手術開刀房操作規範
教學與工作規範
Fr. D & C (Fractional Dilatation & Curettage),
Cervix Biopsy
一、適應症：
1. 因Myoma of Uterine Corpus, Adenomyosis等，而接受hysterectomy前之例行性切片
2. Dysfunctional Uterine Bleeding (DUB)原因之探究及症狀之治療
3. Post-menopausal bleeding (PMB) 原因之探究及症狀之治療
4. R/O Endometrial or Cervical Lesion
5. Cervical or Endometrial Polyp之治療
6. Pyometra
二、麻醉方式：採I.V. general方式。
三、消毒：
1. soap beta-iodine清洗外陰部，而後清洗陰道內。
2. 生理食鹽水沖洗。
3. aqua beta-iodine消毒，先陰道內後外陰部。
四、手術Procedures：
1. 詳細比對病人身份及診斷。
2. 翻閱病歷並檢查病患，以確定病灶所在和病歷記載配合，判讀實驗數據看有無不利手術或麻醉之狀況。
3. 麻醉後再開始準備，病患採取lithotomy position消毒。
4. 刷手。
5. 舖單：先腳套、後洞巾。
6. 作此項手術之前應先內診，以了解子宮的axis。
7. 小心用鴨嘴伸入陰道內暴露出cervix。
8. 用紗布沾beta-iodine sol'n在目視下消毒整個子宮頸及陰道。
9. 以單爪釣抓住子宮頸的upper lip調整cervix os至最適當的操作位置。
10. 以鋸齒狀curette沿endocervix內緣一圈(伸入約0.5-1公分)做endocervix biopsy
specimen直接打在福馬林液裏)。
11. 配合之前內診情形，可用sounding先探測，知道子宮之大小及axis，再依順序以hegar dilator (1#-10#)做子宮頸管dilatation。
12. 用endometrial
curette沿uterine cavity做適度搔刮(大致以圓周等分5-6個方位)，注意每次進出curette的axis須與之前sounding或Hegar’s dilator之axis一致。curette出來的endometrial
tissue放在平舖的紗布上，如果tissue很少(如scanty的endometrium)，可用2-3支curette分別操作而不沾在紗布上，而將specimen直接打在福馬林液裏。
13. 先用紗布拭去血跡，看清楚整個子宮頸內外口，以子宮頸內口作圓周依3' 6' 9' 12'點鐘方位在子宮頸外口作切片。
14. 用一塊紗布一角沾beta-iodine sol'n塞入子宮頸內口，再將剩餘之紗布塞入陰道中稍為固定住紗布再取出鴨嘴，使紗布露出陰道外一角，便於p't自行取出。
15. 拆下舖單，恢復病人平躺姿勢。
五、術後用藥及注意事項：
1. 一般開立：(1) Duracef 1# bid 3天
(2) Scanol 1# qid 3天
(3) Gasgel 1# qid 3天
2. 囑咐病人睡前自行取出紗條。
3. 一週後約回原主治醫師門診。
六、其他：手術中若有疑問，應請總醫師或主治醫師幫助。任何手術之併發症或突發狀況均應主動向主治醫師報告。
★
所有Minor Surgery接刀時均應檢查有無手術、麻醉同意書、病人身份是否正確、禁食時間是否足夠、術前診斷和手術項目是否配合。
★
病人麻醉前請勿和小姐談論和手術不相關事項，以維專業形象。
婦產科Minor Surgery操作規範
Suction D & C
一、適應症：
1. Blighted Ovum
2. Missed Abostion
(＜12wk GA)
3. Contraception Failure
4. Molar Pregnancy
5. Incomplete Abostion
二、麻醉方式：採I.V. general方式。
三、消毒：
1. soap beta-iodine清洗外陰部，而後清洗陰道內。
2. 生理食鹽水沖洗。
3. aqua beta-iodine消毒，先陰道內後外陰部。
四、手術Procedures：
1. 詳細比對病人身份及診斷。
2. 翻閱病歷並檢查病患，以確定病灶所在和病歷記載配合，判讀實驗數據看有無不利手術或麻醉之狀況。
3. 麻醉後再開始準備，病患採取lithotomy position消毒。
4. 刷手。
5. 舖單：先腳套、後洞巾。
6. 同P.
7. 小心地使用鴨嘴，伸入陰道內並露出cervix。
8. 再用紗布沾aqua
beta-iodine在目視下消毒整個陰道及子宮頸。
9. 以單爪抓住cervix之upper lip(有些case 須抓 lower lip)。
10. 循序以Hegar’s dilator dilate
cervix canal (#1-#10)。
11. 可用sounding探測uterus之大小及axis (最易porforation之時候)。
12. 用placenta forcep伸入uterine cavity中抓取gestational tissue，有抓到villi後即可改用suction curet。
13. suction
curettage乾淨後，再用一般curetter搔括感覺有無乾淨，之後再利用suction curet將uterus cavity內之blood吸乾淨。
14. 用一沾aqua
beta-iodine之紗布一角塞入cervix canal中，再將剩餘之紗布塞入陰道中，取出鴨嘴。
15. 恢復病人平躺姿勢。
16. oxytocin之使用(會依個人之習慣而不同)
一般會在手術開始時用oxytocin 1
amp in 500
ml N.S. I.V. drip，等抓到villi後再1
amp (須稀釋) IV push。
(molar pregnancy 須在做完suction後，要開始curette再使用oxytocin)
五、術後用藥及注意事項：
1. 一般開立：(1) Duracef 1# bid 3天
(2) Ponstan 1# qid 3天
(3) Gasgel 1# qid 3天
(4) Ergonovine 1# qid 3天(若病人有高血壓之病史時，則勿給)
2. 囑咐病人睡前自行取出紗條。
3. 一週後約回原主治醫師門診。
六、其他：手術中若有疑問如uterine perforation、massive bleeding、無法取得gestational villi時，應請總醫師或主治醫師幫助。任何手術之併發症或突發狀況均應主動向主治醫師報告。
★
所有Minor Surgery接刀時均應檢查有無手術、麻醉同意書、病人身份是否正確、禁食時間是否足夠、術前診斷和手術項目是否配合。
★
施行suction時，如果用sona-guided會更安全，也更能確保子宮內組織全部清除乾淨。
★
R2(含)以上才可以獨立執行Suction D &
C，若因教學需要而讓R1執行，必須有R2以上醫師在場指導，並double check。
婦產科Minor Surgery操作規範
Marsupialization of Bartholine
Cyst & Abscess
一、適應症：
1. Bartholine
Cyst
2. Mature Bartholine
Abscess
二、麻醉方式：採I.V. general方式。
三、消毒：
1. soap beta-iodine清洗外陰部，而後清洗陰道內(未婚者只洗外陰部)。
2. 生理食鹽水沖洗。
3. aqua beta-iodine消毒，先陰道內後外陰部。
四、手術Procedures：
1. 詳細比對病人身份及診斷。
2. 翻閱病歷並檢查病患，以確定病灶所在和病歷記載配合，判讀實驗數據看有無不利手術或麻醉之狀況。
3. 麻醉後再開始準備，病患採取lithotomy position。
4. 刷手。
5. 舖單：先腳套、後洞巾。
6. 使用刀片：10號或15號刀片。
7. 將囊腫固定，用刀作上下縱切約1.5公分開口以切開會陰部表皮及囊腫。
8. 下刀應在大陰唇(labia major)之內側mucosa(切勿由perineal skin下刀)。
9. 以內含物作嗜氧(aerobic)及厭氧(anaerobic)之細菌培養。
10. 以中棉枝完全清除內含物後，以aqua
beta-iodine消毒囊腫之內壁數次。
11. 縫合使用3-0 chromic角針。
12. 縫合方式：將囊腫內面縫合到外陰之mucosa上，共縫8-12針，留0.5公分之線頭以便拆線。
13. 縫合完畢後以適當長度之iodoform紗布塞入囊腫之內，留0.5公分尾端在外。
五、術後用藥及注意事項：
1. 一般開立：(1) Duracef 1# bid 3天
(2) Ponstan 1# qid 3天
(3) Gasgel 1# qid 3天
2. 囑咐病人3天後自行取出紗條。
3. 一週後約回原主治醫師門診。
六、其他：手術中若有疑問，應請總醫師或主治醫師幫助。任何手術之併發症或突發狀況均應主動向主治醫師報告。
★所有Minor Surgery接刀時均應檢查有無手術、麻醉同意書、病人身份是否正確、禁食時間是否足夠、術前診斷和手術項目是否配合。
婦產科Minor Surgery操作規範
Vulvar Biopsy
一、適應症：
任何Vulvar lesions需確立診斷，以區分良性、惡性或癌前病變者。
二、麻醉方式：一般為local anesthetia。若範圍較大，可採I.V. general或扣mask inhalation全身麻碎。
三、消毒：
1. soap beta-iodine清洗外陰部。
2. 生理食鹽水沖洗。
3. aqua beta-iodine局部消毒。
四、手術步驟：
1. 詳細比對病人身份及診斷。
2. 翻閱病歷並檢查病患，以確定病灶所在和病歷記載配合，判讀實驗數據看有無不利手術或麻醉之狀況。
3. 麻醉後再開始準備，病患採取lithotomy position。
4. 刷手。
5. 舖單：先腳套、後洞巾。
6. local anesthetia者，以1% xylocaine局部注射於lesion下方。
7. 使用punch biopsy
instrument作局部切片，若病變為多發性或各具不同之外觀，則multiple biopsies是必需的。
8. 一般而言，biopsy site並不需縫合，可以電燒或gauze packing止血。
五、術後用藥及注意事項：
1. 抗生素並非絕對必要。
2. 可給予neomycin cream消炎或xylocaine jelly止痛。
3. 注意出血或感染、發炎的情形。
4. 一週後約回原主治醫師門診。
六、其他：手術中若有疑問，應請總醫師或主治醫師幫助。任何手術之併發症或突發狀況均應主動向主治醫師報告。
★所有Minor Surgery接刀時均應檢查有無手術、麻醉同意書、病人身份是否正確、禁食時間是否足夠、術前診斷和手術項目是否配合。
婦產科Minor Surgery操作規範
Conization of uterine cervix
一、適應症：
1. Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN)
2. Unsatisfactory Colposcopy
Directed Biopsy
3. Cervical Condyloma
二、麻醉方式：採I.V. general方式。
三、消毒：
1. soap beta-iodine清洗外陰部，而後清洗陰道內。
2. 生理食鹽水沖洗。
3. aqua beta-iodine消毒，先陰道內後外陰部。
四、手術Procedures：
A.採knife conization (cold cone)方式：
1. 詳細比對病人身份及診斷。
2. 翻閱病歷並檢查病患，以確定病灶所在和病歷記載配合，判讀實驗數據看有無不利手術或麻醉之狀況。
3. 麻醉後再開始準備，病患採取lithotomy position。
4. 刷手。
5. 舖單：先腳套、後洞巾。
6. 以單勾二支夾住上下cervical lips並以lugol's soluton塗染整個子宮頸，CIN病灶常呈unstained。
7. 以長刀做適當之圓錐切片，必須包含所有un-stained area。
8. 以curette伸入更深的子宮內頸作endocervical curettage；specimen和圓錐切片分開放。
9. 上下cervical lips以1-0 vicryl作sturndorf suture；左右cervical angle作figure 8 suture。
10 縫合完畢後以適當長度之iodoform紗布外包以乾淨紗布塞入陰道之內，留0.5公分尾端在外。
B. 採LEEP方式：
1. 詳細比對病人身份及診斷。
2. 翻閱病歷並檢查病患，以確定病灶所在和病歷記載配合，判讀實驗數據看有無不利手術或麻醉之狀況。
3. 麻醉後再開始準備，病患採取lithotomy position。
4. 刷手。
5. 舖單：先腳套、後洞巾。
6. 以lugol's solution染色。
7. 以適當大小之loop作子宮頸圓錐切片，原則上以能涵蓋整個子宮頸，又不會傷及旁邊陰道壁之size為佳，以長形loop作cervical canal之切片。
8. 切片時應用cutting，(而非coagulation)，並應由一端到另一端，一氣呵成。
9. 出血處作適當之止血。
10. 止血完畢後以適當長度之iodoform紗布外包以乾淨紗布塞入陰道之內，留0.5公分尾端在外。
五、術後用藥及注意事項：
1. 一般開立：(1) Duracef 1# bid 3天
(2) Ponstan 1# qid 3天
(3) Gasgel 1# qid 3天
2. 囑咐病人3天後自行取出紗條。
3. 一週後約回原主治醫師門診。
六、其他：手術中若有疑問，應請總醫師或主治醫師幫助。任何手術之併發症或突發狀況均應主動向主治醫師報告。
★
所有Minor Surgery接刀時均應檢查有無手術、麻醉同意書、病人身份是否正確、禁食時間是否足夠、術前診斷和手術項目是否配合。
★
以LEEP作conization時，suction很重要，要隨時把產生的煙吸掉，才能精確切割，並減少trauma。
婦產科Minor Surgery操作規範
Laser Therapy for Condyloma
一、適應症：
Condyloma on Perineum or in Vagina
二、麻醉方式：於病患準備舖單完後，以aqua beta-iodine消毒手術部位(perineum及vagina)。
三、消毒：
1. soap beta-iodine清洗外陰部，而後清洗陰道內。
2. 生理食鹽水沖洗。
3. aqua beta-iodine消毒，先陰道內後外陰部。
四、手術Procedures：
1. 詳細比對病人身份及診斷。
2. 翻閱病歷並檢查病患，以確定病灶所在和病歷記載配合，判讀實驗數據看有無不利手術或麻醉之狀況。
3. 麻醉後再開始準備，病患採取lithotomy position。
4. 手術室內人員戴上護目鏡。
5. 刷手。
6. 舖單：先腳套、後洞巾。
7. 以黑色不反光之鴨嘴打開vagina，並仔細檢查，以aqua
beta-iodine消毒手術區域(perineum及vagina)。
8. 打開抽煙機，由assistant持好，準備做laser therapy。
9. laser設定在15W-20W之間，光點大小設定在2-3mm，對準condyloma之lesion，laser與病灶的距離約4-6 cm 之間。
10. 發射Laser將condyloma之病灶汽化，由抽氣機將蒸汽及煙抽走，待煙抽乾淨之後，再做下一次的發射。
11. 務必做仔細的檢查，每個可疑的病灶皆要處理，尤其vagina內部及cervix上面皆不可漏掉。
12. 結束後止血須完全，可把laser距離拉遠至7-8 cm(de-focus)可以止血或用電燒止血，止血務必完全。
13. laser燒完後，可用cold normal
saline冷卻附近皮膚，以減少正常組織之受傷。
14. 於laser或電燒處理完後的皮膚病灶上擦上neomycin藥膏。
15. vagina內不必塞紗布。
16. 如果病灶很接近尿道口，則作手術時可以先放導尿管，以防止尿道口stricture。
17. 如果病灶範圍很大，術後放導尿管1-3天，可以減少尿液對處理過之病灶造成刺激。
18. 回去可以用ice packing減少疼痛。
19. 隔天起每日1-3次坐浴可減輕局部症狀。
五、術後用藥及注意事項：
1. 一般開立：(1) Duracef 1# bid 3天
(2) Ponstan 1# qid 3天
(3) Gasgel 1# qid 3天
(4) Neomycin oint
topical use bid 3 天
(5) Xylocaine
jelly topical use bid 3 天
2. 一週後約回原主治醫師門診。
六、其他：1. 手術中若有疑問，應請總醫師或主治醫師幫助。任何手術之併發症或突發狀況均應主動向主治醫師報告。
2. 手術室內所有人員均應戴起護目鏡。
★所有Minor Surgery接刀時均應檢查有無手術、麻醉同意書、病人身份是否正確、禁食時間是否足夠、術前診斷和手術項目是否配合。
婦產科Minor Surgery操作規範
Laser Therapy for Cervical Lesion
一、適應症：
1. Cervical erosion
2. Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN) Gr I & II
二、麻醉方式：
1.
如果病灶局限在子宮頸，可以不必麻醉。
2.
如果病灶擴及陰道，則採I.V. general方式或caudal block。
三、消毒：
1. soap beta-iodine清洗外陰部，而後清洗陰道內。
2. 生理食鹽水沖洗。
3. aqua beta-iodine消毒，先陰道內後外陰部。
四、手術Procedures：
1. 詳細比對病人身份及診斷。
2. 翻閱病歷並檢查病患，以確定病灶所在和病歷記載配合，判讀實驗數據看有無不利手術或麻醉之狀況。
3. 麻醉後再開始準備，病患採取lithotomy position。
4. 手術室內人員戴上護目鏡。
5. 刷手。
6. 舖單：先腳套、後洞巾。
7. 以黑色不反光之鴨嘴打開vagina，並仔細檢查。
8. 以lugo solusion塗上子宮頸，無法染色之區域是為病灶所在。
9. 打開抽煙機，由assistant持好，準備做laser therapy。
10. laser設定在15W-20W之間，同P，對準子宮頸上之病灶，laser與病灶的距離約4-6 cm 之間。
11. 發射laser將病灶汽化，由抽氣機將蒸汽及煙抽走，待煙抽乾淨之後，再做下一次的發射。
12. 雷射治療的範圍，原則上laser
vaporization應包括整個子宮頸，並cover S-C junction，最好深度達4mm，以減少再發率。
13. 同P
14. 結束後止血需完全，可把laser距離拉遠至7-8 cm(de-focus)可以止血或用電燒止血，止血務必完全。
15. vagina內不必塞紗布。
五、術後用藥及注意事項：
1. 一般開立：(1) Duracef 1# bid 3天
(2) Ponstan 1# qid 3天
(3) Gasgel 1# qid 3天
2. 一週後約回原主治醫師門診。
六、其他：1. 手術中若有疑問，應請總醫師或主治醫師幫助。任何手術之併發症或突發狀況均應主動向主治醫師報告。
2. 手術室內所有人員均應戴起護目鏡。
★
所有Minor Surgery接刀時均應檢查有無手術、麻醉同意書、病人身份是否正確、禁食時間是否足夠、術前診斷和手術項目是否配合。
★
如果診斷為Vaginal intraepithelia neoplasia (VaIN)的病患，在消毒完，麻醉前最好用colposcopy，找到確切的病灶，並以gentian violet劃出區域，再施行雷射治療。
★
如果此雷射治療是用以清除conization之後的外圍病灶，原則上也是燒灼整個子宮頸區域。
婦產科Minor Surgery操作規範
Sona-guide Cyst Aspiration
一、適應症：
1. 卵巢腫瘤 (Ovarian cyst)
2. 子宮內膜異位瘤 (Endometrioma)
3. Cul-de-sac Cyst
4. Inclusion cyst
二、麻醉方式：採I.V. general方式。
三、消毒：
1. soap beta-iodine清洗外陰部，而後清洗陰道內。
2. 生理食鹽水沖洗。
3. aqua beta-iodine消毒，先陰道內後外陰部。
四、手術Procedures：
1. 詳細比對病人身份及診斷。
2. 翻閱病歷並檢查病患，以確定病灶所在和病歷記載配合，判讀實驗數據看有無不利手術或麻醉之狀況。
3. 麻醉後再開始準備，病患採取lithotomy position。
4. 刷手。
5. 舖單：先腳套、後洞巾。
6. 超音波：使用vaginal probe。。
7. vaginal probe外套以消毒過之塑膠袋，再選擇適當之guiding
instrument來輔助抽吸之正確性。
8. 在超音波下觀測腫瘤的大小，兩側卵巢均須掃瞄，並和病歷記錄比對，以防漏失，移動vaginal probe尋找離腫瘤vaginal wall距離較近的一點，並尋找血管所在。
9. 以長針(18#或16#)穿過guiding channel，穿透vaginal wall而進入cyst wall之內，下針時務必避開血管，以空針或套接suction進行抽吸，在超音波下觀察抽吸至腫瘤完全消失為止。
10. 抽回長針。
11. 在超音波下觀察有無內出血現象。
12. 取出vaginal probe。
13. 以窺陰器觀察陰道壁有無出血，並以紗布壓迫，以求止血。
14. 在手術室內或至手術恢復室取出紗布。
15. 抽取出之腫瘤內含物(cystic
content)應送病理科作細胞化驗(cytology)，看有無malignancy。
五、術後用藥及注意事項：
1. 一般開立：(1) Duracef 1# bid 3天
(2) Ponstan 1# qid 3天
(3) Gasgel 1# qid 3天
2. 一週後約回原主治醫師門診。
六、其他：手術中若有疑問，應請總醫師或主治醫師幫助。任何手術之併發症或突發狀況均應主動向主治醫師報告。
★所有Minor Surgery接刀時均應檢查有無手術、麻醉同意書、病人身份是否正確、禁食時間是否足夠、術前診斷和手術項目是否配合。