超音波

教學與工作規範

Indications for Level II OB Ultrasound

1. History of a previous anomaly, most favourable for one can be ultrasonically visualized.

2. Abnormal maternal serum screening

ie: elevated αFP

3. Amniotic fluid volume abnormalities

4. Severe IUGR

5. Maternal illness (with or without medication exposed)

ie: DM, heart disease, connective tissue disease, metabolic diseases, etc.

6. Referral cases (to confirm or to rule out the anomaly that was told)

7. Other circumstances: adoption, anxiety.........

產科超音波

產科超音波的主要適應症:

1. 估算妊娠週數。

2. 未足月陰道出血現象。

3. 胎兒生長評估。

4. 胎位、羊水量與胎盤分級、位置的評估。

5. 多胞胎妊娠。

6. 懷疑胎兒先天異常。

7. 子宮大小與妊娠齡不符。

8. 作為特殊檢查如羊水穿刺術、胎兒臍血採取術或胎兒子宮內治療之輔助工具。

9. 妊娠合併骨盆腫瘤的評估。

妊娠齡之估算:

1. 妊娠前三個月期妊娠齡

4-6週：辨識妊娠囊(gestational sac)。

5-7週：囊內迴音(胎心跳)出現。

7-9週：辨識胚胎迴者，可測量頭臀長度Crown rump length(CRL)。

7-12週：正確以CRL估算妊娠齡，此期測量值中以CRL準確度最高，其誤差約為±5天。

2. 妊娠中三個月期妊娠齡

此期CRL誤差加大，測定以BPD、FL加上AC為主。

§妊娠第二、三階段常用以估算妊娠齡之參考值(parameters):

二側頂骨經Biparietal diameter(BPD)

測量BPD之正確要項:

‧BPD必須在側腦室高度以下，恰好在眼眶及腦莖高度以上，應為卵圓形。

‧BPD範圍所見須包括丘腦(thalamus)、透明隔腔(cavuum septum pellucidum)和中腦動脈博動。

‧中線至二側緣必須等徑。

‧BPD之測量必須與中線垂直，由腦顱一側之外緣至另一側之內緣。

利用單一BPD測量估算妊娠齡的標準差在12-20週為1-1.5週差，在20-30週增加至1.5-2週差。

頭圍Head circumference(HC)

測量之正確要項：

‧在與雙頂骨徑同高度採橫向掃瞄。

‧由於不受胎頭變形影嚮，HC在妊娠末三個月較BPD準確。

‧HC可更準確作對稱性IUGR及小頭症的評估。

腹圍(Abdominal circumference(AC)

測量之正確要項：

‧AC應為一對稱圓。

‧應於主門靜脈分支進入左右門靜脈處，恰好於橫隔膜以下處取得。

‧AC內應包括胎兒肝臟、脊椎、胃和門脈分支的臍帶段。

★有下列情形則影嚮AC測量之不準確：

‧羊水過少、胎位不正或先天異常壓迫腹部。

‧胎兒脊椎正向朝上或正向朝下。

‧胎兒胃部不可見。

‧胎兒腹水。

股骨徑Femur leng(FL)

測量之正確要項：

‧測得不包括股骨頭在內之最長徑。

‧測量應從骨幹末端而至大粗隆(greater trochanter)。

‧迴音影像有助於正確測量FL，妊娠中三個月期作單一FL測量估算妊娠齡的標準差與BPD同。

3. 妊娠末三個月期妊娠齡:

a. 此期由於胎頭成長速度趨緩，且胎頭形狀變化極大，故單一BPD測量評估胎齡較不準確，此外如臀位和橫位產也使得操作技術更為困難。故頭圍的測量在此愈後期愈具參考價值。

b. 整個來說，此期受到胎兒較大及相對子宮內空間的縮小使得任何一單一參考值之測量誤差均較大。

c. 綜合這些理由，建議此期胎齡的測定應以多項參考值評估為主。

d. 一般而言，對30-36週者採下列參考值平均

雙頂骨徑

腹圍

股骨徑

對36-40週者採下列參考值平均

頭圍

腹圍

股骨徑

§Summary：單一超音波測妊娠齡在各妊娠期較佳之參考值及優先順序

4-7週：妊娠囊(GS)

6-13週：頭臀長度(CRL)

14-30週：雙頂骨徑BPD)

股骨長度(FL)

腹圍(AC)

30-36週：雙頂骨徑(BPD)

腹圍(AC)

股骨長度(FL)

36-40週：頭圍(HC)

腹圍(AC)

股骨長度(FL)

現代常規超音波檢查的內容

妊娠第一階段：

1. 妊娠囊位置。

2. 辨識胚胎超音波影像。

3. CRL估算胎齡。

4. 胎心跳超音波迴聲。

5. 胎數。

6. 評估有無伴隨之骨盆腫瘤。

妊娠第二、三階段：

1. 一般子宮內妊娠之相關要素: 胎數、胎位、胎盤分級，及位置、羊水量的評估。

2. 常用以估算胎齡之參考值: BPD、HC、AC、FL，並根據可利用之圖解表的前後參照算出預測胎體重。

3. 胎兒解剖之各超音波影像: 顱內解剖及腦室結構、心臟四房室影像及心率之評估、泌尿系統(腎臟、膀胱)，生殖器、胃、臍帶接著處，且儘可能找出二動一靜脈之臍帶影像。

4. 如胎兒位置適當，可附帶顯示胎兒臉部是否有免唇顎裂之情形。

5. 略為評估骨盆腔之狀況(如子宮或卵巢腫瘤或腹水等)。

★胎盤分級

超音波的胎盤成熟度分級定義如下：

第0級:絨毛膜平面平滑，胎盤呈同質化，無加強的超音波濃度區。

第I級：絨毛膜平面線形會呈現出突銳的鐻齒狀，胎盤本質有部份散射高濃度區。

第II級：基礎層有超音波密度區，如逗點狀沿伸至胎盤實質。

第III級: 逗點狀濃度沿伸至絨毛膜平面，使胎盤呈現完全分葉狀(cotyledons)。

胎盤分級和胎兒妊娠齡

胎盤分級預估妊娠齡

0 至妊娠30週

I 31週至足月(40%)

31週至36週(45%)

II 36週至足月(30%)

III 足月(15-20%)

對正常妊娠而言，第三級胎盤可預測為胎兒肺已成熟，但在妊娠34週之前，胎盤早期成熟卻可能代表特別的妊娠合併症如IUGR、高血壓和SLE等。

★羊水量的評估

一般以母體肚臍為中心，作十字形劃分為四固象限，量取各象限之垂直最大羊水袋深度，總和即為Amniotic fluid index(AFI)，正常值為8-22。

產科高層次超音波

分為level I及level III（胎兒心臟超音波）

‚檢查須要比較長時間

ƒ由醫師執行檢察

產科高層次超音波的適應症

曾經生下在超音波下可辨識之異常胎兒

‚母血篩選，胎兒蛋白濃度不正常

ƒ羊水量過多或過少

„胎兒生長遲滯

…母親有糖尿病

†曾經接觸制畸胎的物質

‡其他

檢查時機

一般以滿20週為宜，太大或太小都不適合

產科立體超音波

對顏面異常（唇裂、疵裂、窄或寬眼距）之測量

‚增進母親跟胎兒之關係

ƒ方便解釋

檢查時機

以26-32週比較適合，太早胎兒之皮膚表面不夠光滑；太晚因為相對羊水比較少，不容易取得適當之影像。

Ultrasound in Obstetrics

First trimester ultrasound- 一般以 vaginal probe 為主

n Confirm intrauterine pregnancy

n Dating

n Abnormal bleeding- threaten abortion, incomplete abortion

n Abnormal pregnancy- ectopic?, mole?

Routine ultrasound in obstetrics

n A second trimester ultrasound scan should be offered to all women- 健保給付

n 16~20 weeks

n Dating, biometry and detect malformation

Key images of routine ultrasound

n Placenta and cervix

n Amniotic fluid – polyhydramnios>25 cm

oligohydramnios<10 cm

n Intracranial anatomy- BPD, HC

Ventricular plane- atrium

Transcerebellar plane with transcerebellar diameter

n Fetal spine-coronal or longitudinal plane

n Heart- four chamber view,Stomach,Kidney

n Abdominal wall at cord insertion,Bladder,femur

measurements

n BPD,HC,TCD( transcerebellar diameter),VP,AC ,FL

Targeted imaging for fetal anomalies(TIFFA)

n Level II and level III( fetal cardioechography) ¾自費

n Time consuming

n Performed by physician

Physician in targeted imaging

n Need for additional tests, for example, X ray film of abdomen in some skeletal defects, MRI or amniocentesis

n Necessity for serial ultrasonic study

n Indications for in utero surgery

�Timing and location of delivery

�Prognosis

Medico-legal issues

Indication for TIFFA
History of a previous anomaly, one can be visualized ultrasonically

n Abnormal level of amniotic fluid or maternal serum alpha-fetoprotein

n AFI abnormality

�IUGR

�Maternal DM

�Exposure to teratogen

�Absent end-diastolic velocity of umbilical artery by doppler

�other

External body defects

n Skeletal dysplasia,Cystic hygroma

n Hydrops,Tumor,face

Cardio-pulmonary

n Heart position

n four chamber view

n Five chamber view

n Short axis

n Long axis

�Great vessel view

�Great vessel crossing

�PA/AO ratio

�

�Aortic arch

�Ductal arch

�Pericardial area

�Pulmonary area

Rhythm of heart

n M mode

GU & GI

n Diaphragm,Stomach(left),Bowel pattern

n liver

n ABD wall/ cord insertion

Specific fetal measurement

n V/H ratio

n Ventricular atrium

n Cerebellum

n Binocular distance

�Nuchal occipital thickness

�Throracic circuference

�L/R kidney circumference

CNS

n Cranium

n Lateral ventricle

n Third ventricle

n Thalami

n Posterior fossa

n Spine- neck, thoracic, lumbarsacral

Sonography-guide invasive procedure

n Amniocentesis

n CVS

n Cord blood sampling

Three-dimensional ultrasonography

n Facial profile

n Volume measurement

n Easy explaination

Gynecologic Color Doppler Ultrasound

彩色超音波的發展迄今約有25年歷史，而其發展速度及運用到產科、婦科作為診斷工具日形重要。超音波探頭(transducer)上晶體(crystal)所發出的音波碰到移動的物體後及彈回探頭時產生頻率改變(frequency shift or doppler shift)，這些doppler shift經公式換算後即可用以計算血管內的血流變化情形，並測知血管阻力係數。folkmann 1974年提出tumor內的新生血管理論(neovascularization theory)中表示腫瘤依其快速的生成所需其內血管密度異常增加，並且腫瘤內的血管內之肌肉層(muscular layer)及彈力纖維(elastic fiber)較薄使得血管阻力較一般血管小，這樣的理論引發了彩色超音波於手術前預測卵巢腫瘤是良性或惡性的廣泛研究。依這些研究結果再度推廣到子宮內膜癌及trophoblastic tumor之上。

在討論這些研究之前以下幾個用以描述阻力係數的名詞必須先了解：

目前以ovarian cancer和endometrial cancer的應用最為常見，簡述於下：

1. Real-time sonography: 在一般實時間的超音波檢查中，若出現septum、solid part、papillary growth及ascites等，必須懷疑惡性病變的可能性，列表於下參考：

2. Color Doppler (尤其是septum和solid part上)並計算PI、RI用以推測惡性腫瘤的可能性數據如下：

¬ PI < 1.0: accuracy of diagnosis is 95.8% (kawai M. OB. Gyn 1992;79:163-7)。

RI < 0.4: accuracy of diagnosis is 99.3% (kurjak A. Br. Med J 1990;300-330)。

* 測量時以transvaginal sonography比transaldomial sonography為優，因transvaginal sonography probe距離腫瘤較近，放大位倍率較高，且probe較不會因為病人的呼吸運動而移動，一般而言transabdominal sonography只用於無性行為之病患。

Endometrial Cancer：

1. Menopausal women: 面對postmenopausal vaginal bleeding的病患，先作real-tine sonography (transvaginal)看子宮內膜的厚度，若≦0.5公分，則其為endometrial cancer的機會幾乎沒有；若＞0.5公分，則應進一步作彩色超音波，子宮鏡後作Fr D&C + Cx Bx。

2. Endometrial cancer的finding:

¬ Endometrial echogenic shadow:根據kurjak於1994的report，以RI < 0.4作診斷其正確率可達90%以上。

Loss of subendometrial halo zone: 內膜下的echoluscent zone如果消失經常表示有myometrial invasion。

® Myometrium shadow: 以myometrium內之heterogenous echo可以看出myometrial invasion依Shipley及Karlsson等人的研究正確性也可達85%。

懷孕11-13週超音波掃描應用於唐氏症篩檢

唐氏症發生率會隨著母親年齡的增高而增加，所以高齡產婦比較容易懷有唐氏症胎兒，然而年紀較輕的孕婦也有可能發生，只是機會較小。例如：35歲孕婦在妊娠中期懷有唐氏症兒的可能機率是1：270，而25歲孕婦可能只有不到千分之一的機會。不過，實際上只有20-30%唐氏症兒發生在高齡產婦，仍有70-80%唐氏症兒會發生在年輕孕婦。由此可見，任何年齡產婦都有可能發生，所以不應該掉以輕心。

懷孕11-13週超音波篩檢掃描

此種超音波篩檢主要是測量胎兒頸部後方透明帶(nuchal translucency)的厚度，應用於篩檢胎兒染色異常(特別是唐氏症)。所謂頸部透明帶係指胎先頸部後方皮下積水的空隙，在超音波掃描時會呈現透明帶狀，再測量介於皮膚和組織之間的空隙厚度。

絕大部份正常胎兒，都可看到此透明帶；但染色體異常胎兒(特別是唐氏症兒)，其頸部透明帶會明顯增厚。合併頸部透明帶厚度與母親年齡，可以利用電腦軟體來評估您懷有唐氏症兒的可能機率。這種機率概念與目前母血篩檢唐氏症所得的機率類似，由此機率再來判讀您是否需要進一步接受檢查。

目前在英國及歐洲已有許多醫學中心，在產前檢查提供此種超音波掃描。這種超音波掃描方法，既簡單又安全，只要經由孕婦腹部，不用忍受喝水漲膀胱之若。即可看到胎兒早期發育狀況。

懷孕初期超音波篩檢掃描主要目的

確定胎兒心跳存活

確定胎兒受孕位置

確定胎兒懷孕週數

確定胎兒個數(多胞胎與否)

測量頸部透明帶，以評估胎兒罹患唐氏症的可能機率。

下個步驟該如何

當超音波篩檢頸部透明帶而估計出您懷有唐氏症兒的可能機率，比35歲高齡產婦的機率還高時，不論您幾歲，最好進一步確定胎染色體正常與否。您可以選擇在懷孕10-13週接受絨毛膜取樣、或在12-15週施行早期羊膜穿刺術、或是16-20週的傳統羊膜穿刺術。

如果您超音波篩檢檢高，又不接受上述建議；或是超音波篩檢機率低時，接著下個步驟，則依現行政策。對於34歲以上孕婦，您可以等到15-20週，建議說接受羊膜穿刺檢。至於34歲以下的孕婦，您可以等到15-20週，再接受母血篩檢唐氏症。此種檢驗是目前例行性產前檢查，以母血甲型胎兒蛋白(ＡＦＰ)和人類絨毛膜性腺激素(ｈＣＧ)濃度，以及母親年齡來估計您懷有唐氏症的可能機率。然後再依照血清篩檢結果，視需要再進一步安排羊膜穿刺檢查。

懷孕初期超音波篩檢的研究成果

在英國目前已有50個醫學中心，而在世界各地也已有170個醫學院開始進行此項檢查。在一項超過十萬個孕婦參與的前瞻性跨國際合作研究計劃報告顯示，懷孕初期超音波篩檢唐氏症可以達到80%的偵測，比起只有依母親年齡的30%偵測率，或是母血篩檢的60%偵測率，要明顯增加篩檢的準確性。因此，這是一項令人鼓舞且值得注意的課題，長庚醫院是國內首先開使此項檢查的醫學中心，目前本院業務與英國創始人Nicolaides 教授合作，採用其發展的計劃軟體，合併胎兒頸部透明待厚度與孕婦年齡，來評估孕婦懷有唐氏症兒的可能機率 87年八月起，我們在臨床上提供孕婦此項產前檢查，孕婦除了依照現行健保所建議的理想產前檢查，也可以考慮多接受此項超音波篩檢掃描。這項超音波檢查是屬於自費項目，由孕婦自行決定是否願意接受檢查。

總結

唐氏症兒是最常見的染色體異常，其發生其發生率只有1/800 因此絕大部分的胎兒是正常的。

所有孕婦不管年齡多少，都有可能懷有唐氏症兒，只有機會多寡。

頸部透明帶估計您懷有唐氏兒的可能機會雖偏高，但您的胎兒絕大部分仍是正常的，所以請您不要太擔心。

頸部透明帶估計機率，僅能提供是否需要進一步接受產前診斷的參考；您不能憑此超音波篩檢結果，即判斷胎兒是否異常。

胎兒染色體正常與否之正確診斷仍須依靠絨毛膜取樣或羊膜穿刺的分析。

胎兒頸部透明膜帶的懷孕11-13週超音波篩檢唐氏症篩檢目前有70-80%的準確性，但仍有兩、三成的唐氏症兒無法被找出。

懷孕11-13週超音波篩檢的唐氏症篩檢，目前仍有無法取代15-20週的母血篩檢唐氏症。同時，兩者計算懷有唐氏症兒的可能機率，也不儘相同。

Color Doppler Sonography及Power imaging

超音波從二次大戰開始發展。從最初像一個房間大的聲納，進步到最小甚至可手提如電腦顯示器般大小的小金剛超音波(住院醫師喜愛的暱稱)。影像的發展也從M-mode進步到近十年前開始的平面(two-dimensional)灰階(gray scale)之實時間(real time)超音波或稱為B-mode的影像來診斷子宮及卵巢之形態學上的改變。超音波診斷的方式也從腹部超音波進展至更接近診斷目標如卵巢及子宮的陰道超音波。然而B-mode只能完美的顯示偵測物形態學的變化，確無法顯現血流，血管異常，及血液動力學上的變化。換句話說也就是無法顯示偵測物生理學或病理學上的變化。有了彩色杜普勒超音波(Color Doppler sonography)及能量呈像超音波(Power imaging)之後，偵測物的血流能被迅速的評估，血管的存在與否及血流的方向也同步的顯示於銀幕之上。其他更精細的資訊如血流速度及組織器官的灌流(perfusion)等也能輕鬆的得知。得知血流供應及器官灌流對超音波非侵襲性的診斷骨盆腔器官病變造成了重大的影響，也增加超音波診斷的範圍與角色。從此，有B-mode完美的顯示偵測物的超音波形態後，再加上彩色杜普勒超音波(Color Doppler sonography)及能量呈像超音波(Power imaging)顯示偵測物的血管及血流資訊，讓無侵襲性的超音波診斷腹部腫瘤進入一新的境界，更能準確的分辨腹部腫瘤的良惡性，及更確實的於手術前就鑑別診斷出各類腹部腫瘤。並讓病人能因此接受更適當的手術方式。當然其中也包括子宮肌腺瘤與子宮肌瘤之區分診斷。除此之外，對接受人工生殖科技的病人，我們利用彩色杜普勒超音波(Color Doppler sonography)及能量呈像超音波(Power imaging)於月經期間就能判斷出腔室卵泡(antral follicle)的數目(1,2)，能預先知道病人的卵巢餘量(ovarian reserve)及接受排卵刺激藥物後，病人可能的卵巢反應及可能的取卵數目。當然對多囊性卵巢症候群的病人更能提早判斷以避免卵巢過度刺激。

立體超音波在產科的應用

各種胎兒先天畸形的診斷：立體超音波可以輔助現有的高層次高解析度超音波與彩色都卜勒血流超音波檢查，提高對胎兒先天畸形診斷的準確性。例如唇顎裂、頸部淋巴水腫、連體嬰、胎兒全身水腫、多囊腎、乳糜胸等。

孕婦與胎兒的互動關係：利用立體超音波可以讓孕婦更清楚地看到肚子裡可愛的寶寶，如配合「即時立體成像系統」(Live 3D)更可看到胎兒活動的情形，加深母子情感交流。

胎兒體重的預測：以往2D超音波多以胎兒兩頂骨間距、頭圍、腹圍及大腿骨長度來估計胎兒體重。事實上，愈接近妊娠後期，胎兒軟組織，如肌肉、脂肪等是構成體重的主要成份。如藉立體超音波測量上臂圍，大腿圓周應能精確地估算胎兒體重。

胎兒器官、組織或病理性水份、瀦滯的測量與評估：胎兒心、肺、肝、腎的測量可以提供胎兒生長的判斷。而立體超音波也可以針對胎兒肋膜積水、腹水、水腦、腎水腫等情形的進行性變化提供正確評估。

子宮頸閉鎖不全的診斷與追蹤。

立體超音波在婦科的應用

不同介質傳導聲波的速度差異愈大，愈能凸顯折返的回聲。因此，除非有腹水的存在，否則婦科患者就無法像產科孕婦因為有羊水的存在而擁有優勢的成像條件。如果要以3D超音波顯示婦科器官或腫瘤的立體圖像，就受到相當多的限制，或許某些特殊情況下，有液體存在於骨盆腔子宮直腸陷窩內（比如腹內出血或有腹水的存在）就有機會襯托卵巢、輸卵管或子宮的立體圖像，進而從外觀上做判斷與解讀。

基於這個道理，我們可以灌注生理食鹽水至骨盆腔或子宮腔內，藉此液體的存在來凸顯檢查目標。利用這個方法，我們嘗試分辨實質子宮附屬器腫瘤是源於卵巢腫瘤或子宮肌瘤；或者區別子宮內膜下肌瘤、內膜息肉以及子宮內壁層肌瘤三者的不同。也可以顯示子宮外觀模樣是屬於梨狀外形，雙峰或雙角外形，還是弓狀凹陷弧型外觀等等。

我們也可利用擷取到的子宮體積式的立體資訊，檢視子宮內腔的狀況或子宮內避孕器相對於內膜腔的位置來確認避孕器是否有移位的現象。目前確認有獨豎一幟的用途是利用3D血管成像模式，將血管分佈增加的趨向或血管特殊走向，經由立體透視呈現出來，供作鑑別各種腫瘤的依據或參考。

立體超音波技術的突破，毫無疑問地會對提昇婦科診斷有所助益，只待臨床醫師研發出一套針對各別病況所提出的標準操作程序及掃描步驟，不斷地去驗證其診斷精確率或臨床可行性，或許有朝一日可成為某些特定病況必要的檢查工具。

立體超音波在生殖內分泌醫學方面的應用

子宮內膜體積的測量：針對不孕症病患，接受各種人工生殖的協助過程中、評估將來胚胎著床的機率或是針對停經後異常出血的婦女，評估是否有惡性腫瘤發生的可能性。

卵巢與濾泡體積的測量：在接受人工生殖的病患，治療過程中濾泡成長的速度與大小與卵的品質憂戚相關，所以正確的體積評估，更能夠有效地掌握病患對於藥物的反應，以致於選定最佳取卵的時機。

先天性子宮異常的評估：以往確切地診斷子宮異常，常要藉助於子宮輸卵管攝影，甚至於子宮鏡及腹腔鏡的檢查，而3D立體超音波更是突破傳統平面的影像，以3度空間的立體呈像讓我們能夠看到一些以往所看不到的死角。

子宮肌瘤與子宮肌腺瘤的鑑別診斷：針對不同子宮腫瘤本身的特性以立體超音波血管重組的成像來區別出這兩種最常見的子宮腫瘤。

卵巢腫瘤的評估：針對卵巢腫瘤內的內容物，以3度空間的影像，更詳實地顯現腫瘤內任何異常而高度懷疑惡性的可能。

II. 胎兒心臟超音波

胎兒心臟超音波在產前診斷及超音波上占有重要地位，原因之一是胎兒先天異常的發生率可達活產之千分之八，且若有危險因子，如家族史有心臟病，胎兒心率異常，染色體異常，其他部位先天異常，胎兒生長遲滯，母親服用鋰鹽，抗癲癇藥，避孕藥， Indomethacin，或有酒精、麻藥、安非他命濫用、羊水過多、子癇前症，母親有自體免疫疾病等等…，則胎兒心臟異常之可能性更高。而胎兒心臟超音波研究之學者，最早使用M-mode心臟超音波是Winsberg於一九七二年所發表，爾後陸續有Directed M-mode心臟超音波，2D心臟超音波，及Doppler心臟超音波，近來則有3D及4D超音波之引進，使心臟超音波之研究邁入更深入之境界。

胎兒心臟超音波若要檢查仔細,則以下幾個View皆要專精，即Four-chamber view (Apical, Basal, Lateral), Parasternallong-axis aortic outflow, Parasternal long axis pulmonic outflow Parasternal short axis, Left heart long axis, Aortic arch long axis, Pulmonary ductal arch long axis view，以上這些View都要做，才能正確診斷心臟缺損。此外，彩色杜卜勒超音波可應用在胎兒血液動力學之研究，且對胎兒心臟血流方向可做一研究。而Time-domain Processing (TDP)則可用來評估血流(blood flow velocity)及心臟之血流輸出(cardicac output)應用在貧血，生長遲滯，胎兒水腫之胎兒之心臟功能之評估。研究心臟血流速度波形必須了解Peak velocity, time to peak velocity及time velocity integral，從而計算出心輸出量(Cardiac output)，這些在心房心室瓣膜，主動脈及肺功脈血流，靜脈循環等方面有重要的參考價值。由於種族的差異，理論上每個國家或種族都應有自己的胎兒心臟的測量參考值，而不是一味引用國外的數據來做參考。

胎兒心臟超音波在診斷構造異常方面必須注意以下四點：

（一）正確的解剖學上的診斷是什麼？

（二）有無其他部位的先天異常？

（三）胎兒之染色體是否異常？

（四）是否為心臟衰竭所產生之徵兆（如非免疫性水腫）？

至於常見的心臟構造異常，若根據1992年Yale Fetal Cardio-vascular center的Dr. Copel及Dr. Kleinman之統計依序為Atrioventricalar septal defect, Hypoplastic left-heart syndrome, Double outlet sight ventricle, Ventricular septal defect, Tetralogy of Fallot, Critical aortic stenosis, Ebstein's anomaly, Univentricular connection, Transposition of great arteries, Atrial isomerism, Pulmonary atresia, Coarctation, Pulmonary stenosis, Tricuspid atresia, Truncus arteriosus等等），至於產前診斷之正確性和產科醫師本身所受之訓練有關，而先天性心臟病胎兒之解剖亦可檢驗產前診斷之正確性。出生後之小兒心臟科醫師的會診也可提供參考及修正，經由不斷的學習及操作，自然在產前的診斷上準確性才可望逐漸提高。

至於M-mode心臟超音波主要是在胎兒心律不整，如早發性收縮，心律過速，心率阻斷等，且可用來測量心室心房之大小，瓣膜及動脈大小，以及有無心包膜積水等等，M-mode心臟超音波屬於比較簡單而基本之測量，每位產科醫師都應會操作及判讀。

First trimester ultrasound- 一般以 vaginal probe 為主

n Confirm intrauterine pregnancy

n Dating

n Abnormal bleeding- threaten abortion, incomplete abortion

n Abnormal pregnancy- ectopic?, mole?

Routine ultrasound in obstetrics

n A second trimester ultrasound scan should be offered to all women- 健保給付

n 16~20 weeks

n Dating, biometry and detect malformation

Key images of routine ultrasound

n Placenta and cervix

n Amniotic fluid – polyhydramnios>25 cm

oligohydramnios<10 cm

n Intracranial anatomy- BPD, HC

Ventricular plane- atrium

Transcerebellar plane with transcerebellar diameter

n Fetal spine-coronal or longitudinal plane

n Heart- four chamber view,Stomach,Kidney

n Abdominal wall at cord insertion,Bladder,femur

measurements

n BPD,HC,TCD( transcerebellar diameter),VP,AC ,FL

Targeted imaging for fetal anomalies(TIFFA)

n Level II and level III( fetal cardioechography) ¾自費

n Time consuming

n Performed by physician

Physician in targeted imaging

n Need for additional tests, for example, X ray film of abdomen in some skeletal defects, MRI or amniocentesis

n Necessity for serial ultrasonic study

n Indications for in utero surgery

Indication for TIFFAHistory of a previous anomaly, one can be visualized ultrasonically

n Abnormal level of amniotic fluid or maternal serum alpha-fetoprotein

n AFI abnormality

External body defects

n Skeletal dysplasia,Cystic hygroma

n Hydrops,Tumor,face

Cardio-pulmonary

n Heart position

n four chamber view

n Five chamber view

n Short axis

n Long axis

Rhythm of heart

n M mode

GU & GI

n Diaphragm,Stomach(left),Bowel pattern

n liver

n ABD wall/ cord insertion

Specific fetal measurement

n V/H ratio

n Ventricular atrium

n Cerebellum

n Binocular distance

CNS

n Cranium

n Lateral ventricle

n Third ventricle

n Thalami

n Posterior fossa

n Spine- neck, thoracic, lumbarsacral

Sonography-guide invasive procedure

n Amniocentesis

n CVS

n Cord blood sampling

Three-dimensional ultrasonography

n Facial profile

n Volume measurement

n Easy explaination

Indication for TIFFA
History of a previous anomaly, one can be visualized ultrasonically