開始下降前,有心跳加速現象。暫時性的心跳加速,也會隨胎兒的活動發生(可能導致原因見圖9-3)胎兒心跳過緩:70以下為嚴重的心搏過慢,為急性酸中毒的象徵。而各種心跳過慢,幾乎總是胎兒缺氧的象徵。(可能原因見圖9-3) 2.基準線的變異性(Variability) A.指在胎心音圖形上所出現的不規則性(Irreqularity),這是由於交感神經與副交感神經交替所造成的。 B.變異性包括兩種成分 ＊長期變異性(Long-termVariability,LTV) 指胎心音較大的節律性波動,一般範圍為每分鐘6~10下 •無變異性 •一般變異性 •明顯的變異性(跳躍式) ＊短程變異性(Short-termVariability,STV) 指連續2次心跳之間差異性,測量方法是觀察QRS心週期的PR間隔 3.週期性變化 A.指胎心音隨宮縮和胎動發生時,而加速或減速的情形 B.週期性變化的種類 •加速:因胎動及宮縮時而造成胎心音正常短暫加速,是一種正常現象,可視為胎兒健康而且氧氣充足的訊息。 •減速:視減速發生於宮縮週期,哪個階段以及波形如何而定,分辨方法如下
表9~1.週期性減速的種類
圖9-3.胎心音基準模式異常的原因 三、發現胎兒窘迫之處理原則 (1)左側臥→效果佳,又不需order。 (2)O2 (3)IV(↑灌洗量) (4)停用催產素 貳、壓力與非壓力試驗 一、非壓力試驗(Non-stressTest，NST) A.理論:末期妊娠時,正常胎兒的胎動半有胎心率的過度加速現象。 B.操作技巧:使用胎心監測器偵測胎心音,當母親感覺胎動時則壓按鈕以紀錄胎動與胎心率變化之關係,至少需要30分鐘 C.判讀: eq \o\ac(○,1)1反應性(Reactive):20分鐘內有4次胎動,至少2次出現心跳加速,且加速情形超過15次、持續15秒,基準性變異性多於正常心跳6次/分 eq \o\ac(○,2)2無反應性(Nonreactive):40分鐘內,沒有引起心率加速,或加速小於每分15次,心跳或其變異性小於每分鐘6次 eq \o\ac(○,3)3不滿意:20分鐘(或10分鐘)內出現2次胎動
二、壓力試驗—催產素挑釁試驗(OxytocinChallengeTest，OCT) A.理論:當宮縮減少由母體流向胎兒的氧氣時,測驗胎盤機能是否儲存足夠氧氣支持胎兒 B.操作技巧:使用胎心監視器留視胎心音15分鐘,再由靜脈注射小劑量的催產素,給予後到產生10分鐘三次宮縮,每次維持40~60秒為止(最高劑量不可超過20mu/min)作判讀 C.判讀: eq \o\ac(○,1)1陰性反應:條件下無晚期減速出現,且胎心音基準線即便異姓良好 eq \o\ac(○,2)2陽性反應:有50%的宮縮出現反複且持續性晚期減速,及出現基準線變異姓極少 eq \o\ac(○,3)3過度刺激:不到2分鐘就產生一次宮縮,且宮縮持續90秒以上,有晚期減速出現 eq \o\ac(○,4)4存疑性:少於50%宮縮有非反覆性晚期減速 eq \o\ac(○,5)5不滿意:宮縮不足無法判讀
D.注意:通常再32~24週時開始,每週重覆1~2次,直到生產為止,有前置胎盤、胎盤早期剥離、、多細胞、早期破水、子宮頸口閉鎖不全、作過剖腹產產婦,應避免執行
三、母體胎動評估 •胎動會隨妊娠週數增加而增加,高危險孕婦則可能在胎兒缺O2胎兒死亡前發現胎動減少,消失或轉變微弱的胎動 •若有不好的警訊,需進一步作超音波及胎盤功能評估
參、超音波 1.利用自動回聲超音波,檢查子宮內胎兒及器官的方法 2.程序:前四個月懷孕的檢查,須在檢查前兩個小時喝下大量的水分漲膀胱 3.臨時運用: A.早期懷孕偵測—懷孕六週可偵测出妊娠囊(Sac) B.預估妊娠週數— eq \o\ac(○,1)1測量頭尾長度,6~12週之前診斷週數最準確方法 eq \o\ac(○,2)2股骨長度測量:通常13週至足月較可信 eq \o\ac(○,3)3測量胎兒雙頂徑(BPD) 於20~30週測量,對於子宮內生長遲滯的檢查和預測,最可信。 eq \o\ac(○,4)4腹圍及頭圍及腹圍的比例,通常34~36週使用 C.先天異常的偵測—如水腦、無腦兒、脊柱裂、腦膨出、胎兒積水、羊水、 臍帶等異常 D.測定胎盤部位及胎盤成熟的分級 eq \o\ac(○,1)1可藉此作前置胎盤的診斷及羊膜穿刺前確定胎盤位置 eq \o\ac(○,2)2胎盤分級可了解胎盤營養功能 肆、絨毛膜取樣術及羊膜穿刺術 1.CVS(ChorionVillusSampling)絨毛膜取樣術 A.取出葉狀絨毛中的絨毛,在8~12週執行可反應胎兒染色體、酵素和DNA內容B.程序:當天漲滿膀胱,採取截石術式,自陰道採取以無菌技術以導管在超音波監測下取出絨毛。RH陰性婦女,必須作後給予Rho免疫球蛋白，取得羊水放入避光的容器。 C.流產率為5%,且有報導導致胎兒手指腳指畸型之病例 2.羊膜穿刺: A.經由羊膜羊膜穿刺取得羊水分析其中胎兒剝落的上皮細胞及代謝物質遺傳診斷或成熟度評估 B.程序:須先排空膀胱,在超音波監測下執行,不需要NPO或皮膚、灌腸等準備,手術前後注意胎心音變化,RH陰性母親作後給予Rho免疫球蛋白,取得羊水放入避光的容器。 C.適應症: eq \o\ac(○,1)1高齡孕婦 eq \o\ac(○,2)2本胎次有生育先天缺陷兒之可能 eq \o\ac(○,3)3曾生育先天缺陷兒 eq \o\ac(○,4)4本人或配偶有遺傳疾病者 eq \o\ac(○,5)5家族中有遺傳疾病者 eq \o\ac(○,6)6習慣流產 eq \o\ac(○,7)7孕婦血清篩檢唐氏症有異常 eq \o\ac(○,8)8其它 D.臨床上應用: eq \o\ac(○,1)1治療羊水過多症 eq \o\ac(○,2)2作子宮內輸血 eq \o\ac(○,3)3治療性流產 eq \o\ac(○,4)4羊水分析,一般於14~16週執行
•遺傳診斷(14~16週) a.利用羊水內外細胞作染色體或DNA、酵素分析,以診斷遺傳或先天異常 b.利用羊水內物質如AFP(α-Feta-Proteia)可診斷是否有神經管畸形,其APE值會大於正常人約8倍以上
•成熟部評估(34~42週) a.L/S值可代表肺泡表面作用劑(Surfanctant)合成程度,30~32週S=L,35週時L/S=2(98%胎兒已成熟) b.泡沫穩定試驗:羊水中的表面作用劑再乙醇中形成氣泡或泡沫的能力,加入等量95%乙醇等張鹽水一起搖晃15’在液面口出現持續15 分鐘圓形氣泡為陽性 c.肌酸酐值:懷孕漸增羊水內肌酸酐(Creatinine)也會漸增,可反應胎兒腎功能及肌肉團塊的增加,羊水中為2mg/dl時為懷孕以37週或更多 d.胎兒細胞:將羊水胎兒肪脂細胞用Nileblue染色,可將肪脂細胞染成橘紅色,若其數目佔1~10%則表示妊娠週數34~38週, 10~50%則表示懷孕已38週或更多 e.腎上腺皮質荷爾蒙(Cortisol):妊娠20週羊水內值會上升,38~40週時更大幅上升,與胎兒製造肺泡表面物質有關 f.Estriol:羊水值<10mg/ml(晚期)表有問題,正常值為38週12mg/ml,40週15mg/mlg.燐脂甘油(PhosphatidyglycerolPTG)26週形成與肺泡物質有關 伍、雌三醇的測定 1.胎盤利用母體及胎兒血清中,輸送而來的前驅物質來製造動情素,如果雌三醇值在正常範圍,則表示母親胎兒及胎盤必定是健康 2.胎兒腎上腺是胎兒最大供給動情素先質的地方,動情素的排泄是經由母親血循後由腎臟排泄,90%的動情素以E3形式排泄於尿中 3.E值每日每時段會有所波動收集24小時尿液,若某一天濃度,低於平均值之50%則表示胎兒窘迫 4.E3值隨懷孕進展而增加,40週將近28mg/24hrs,若36週時低於2mg/24hrs則表示胎兒已死亡,所以E3值之判讀與妊娠週數有關,—(妊娠20週值為2mg/24hrs,之後,每2週增加1mg,為期下限濃度)
表9~4.E3檢驗結果代表意義
陸、X光檢查 1.再懷孕末期或分娩時測量孕婦骨盆的直徑,大小形狀及先露部位及在骨盆腔內的位置 2.可以以胎兒骨化中心來評估胎齡
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