Evidence of HPV infection linked to pathogenesis of CIN 2& 3

THEORY

APPLICATION

BENEFIT

APPLICATION

BENEETTS

THEORY

APPLICATION

BENEFIT

APPLICATION

BENEFIT

THEORY

APPLICATION

BENEFIT

THEORY

Δ確保品質的評估原則

子宮頸抹片工作規範

工作規範

曾志仁醫師

n 子宮頸癌的預防（Prevention）

n 衛生署要求品管控制措施

n 解剖學

n 子宮頸抹片之流程、器具、固定、及染液

n How to take a better Pap smear如何獲取較好之子宮頸抹片

n Clinical Role of High Risk Human Papillomavirus Test

n 全民健保特約醫事服務機構辦理婦女子宮頸抹片檢查作業須知

n 子宮頸防癌抹片中心工作內容

n 細胞病理的品質管理

n 子宮頸細胞診斷單位訪查評分表

n 抹片結果處理

n 不正常抹片的處理

n 衛教說明

教材內容

n 子宮頸抹片取樣技術 (How To Take A Better Pap Smear)

n Application of Colposcopy in Cervical Disease

n 抹片採樣器具、固定方法與品質之檢討

n 子宮頸癌篩檢的改進（Update）

n 人類乳突狀病毒 (HPV)

n Molecular Mechenism of Human Papillommvirus Diseases

n 婦科細胞病理學

n 抹片報告TBS系統

子宮頸抹片工作規範

曾志仁醫師

前言

子宮頸癌是台灣婦女最常見的癌症之一，同時也是台灣婦女常見的死亡原因。根據台灣衛生署統計報告，平均一年約有三千位婦女罹患子宮頸癌 (其中約1000人會死於子宮頸癌)，及五千五百位婦女罹患子宮頸癌前期高度病變 (high grade dysplasia)。以全世界來看，子宮頸癌僅次於乳癌，為發生率最高、死亡病歷最多的惡性腫瘤。全世界每年會有471,000個新病歷被診斷出來。所以如何早期診斷子宮頸癌，在台灣是很重要的課題，而其中最簡易而有效的方法，便是子宮頸抹片檢查。

子宮頸癌形成的原因現今已知與人類乳狀突病毒有密切關係，當子宮頸上皮細胞受到感染，子宮頸細胞便容易發生突變而產生癌症。但子宮頸癌形成之前有一段潛伏變化時期，稱為子宮頸癌前期（CIN），大部份的侵犯性子宮頸癌是由癌前期病變（CIN）慢慢長時間演進而來的，這一般需要五至十年以上的時間，在這段時間內，子宮頸抹片檢查可以相當有效的偵測到這些異常的細胞，所以如果能在此階段經由子宮頸抹片檢查，探查得知有此一病變，則治癒率很高，而且治療方法也很簡單。

從1943年由 Papanicolaou與 Traut 先生首先發明這方法運用在子宮頸癌的早期檢查，到今天已經超過50年的歷史了。回顧歷史，子宮頸抹片檢查可以說是人類歷史上最成功的癌症篩檢方法。在歐美國家，因為子宮頸抹片檢查的廣泛應用，使得子宮頸癌的發生率，在30年之間降低了70%。今天歐美各國的子宮頸癌發生率，平均只有十萬分之三至七而已，由此可見，子宮頸抹片檢查對人類的貢獻，可是我們台灣子宮頸癌的發生率卻有十萬分之二十四至三十四，因此至今台灣婦女的健康仍受到子宮頸癌的嚴重威脅。台灣和歐美各國會有這種的差異，主要原因就是台灣婦女接受子宮頸抹片檢查的比率偏低的關係。在歐美婦女接受子宮頸抹片的篩檢率，平均約為百分之七十五至八十五，而台灣婦女接受子宮頸抹片的篩檢率，卻僅有百分之二十至三十五之間，這也是為什麼子宮頸癌的發生率在台灣仍居高不下的原因。因此推廣子宮頸抹片檢查、並提高抹片篩檢率是現今應努力的方向。

許多婦女沒有做子宮頸抹片檢查的原因， 主要是受下列因素影響：

1. “疾病認知不足 ”：因為一般婦女對於子宮頸癌的切身認知不夠，認為自己罹患子宮頸癌的原因及機會很少，所以缺乏動機去做子宮頸抹片檢查。

2. “畏懼及害羞”：因為一般婦女對於個人身體隱私的防衛以及害羞，以及害怕婦產科檢查台與鴨嘴檢查，所以排斥了子宮頸抹片的篩檢。

其他導致抹片的影響因素包括下列數項：

1. 年齡高於六十歲的老年婦女，因為舊時代的保守觀念根深蒂固、及老年人的行動不變、以及看診需家人陪同等因素，所以容易形成推行子宮頸抹片篩檢的遺漏對象。雖然目前三十至五十歲的婦女受檢率已近30%，但是五十至六十歲的人卻僅17%，六十至七十歲更只有11%而已。因為原位癌的好發年齡在35歲至40歲左右，侵襲癌則以45歲以上較多，所以子宮頸抹片檢查的推廣在五十歲以上婦女仍需格外加強。

2. 在偏遠地區因為交通問題及醫療資源較缺乏，以及資訊獲取與衛教推廣較少，所以推行子宮頸抹片篩檢困難度較高。

3. 部分高級知識份子因為自身隱私防衛感較高，所以也會排斥抹片因而形成推行子宮頸抹片篩檢困難的特定對象。一些上班族婦女，因為工作忙碌及作息時間限制，以致較少可以抽空去做子宮頸抹片。雖然說抹片只需六分鐘，但坐車、開車、停車、掛號排隊、等候看診，繳費等等手續卻需耗費許多時間。

4. 年輕婦女的篩檢率偏低 (小於 30 歲)，因為此年齡的婦女常誤認自己是屬於較不易罹患子宮頸癌的年輕時期，另一方面現狀健保制度下是規定 30歲以上才可保險給付免費抹片，因此子宮頸抹片篩檢在年輕婦女成為一個漏洞。子宮頸癌有很長時期的癌前期潛伏階段，雖然30歲以下婦女罹患子宮頸癌的機率僅佔十萬分之1.5 至 2 (30歲以上婦女罹患子宮頸癌的機率則佔十萬分之56 )，但是此年齡的婦女卻是子宮頸癌前期病變潛伏主要的時期之一，子宮頸抹片篩檢最主要的意義，就是在當病人還沒變成癌症之前，在“癌前期病變”的時候早期診斷出來，而不是診斷在已形成癌症之時 (前者治療簡單、治愈率高、成本低、副作用少，而後者治療困難、治愈率低、社會成本高、副作用大)。另一方面、現今這些的年輕婦女有性行為模式也已逐漸改變(性行為年齡較早、性伴侶增加)，所以我們應鼓勵年輕有性行為婦女要定期作抹片檢查，同時這樣也才能達到衛教紮根的目的。

近幾年衛生署及婦產科醫學會非常努力在推廣子宮頸抹片檢查，希望能因此提高台灣子宮頸抹片的篩檢率，到今天我們已經可以看到有顯著的成績表現出來，最近統計的數據顯示，台灣子宮頸抹片篩檢率已經提升到百分之二十五左右，台北市更達到百分之三十五的成績，這是難能可貴的，依衛生署的統計，民國八十七年共有一百八十萬婦女接受抹片檢查，約佔三十歲以上女性人口的24%，民國八十六年共有一百一十多萬人接受抹片檢查，約佔三十歲以上女性人口的20%，比八十五年度增加4.5%，這些成績在其他國家至少需要十年的努力才能換來；但是台灣在子宮頸抹片檢查方面今天仍有下列幾個問題需要改善：

1. 我們的抹片篩檢率雖然已經有百分之三十的成績，但是距離歐美國家的百分之七十至八十五，還是有很大的差距。其中問題有： (a) 每年“定期”作抹片的比率仍太低，約佔有作抹片數之三分之一，顯示仍有三分之二沒有定期作抹片。 (b) 現狀台灣第一線醫師在看診時主動建議婦女作抹片的比率仍不足﹙僅約佔看診婦女之40%﹚。

2. 我們的抹片檢查現今仍有偏高的偽陰性 (15-50%) ，單次子宮頸抹片所能篩檢出來的子宮頸癌與癌前期病變只約有約百分之1.5 至2全國數據顯示，民國八十七年接受檢查的女性中，報告結果出現病變反應的比率只約佔1.2% (六成為癌前期病變，25%為原位癌（CIN III），10% 的人為侵襲癌)，但實際上應有百分之3.5 至 4的子宮頸病變，也就是說有二分之一的病例可能被遺漏了。這其中主要原因通常是因為採樣不佳，固定或染色不好，以及病理醫師判斷誤差導致。雖然許多學者認為以多次抹片來矯正此誤差，但是婦女朋友覆診的比率偏低現象卻不能被忽視，因此延誤診斷的情形也常有所聞，現狀罹患子宮頸癌的婦女約有四分之一在前五年內曾有做抹片而未被早期診斷，而其餘二分之一是從來沒有做過抹片的。因此可見，“偏低的抹片篩檢率”與“偏高的抹片偽陰性”是現今台灣最重要的兩大問題。

3. 雖然抹片篩檢率已經有很多進步，但是自 1980 起，歐美各國已發現子宮頸癌的發生率在年輕婦女又有上升的趨勢，從1986 起，子宮頸癌的發生率在年輕婦女每年以3% 的速率在增加，這主要的原因是由於新時代人類的生活環境及文化變遷改變、與現代人的性生活頻繁及性伴侶增加所致，此現象尤其常發生在年紀小於五十歲的婦女 (嬰兒潮後婦女)，此外在死亡率方面，台灣婦女因為子宮頸癌的死亡率在最近二十年之間又增加了 1.4 倍，在 1974 年台灣婦女因為子宮頸癌的死亡率為十萬分之六，而在 1993 年死亡率則提升至十萬分之十，從這些數據顯示子宮頸癌的預防與控制在台灣仍尚待努力。

4. 東方保守文化背景使得子宮頸抹片推廣阻力較大，以日本為例，他們的抹片檢查篩檢率在政府及民間多年的努力後，受檢率提升至百分之三十以後便形成停滯，而在往後數年都很難再有進步。我們台灣與日本有相似的保守文化背景，所以我們必須事先預防及避免遭遇相同瓶頸。

基於上述原因，提高子宮頸抹片檢查的篩檢率，不僅在已開發國家重新受到重視，在台灣尤其更為重要。為了要提高子宮頸抹片檢查的篩檢率，及提高子宮頸抹片檢查的品質，所以我撰寫本手冊以盡推廣之責、並介紹正確的子宮頸抹片檢查方法與新的醫學知識，也讓有關醫護人員了解婦女子宮頸細胞學與陰道鏡檢查，同時希望能使多數婦女接受子宮頸抹片檢查。

1. 子宮頸抹片檢驗單填寫豋錄

為了建立完整的背景資料，每一位做子宮頸抹片的婦女，均必須填寫完整子宮頸檢驗單及個人資料各項登錄表 (見附表)，我們有責任要維護所有婦女個人資料的隱私及安全。

完整的個人基本資料內容應包括：年齡、職業、婚姻狀態、居住地、語言、教育、病史等等。針對不識字的婦女朋友或是該婦女不會填寫，請由專科護理師以專業及親切的角色來輔導婦女填寫。

有完整的子宮頸檢驗各項登錄，才能明確的傳達資料給婦產科醫師與病理醫師，使得細胞診斷的準確性提高。

n 抹片前，婦女需事先做好衛教，下列幾項事項應避免：

1. 在做抹片前應避免使用陰道藥物塞劑。

2. 勿盆浴、或沖洗陰道。

3. 避免在月經期時做抹片。

4. 抹片前一天應避免性行為。

5. 子宮頸急性發炎期時，應先請醫師以藥物治療後再做抹片。

6. 在剛做過子宮頸手術治療時，諸如：冷凍治療、電燒、切片、圓錐切除、雷射治療或切片、高頻電刀切割等，應避免做抹片。

2. 子宮頸抹片採樣步驟：

子宮頸抹片檢查應使用子宮頸抹片專用抹片刷或抹片木棒。子宮頸抹片採檢時，請婦女上檢查台由醫師使用陰道鴨嘴採檢子宮頸之細胞，作為抹片之檢體。醫師採檢子宮頸抹片前應避免使用醋酸或其他試劑。

a. 取樣方法：

在做抹片的時候應該同時做仔細的婦產科內診。

採取檢體之前，如果子宮頸表面有過濃稠的分泌物，應以棉球或棉棒沾生理食鹽水輕輕擦拭掉。一般子宮頸抹片檢查，所使用之器具是以艾耳式木棒（Ayer’s spatula）或子宮頸刷子(Cytobrush) 為主，其它採檢器具尚包括 cytopick， cervix brush 等。採樣範圍要包括子宮頸鱗狀上皮與子宮頸柱狀上皮的交接區(Squamocolumuar junction，SCJ)，停經後婦女SCJ上移至子宮頸管內，用木棒常不易完全取樣，因而造成病灶採樣遺漏，這時宜用子宮頸刷子(Cytobrush)為佳，當然使用之種類必須依據子宮內外頸口及表面病灶大小之不同狀況而使用不同器具來作取樣，絕不是一成不變的。

但是應避免使用棉棒來採檢，使用棉棒的缺點是：會有纖維殘留在檢體上，並且有細胞重疊，造成診斷上的困擾，所以一定要避免使用棉棒，使用cytobrush則沒有以上之缺點，但會較易出血，應先向婦女說明。

b. 器具

為提高抹片取樣的標本量與正確的取樣位置，目前已發展出許多取樣工具（例如Spacula, Endocervical Brush, Broom, Pick等）。

木棒（Ayer’s spatula）取樣法：此方法在目前較普遍被採用，但須於子宮頸鱗狀上皮與子宮頸柱狀上皮的交接區外露且表面平坦時使用為佳，於年輕婦女、懷孕或生產後，子宮頸柱狀上皮向外移至外頸部 (外翻)，通常較常使用木棒（Ayer’s spatula）取樣法。

子宮頸刷子（Cytobrush）取樣法：將cytobrush插入子宮頸管內，向左或右旋轉3 - 4圈在頸部採取樣本，如果懼怕會引起出血時，也可以只在內頸口360度旋轉一次即可，此種刷子為目前最理想之取樣器具。

抹片取樣及製作時應注意事項：

（1）醫療人員最好在做內診前先做抹片取樣，以免手套上之澱粉或潤滑由殘留在子宮頸上，困擾診斷。

（2）取樣的範圍需包括整個移形帶 (Transformation Zone，即子宮頸鱗狀上皮與子宮頸柱狀上皮的交接區SCJ)，肉眼所見懷疑有病變的地方需特別注意。

c. 塗抹

（1）自子宮頸表面取分泌物後，塗於抹片上時，必須均勻塗抹，如果因塗抹不恰當而使染色後之檢體出現濃薄部均勻的情況，會使診斷有所偏差。取好標本突於抹片上時，以抹刷一次即可，最多不能超過兩次，且須均勻而薄，才能看到單層細胞之細胞核及細胞質的詳細結構以及各細胞之排列狀況而得到正確的診斷。

（2） Cytobrush 塗於抹片上時，必須以滾動方式逆時針方向均勻塗抹。

d. 固定

通常抹片取樣後之固定法可分為酒精固定液及噴霧式固定液兩種。標本採取後應立即塗抹於抹片上，趁抹片未乾之前快速浸入裝有固定液之容器中並立刻固定﹙抹片後十秒內﹚，以免標本乾燥，造成細胞變性而影響診斷，抹片的固定是使用95﹪的酒精固定液，進入固定液中至少要20-30分鐘以上才能取出來染色，如要轉送至別地方時，可一直浸在容器，或者至少2小時後才可取出。經染色後，由衛生署聘任之專責細胞篩檢師及病理專科主治醫師判讀。

3. 診斷之依據

我們所使用的子宮頸抹片病理分類方法是Bethesda System 。

子宮頸切片組織所使用的病理方類方法使採用 CINI 、 II、 III及 Cancer分類法。

（1）如果有子宮頸切片，或圓錐切片之病例，最終之診斷依據是以子宮頸切片組織之病理診斷為根據。

（2）如果沒有子宮頸切片，則以陰道鏡診斷及子宮頸抹片結果為診斷依據。

（3）是否感染人類乳突狀病毒以病毒基因檢測為準 (採用 PCR、或 Hybrid capture)，因為如病理切片發現有病毒感染跡象 (koilocyte cells)，經過病毒基因檢驗只約 50% 確實有病毒感染。而人類乳突狀病毒人類乳突狀病毒基因檢測為陽性者，視為子宮頸癌高危險群。

4. 細胞學檢查

細胞學檢查，也就是從抹片檢查檢體組織加以特殊染色後 (Papanicolaou stain)，由專責細胞篩檢師及病理專科主治醫師判讀。子宮頸抹片分類方法必須根據 Bethesda system歸類，為將子宮頸抹片結果標準化，在1991年Bethesda System經過重新修訂。修訂後的Bethesda System可評估抹片標本是否適當（Adequacy）。判定抹片標本是否合適判讀是很重要的，有許多子宮頸癌的病例如果回溯其當初的子宮頸抹片標本時會發現很多都有檢體不足、或抹片品質不佳的現象，以至於當初並沒有被篩檢出來。

5. 子宮頸抹片檢查錯誤發生的最主要原因：

子宮頸抹片檢查錯誤發生的最主要原因，是(1) 婦產科醫師的檢體採檢不足、與 (2) 病理醫師的判讀失誤。

婦產科醫師的檢體採檢不足部分：造成抹片品質不佳的原因有很多，最主要的原因有：採檢細胞太少、抹片固定不良，其它如沒有取得轉換區（Transformation zone）的標本、大量的血跡污染、或是發炎細胞太多引起的判讀困難等等。有關檢體採檢方面，我們將檢體採檢品質分為優、良、可、不足、差等五級，台灣婦產科醫師的檢體採檢品質， 87 年經過衛生署核檢顯示有 80% 為優良、 20% 為良，可是在美國為95% 為優良、 5% 為良，所以這方面仍需繼續努力改善，應要求各醫師盡量使用正確的採檢工具，與正確的抹片操作過程。

病理醫師的判讀部分：一張抹片平均有一萬至三十萬個細胞，因為有些不正常抹片中異常細胞可能只有數十個，也可能很小，或被血液、壞死細胞所掩，不易發現，這就是為什麼有些不正常抹片很難被診斷出來（假陰性）。一般來說，抹片如果有很多或很大的異常細胞，比較容易被診斷出來，但如果異常細胞很少或很小，就有可能漏掉。婦產科教科書 1998 年版記錄了美國抹片假陰性約為 30%，單次子宮頸抹片所能篩檢出來的子宮頸癌與癌前期病變只約有約 20% 至 50%之間，我們台灣數據顯示也有類似結果，現狀抹片中，子宮頸病變約佔百分之1.5 至2，但實際上應有百分之3.5 至 4的子宮頸病變，也就是說有二分之一的病例可能被遺漏了。 (六成為癌前期病變，25%為原位癌（CIN III），10% 的人為侵襲癌)。

美國政府規定一位細胞病理醫師一天的子宮頸抹片判讀量不得超過 100 片，美國加州甚至規定一位細胞病理醫師一天的子宮頸抹片判讀量不得超過 80 片，以減低判讀錯誤率。

6. 如何避免抹片檢查誤差：

為了資料的完整性，每一參與計劃婦女之樣本，均必須有下列五項基本資料：

¬ 完整之子宮頸抹片檢查表。

正確的子宮頸抹片檢查操過過程。

® 病理醫師正確的子宮頸抹片病理判讀。

¯ 檢查後完善的追蹤、不要遺漏。

7. 檢查結果通知

所有抹片結果﹙包含正常與不正常﹚，我們都將於兩星期內主動發報告給當事者﹙郵寄，如退件則改電話通知﹚，所有抹片異常者，包括：發炎、ASCUS, LSIL, HSIL, 及 CANCER，我們將主動聯絡追蹤並替其掛號至婦產科子宮頸陰道鏡特別門診，由婦女癌症專科主治醫師做進一步陰道鏡檢查及切片。

如婦女對內容有不了解之處，將個別進行衛教及追蹤，寄發的通知函內應包括有檢查結果及建議說明，同時每一子宮頸抹片服務據點也應隨時提供婦女朋友有關子宮頸癌與抹片的詢問及講解衛教。

8. 子宮頸抹片諮詢室或專責檢查中心設立的必要性：

雖然說子宮頸抹片只需六分鐘，但掛號排隊、等候看診，繳費等等手續卻需耗費許多時間，一些婦女因為工作忙碌及作息時間限制，以致較少可以抽空去做子宮頸抹片。同時現狀婦女做抹片是在一般婦科門診中接受檢查，常常須要與其他有婦科疾病的婦女混雜前後看診，其中有些是癌症病患、有些是感染疾病，因此會對沒有疾病只是單純做抹片健康篩檢的婦女產生心理畏懼與排斥。另一方面，許多的婦科門診環境較狹窄擁擠、看病的人與家屬吵雜，接受抹片健康篩檢的婦女會覺得缺少隱私與安全感，而且現狀婦科門診均無婦女檢查所須之更衣室、置物櫃等，受檢之婦女常常須將衣物私人物品置於地上或椅子，以上種種造成現狀子宮頸抹片環境與品質之低落，當然會導致婦女心生畏懼與排斥，而導致篩檢率降低，所以有逼要推行各醫療院所設立專責的子宮頸抹片檢查中心或諮詢室，免除掛號排隊、等候看診，繳費等等手續，並與其他有婦科疾病的婦女看診隔開，友好品質的子宮頸防癌中心，才可能提高婦女接受篩件的意願。

同時在這專責中心可以盡到婦女相關防癌諮詢與追蹤的工作。

9. 如果子宮頸抹片有異常時怎麼辦 ?

子宮頸抹片檢查如果有異常，便需要到醫院接受進一步檢查，子宮頸抹片異常並不是意味得了癌症，詳細的診斷仍須經由子宮頸陰道鏡特別門診，由婦女癌症專科主治醫師做進一步陰道鏡檢查及切片來確認診斷。

（1）子宮頸抹片如果是正常，則請一年定期做一次抹片檢查。

（2）如抹片為發炎、荷爾蒙缺乏、黴菌感染、陰道滴蟲感染者，我們主動預約病人回門診檢查治療，然後於三個月後重複做抹片。

（3）如果抹片為疑人類乳突狀病毒感染，我們也將主動約病人回來做人類乳突狀病毒基因檢測及陰道鏡檢查。

（4）子宮頸抹片如果異常者 (包括：反覆發炎、ASCUS, LSIL, HSIL, 及 CANCER)，請至婦產科子宮頸陰道鏡特別門診，由婦女癌症專科主治醫師做進一步陰道鏡檢查及切片。詳細內容將於下一章節中說明。

傳子宮頸防癌抹片檢查是預防子宮頸癌最好的方法，可是台灣現狀子宮頸抹片的缺失，除了低篩檢率外，另一項便是高偽陰性，所以如何降低子宮頸抹片的偽陰性也是應努力的方向。近來關於子宮頸抹片檢查的準確率，總結是大家都很擔心子宮頸抹片檢查的錯誤率，擔心會因子宮頸抹片診斷誤差引起婦女朋友的權益及健康受損，有的擔心會因此而使得婦女朋友對子宮頸抹片失去信心，進而影響婦女朋友接受子宮頸抹片檢查的意願，導致全民努力推廣的子宮頸抹片檢查篩檢率降低。子宮頸抹片檢查的診斷正確率到底有多少呢? 一般而言約為百分之六十至七十左右， 1997 年美國十大醫學中心針對子宮頸抹片的診斷正確率做全國性的臨床實驗，其中包括耶魯、哈佛等知名大學醫學中心，針對一萬名婦女檢討各醫院的子宮頸抹片檢查正確率，結果顯示發現有31%的假陰性。因此子宮頸抹片檢查的錯誤常會不可避免，也常常因此沒有檢查出子宮頸病變而導致延誤早期診斷的情形，我個人認為在台灣提高子宮頸抹片的品質和推廣子宮頸抹片是一樣的重要。要提高子宮頸抹片的品質，最主要的工作，便是醫師、醫檢師、以及病理醫師的教育訓練，有訓練品質好的人，才有品質好的子宮頸抹片檢查。尤其重要的是在心態上每一位醫護人員不要以為子宮頸抹片是一種簡單容易的檢查，因而在檢查動作或判讀上輕忽怠慢，小小的疏忽常會導致婦女朋友終生的遺憾。

但並不是代表子宮頸抹片假陰性就一定會延誤導致癌症，這主要的原因是因為沒有被檢查出來的子宮頸抹片許多是屬於低度變性的異常，這種低度的變性常會被誤認為正常。子宮頸癌多數是屬於緩慢生長發展的一種癌症，通常癌症的形成需要五到十五年的時間演變，所以婦女們必需每年定期作子宮頸抹片檢查，利用多次的定期檢查來診斷篩檢子宮頸病變來避免有遺漏的地方，所以定期的子宮頸抹片檢查是子宮頸癌防癌篩檢很重要的重點，並不是一次的抹片檢查就可以了。

現行的子頸抹片檢查，是1943年由Papanicolaou發明，也是至今仍採用的方法。近年來子宮頸抹片檢查有許多更進步和更準確的進步方法，其中包括採檢塗抹方式改變、電腦輔助判讀、以及生物基因檢驗等，針對改進方案我們說明於後：

1. Cervicography (sensitivity:84%, specificity: 60% )

2. Thin-layer cytology

3. Computerized screening system

4. Biochemical assistance using HPV test

5. Speculoscope

6. Immunohistochemistry stain

7. Telomerase

1. 電腦輔助子宮頸抹片篩檢 (Computerized Automation in Cervical Screening Program)

現今新發展的電腦輔助子宮頸抹片篩檢方式，大大提高了子宮頸抹片檢查的準確率，電腦子宮頸抹片不是用電腦代替醫師來做子宮頸抹片檢查採樣，而是用電腦幫忙病理醫師組織判讀，電腦子宮頸抹片篩檢可以將判讀檢查的準確率提高至百分之九十五左右，我認為這是一種很好的檢查方法，如果沒有經濟負擔考慮的因素的話 (現在檢查一次約自費800-1000元)，電腦輔助子宮頸抹片篩檢方式不失為另一種可以提供婦女朋友自費選擇的方式，但是需要強調的是，電腦子宮頸抹片篩檢方式是不能取代傳統子宮頸抹片，經臨床醫學的證實，它只能被用來做輔助的角色。

現在我將臨床上至今已發展出來的電腦子宮頸抹片輔助篩檢方式介紹如下：

l Neopath - Autopap (prescreener mode )

Autopap 在1997 年獲得美國 FDA 通過核准使用，用在篩選所有抹片量中的25% 做為免除人工顯微鏡判讀，其餘75% 的抹片仍將由病理醫師以人工顯微鏡判讀，因此使用方式是先將所有抹片經由 Autopap 篩選判讀，將其中的25% 免除人工判讀作業，其餘75% 的抹片交由病理醫師以人工判讀，同時此百分之七十五的抹片，電腦會預先標出十五處最可疑的抹片細胞異常地方，來幫助病理醫師以顯微鏡判讀。

本方法的優點是： 1. 可以減少病理醫師顯微鏡判讀作業的百分之二十五工作量， 2. 可以作為第一線抹片(primary screen) 判讀使用。缺點是 1. Autopap 在 FDA 僅限制在子宮頸癌低流行率的地區使用，如美國、歐洲等。台灣是屬於子宮頸癌高流行區域，故不符合使用。 2. 有關 “Autopap預先標出十五處可疑的細胞異常地方來讓病理醫師方便判讀”，此部份並未獲得美國 FDA核准採用此方式來作業，因此病理醫師不能只判讀此標出的部份，仍然須看全部抹片細胞，因此沒有減少此部分的工作量。 3. 經由 Autopap 篩選將其中的25% 免除人工顯微鏡判讀，等於此部份的抹片判讀未經醫師判讀，此方式違背衛生署規定：醫療行為診斷必須由醫師親自執行。因此25% 未經醫師判讀的抹片現狀是屬違法，除非修法更改。 4. Autopap 仍無論文顯示可以降低抹片的偽陰性，因此仍無法提高子宮頸抹片的品質與準確性。

l Papnet - 電腦輔助抹片系統－ (neural computer screening system)

Papnet是1995年獲得美國 FDA 通過核准使用，利用類神經網路電腦Neural Network做影像分析，逐一檢查每個抹片，每一片抹片挑出128個最可疑細胞，以400倍照相下來送至檢驗室做進一步判讀，抹片細胞經由電腦螢幕放大加上顯微鏡檢查，來鑑定癌症細胞以做診斷報告。這種電腦抹片診斷儀器，比傳統顯微鏡檢查下之抹片診斷能較正確及減少誤差，但也有缺點，就是如果碰到整團擁聚再一起的細胞群時，有時也會無法準確辨識出來。

本方法的優點是： 1. 電腦輔助Papnet系統的敏感度高達95%。明顯降低篩檢偽陰性的錯誤率。 2. 可以做為抹片的 quality control使用。缺點是： 1. 它必須要病理醫師與電腦輔助系統一起判讀檢查 (雙重檢查)，因此有些病理醫師不習慣與電腦一起工作，如果對電腦生疏，有些病理醫師會認為會降低工作效率。 2. Papnet不可以作為第一線抹片判讀使用(primary screen)。 3. FDA 認可Papnet 於美國僅適合用於針對抹片結果為正常的覆檢使用， (rescreening) 。

Papnet現狀是健保不給付，自費800-1200元。、美國健康保險系統（如HMO、BLUE CROSS）已經採用Papnet；澳洲、芬蘭、與英國國家健保則使用 Papnet 作為作為第一線抹片判讀系統使用(primary screen) 。

l Prima

是Papnet 新發展的電腦判讀儀器，這第二代電腦抹片系統稱為 Prima，是設計做為子宮頸抹片第一線判讀使用(primary screening)，系統內容類似上述的Papnet。但此方法仍會遇到如同 Autopap 的問題，就是抹片判讀未經醫師判讀，違背衛生署規定醫療行為診斷必須有醫師親自執行的規定。

2. Thin-layer preparation thechnique.

於傳統的抹片塗抹時，在玻璃片上偶而會有細胞凝聚在一起，引起診斷判讀誤差。為避免這種現象之發生，在最近有新的方法可以把子宮頸表面之分泌物先經特別溶液處理使之稀釋，再利用細胞沉澱法做成抹片，則可做成分布均勻而沒有重疊及凝聚現象的理想抹片，一般成本約需美金5 元。此方法可以降低 ASCUS 的比率及抹片偽陰性。

3. Biochemical assistance using HPV test，人類乳突狀病毒檢測

近年來由於生化檢查方面的許多進步，人類乳突狀病毒的生化檢查在輔助早期診斷子宮頸癌的運用上，已很有發展潛力，至今已有多篇醫學文獻報告證實，使用檢測人類乳突狀病毒，對於輔助子宮頸癌及癌症前期的早期診斷、以及降低子宮頸抹片的偽陰性上有很大的臨床應用價值。因此我將人類乳突狀病毒檢測介紹如下：

子宮頸癌形成的原因現今已知與乳狀突病毒 (HPV) 有密切關係。當子宮頸上皮細胞受到感染，並由此乳狀突病毒提供子宮頸額外的核酸 (DNA)，子宮頸細胞便容易發生突變而產生癌症。人類乳突狀病毒總計至今已有九十種以上，人類乳突狀病毒可分為“低危險亞型”與“高危險亞型”兩大類。現今已經知道至少有35種高危險亞型的人類乳突狀病毒是與子宮頸癌的發生形成有關，其中最重要與常見的型態種類有HPV-16, 18, 31, 33, 35, 52, 58等數種，而這些高危險亞型的人類乳突狀病毒感染與子宮頸癌前期病變或子宮頸癌的相關性，約在百分之80 至90之間，至今許多醫學論文也都已證實人類乳突狀病毒是導致產生子宮頸癌最主要的原因之一，總結這些相關論文，可得下列數項結論：

乳狀突病毒的染色體基因可分為 ” L ” 與 ” E ” 兩大類，當子宮頸細胞感染乳狀突病毒後，乳狀突病毒的染色體基因便進入人體的子宮頸細胞中，當乳狀突病毒的染色體E2斷裂後，它的病毒基因便會和子宮頸細胞的染色體基因結合，這樣病毒的E6基因便會和子宮頸細胞的癌症抑制基因 (tumor suppressor gene P53) 結合, 而阻礙了P53基因抑制細胞過度生長的作用，同時E7會和子宮頸細胞的E2F酵素結合, 而導致另一個癌症抑制基因 (Rb-E2F) 的控制細胞增值功能喪失，就因為E6及E7的作用，便會導致子宮頸細胞的增值失控與癌病變形成。在子宮頸癌形成原因中，僅有少數是與乳狀突病毒沒有關聯的，其原因可能的是直接在子宮頸細胞的癌症抑制基因 (P53, Rb) 上的基因突變，而導致癌症抑制基因的功能喪失，進而產生癌病變。

乳狀突病毒的感染途徑主要為經由性行為接觸，或經由血液及體液感染，不過亦可以經由懷孕與生產途徑來傳染，現今已知有多位性伴侶，年齡過早有性行為，或與色情職業的高危險對象發生性行為等的不安全性行為，均會增加乳狀突病毒的感染機會。我們先前的研究已顯示在台灣，乳狀突病毒在有性行為女性的感染率約為百分之十五至二十五左右，不過在未婚沒有性行為的年輕女性亦有約百分之四至七的感染率，亦有文獻報告指出在美國大學年輕未婚女學生的感染率約有三分之一，其中四分之一將會形成病毒的持續性感染(persistent infection)，而高危險亞型HPV持續性感染的婦女中、約三分之一將來會形成子宮頸癌前期病變 (CIN)，如罹患CIN未被治療或未被發現，則 4% (CIN I) 至30% (CIN III) 的患者將來會演變成子宮頸癌，所以高危險亞型的HPV持續感染婦女，是很需要被照顧的子宮頸癌高危險群。所以對乳狀突病毒的感染認知與衛教將會是一個是很重要的課題。

1. 感染人類乳突狀病毒的婦女，四分之一將會形成乳突狀病毒的持續性感染者。

2. 許多醫學文獻已證實感染高危險亞型人類乳突狀病毒的婦女約三分之一會形成子宮頸癌前期病變。

3. 子宮頸癌前期病變患者如未治療或未被發現，則 4% (CIN I) 至30% (CIN III) 的患者將來會演變成子宮頸癌。

基於上述原因，所以大家已有共識：如果婦女感染高危險亞型的人類乳突狀病毒﹙HPV DNA type 16、 18、 31、 33、 35、 39、 45、 51、 52、 56、 58、59、及 68﹚，那麼她就是屬於子宮頸癌的高危險族群了。因為已婚的婦女約百分之二十是有人類乳突狀病毒的感染，而這些也正是好發子宮頸癌的高危險群婦女，然而現在台灣只有百分之二十至三十的已婚婦女是有做過子宮頸抹片檢查的，所以遺漏了很多的潛伏患者 (平均計算，遺漏了百分之七十的高危險群)，所以以類似“肝癌的肝炎病毒檢驗模式”，利用乳突狀病毒基因檢測來做子宮頸癌高危險群的篩檢，經由乳突狀病毒的基因檢驗技術，事先得知哪些婦女是屬於較容易發生子宮頸癌的高危險群婦女，那麼將可以提高這些婦女對疾病的認知，讓他們對疾病不再有漠視的情形存在，進而提高這些婦女定期做子宮頸抹片的意願。雖然人類乳突狀病毒的感染，至今仍無有效藥物可供治療，但是對於這些較易發生子宮頸癌的婦女，以密切追蹤及觀察來面對、並衛教定期做子宮頸抹片，將可以避免遺漏了這些屬於較容易發生子宮頸癌的高危險群婦女不去做抹片。

現今許多國家已經開始採用人類乳突狀病毒的基因檢驗來做全國婦女的子宮頸癌高危險群篩檢，其中包括英國、歐聯 (丹麥、瑞典)、紐西蘭等，美國也已開始著手評估其臨床價值，其中英國並已有初步文獻報告刊登於國際癌症雜誌。總結來說，這些論文認為婦女子宮頸癌高危險群篩檢可以降低全國(英國) 婦女30% 到 60% 的子宮頸癌罹患機會；英國女性 (15歲以上) 如果一生只做一次人類乳突狀病毒的高危險群檢驗，則可以降低30% 罹患子宮頸癌的機會，如果每五年做一次人類乳突狀病毒的基因檢驗，則可以降低60% 得到子宮頸癌的機會。

我們研究小組利用人類乳突狀病毒的檢測，對子宮頸癌的先期研究顯示，人類乳突狀病毒檢查對於子宮頸癌或是子宮頸癌前期的相關性有百分之84，而子宮頸抹片檢查對於子宮頸癌或是子宮頸癌前期的偵測準確率為百分之71，如果合併此兩種檢查，則對於子宮頸癌或是子宮頸癌前期的偵測準確率可以提昇至百分之91，這結果顯示人類乳突狀病毒的檢查，確實可以提高子宮頸癌的早期診斷；近年醫學論文也認為，人類乳突狀病毒的檢驗比同時間多次的反覆抹片更俱有早期診斷的臨床意義，所以在子宮頸抹片檢查的推廣政策下，實施乳突狀病毒檢驗是可以輔助子宮頸抹片檢查，並提高異常子宮頸的檢出率、及降低子宮頸抹片的偽陰性。

人類乳突狀病毒的檢測，除了運用在提高抹片篩檢率、降低偽陰性外，也可以運用在下列幾個方向：

1. 對抹片為 ASCUS或LSIL 的診斷，可以提高正確率與降低偽陽性，如檢測為病毒陽性，則需做陰道鏡切片或進一步的圓錐切片。

2. 對做過圓錐切片的病歷，可以運用人類乳突狀病毒的檢測作為復發的預測指標、或作為邊緣是否完整的生化指標。

3. 針對做過放射線治療的病患，因抹片判讀常受到放射線影響而不容易判讀，導致許多的偽陽性與偽陰性，因此可以運用人類乳突狀病毒的檢測作為抹片的生化指標。

4. 針對高齡婦女的癌症篩檢，人類乳突狀病毒的檢測準確性與子宮頸抹片有同等準確效益。

Ⅰ.Human papillomavirus:

A DNA tumor virus with a doule-strand close circular DNA genome of 7900 bases. More than 70 types identified with most of them associated with the skun infection andabout 27 types infect the ano-genital mucosa.It encodes 8 genes which express 14 protin products.

Function of HPV transcripts:

E1: act on origin of replication to induce episomal DNA replication.

E2: together with E1 forms origin binding complex. Also a transcription regulator, Particularly a repressor of the E6 promoter.

E4: Act with intermediate filaments of host cell, associate wih viral particle release.

E5a: Anoncoprotein related to the signal transduction of host cell. Act on the ER, Golgi, related to the endocellular trafficking.

E6: Anoncogene, inactivation of p53 tumor suppresser gene.

E7: An oncogene, inactivation of Rb tumor suppresser gene.

E7 gene alone of either low or high risk HPV transactivate host DNA replication In the differention of squamouse epithelium. Differentiation of host cell is required to turn on the E6/E7 promoter and hence Induction of host DNA replication.

L1: External capsid protein of the hexahedral capsid.

L2: Internal capsid protein of the hexahedral capsid.

A productive life cycle of HPV depends on the differention of squamous epithelium. So far it is very difficult to culture HPV. The identification of HPV relies on DNA detection. The weak systemic antigenicity makes serological test both insensitive and nonspecific.

Ⅱ.Human Papillomavirus and Cervical Cancer:

1. Epidemiology:

There are 5000,000 new cases of cervical or anal cancer each year around the world, which are related with the HPV infection. Cervical cancer has been the leading prevalent cancer in Taiwan since 1985.

HPV 16, 18 are related to the development of squamous, adeno-and small cell carcinoma of cervij, avd metastasis of the cervical cancer.

PHYLOGENETIC TREE OF HPV BASED ON AMINO ACID SEQUENCES

About 50-80% of CIN patient have HPV infection, 90% or more human cervical cancers contain HPV DNA. Those remaining HPV(-) cervical cell lines have p53 or RB gene mutation. The most prevalent HPV type in cervical cancer is type 16, folloewd by type 18, 31, 33. In Taiwan and fareast countries, type58, next to type 16 is the second most prevalent type.

The prevalence of HPV infection in genital tract is about 25% of female less than 55 years old. The lifelong risk of HPV(+) women to develop cancer is about 3.7%. It usually takes 20 to 50 years.

Patholphysiology:

(A) HPV infection

The primary infection site of HPV is at the squamous-columnar(S-C) junction of Cervical epithelium, where the cells are actively proliferating. The columnar epithelial cells at the S-C junction toeard the endocervix with age. Most cervical cancer occurs at the region between the new and old S-C junctions, which is therefor named “transforming zone”. The original S-C junction of a teenage girl is more exposed at the exocervix and cells within are more vulnerable to HPV infection if she has early sexual exposure. Other estrogen-excess status that leads to cervical extropian and vulnerability include pregnancy and use of oral pills. The way of HPV entry into the epithelium is unknown, probably is through injured (erotic) or inflamatory epithelium and get into the basal (stem) cells.

HPV Transmission

‧ Cutaneous HPVs are transmitted casually.

‧ Genital HPVs are transmitted sexually.

Important variables for acquisition:

－ Age at first intercourse

－ Number of sex partners

－ Coincident STDs

－ Immunc status

(B) Integration of HPV DNA into host genome

HPV DNA is usually extrachromosomal in CIN lesions. In malignment lesion Viral DNA is usually found to be integrated. The integration disrupt HPV circular genome at the E2 gene which is a repressor for E6/E7 promoter. This results in an over-expression of E6 and E7 oncogenes. No specificity has been observed for intrachromosomal localizations of HPV integration. One report disclose HPV 16 integrated near the c-src, c-raf and c-myc oncogenes. A small percentage of malignant tumors harbors only nonintegrated copies of viral DNA. The integration is clonal in nature indicating the HPV infection precedes the tumor growth.

The infection of HPV is tissue (i. e. keratinocyte) specific. The abundant AP-1 in Keratinocyte but not fibroblast may be responsible, since there is a crucial AP-1 binding site at the E6 promoter.

B) E6 and E7 oncogenes

The vast majority of HPV-positive cancer cells express high level of E6 and E7.

E6, E7 genes from high risk HPV together are capable of immortalizing primary human keratinocytes, subsequent transfection with v-ras, or after long-time culture, may lead to malignant clones.

Protein products of deregulated E6 and E7 genes bind to tumor repressor gene products,p53 and pRb, and leads to loss of function of these tumor suppressor proteins.p53 and pRb, are also bound to other viral oncoproteins such as E1b (p53) and E1a (pRb) of adenovirus, and large T antigen (both) of SV40 virus.

Expression of the high risk HPVs may lead to aneuploidy (change of chromosome number) and contribute to the other cellular events necessary for a full cancer development.

E7 protein only is sufficient to turn on the DNA replication machinery. E7 binds

Rb protein, ieading to its sequestration to an inactive form. The pRb normally activate the transfection factor E2F, which is a major machinery to activate the expression of a lot of replication related enzymes and entry into the cell cycle. The major role of E2F is the transcriptional activation of cellular genes that encod proteins important for creating the S phase environment and allowing DNA replication to occur. E6 targeted at the cell cycle check point controlled by p53 which is bound and degraded by E6.

3. Natural history of HPV infection

It generally takes 5 to 10 years for LSIL to progress to HSIL and another 10 to 20 years to invasive Ca. About 1/3 of HPV infection persisted, 1/10 progress to CIN and less than 1/100 ti Ca.

2. Histological Change of HPV infection:

A) Condyloma acuminata: Papillomatosis, acanthosis with hyperkeratosis, parakeratosis, presence of nuclear atypia and periunclear hals (koilocytosis).

B) Low grade squamous intraepithelial lesion (LSIL): Aberrant differentiation (mild dysplasia), perinuclear atypia (Koilocytes), absence of abnormal mitotic figure. Comparable to CIN Ⅰ.

C) High grade squamous intraepithelial lesion (HSIL): Plus the presence of abnormal mitotic figure. Comparable to CIN II,III and CIS.

*Flat cervical condyloma and low grade CIN have the same histology picture.

*Nuclear atycality: enlarged hyperchromatis smudged nuclei, empty or fragmenting nuclei.

*Abnormal mitotic figure: multinucleation, abnormal metaphase, bizarre forms,empty

or fragmenting.

III. Perspective of HPV Infection Disease

Other Etiologic Factors of Cervical Carcinogenesis:

Infection of HPVis essential but both insefficient and insufficient for cervical carcinogenesis. In thedevelopment of cancer, it usually takes sij or more “hit” on critical growth control genes (oncogenes or tumor suppresser genes). Infection of HPV leads to inactivation of p53 and Rb, but other etiologic factors are required for the other 4 or more “hits”. Smoking, estrogen and other chronic infections are proven risk factors. All are genotoxic which may lead to genomic instability (or microsatellite instability) and rapid accumulation of genetic hits.

Background:

l Cancer associated HPV’s are found in 95% of CIN 2 & 3 vs. 10% of normal women, yielding a relative risk estimate of 80:1

l Non-infected cervical keratinocytes are immortalized by oncogenic HPV infection.

l Histologic features of CIN 2 & 3 can be reproduced in vitro and iv vivo by oncogenic HPV infection of previously normal human keratinocytes.

l Progressive potential of minor cervical atypia is influenced by HPV type HPV Infection linked to progressin from CIN 2 to 3 to invasive cancer

l Cross sectional data show strong, consistent relationship between specific

l HPV types and both precursor and invasive disease.

l The HPV-immortalized human cells can eventually develop tumorigenic

(invasive) properties with long term culture.

l HPV Viral genome (especially E6 & E7) is continuously transcribed within cancer cells andcervix cancer derived cell lines.

l The E6 & E7 viral proteins bind tow cellular anti-oncogenes (p53 and pRb) that control cell growth rated.

l The HPV DNA is episomal in benign lesions but is integrated into cellular genome of most cancer cells.

Application for High Risk Human Papillomavirus Test

1. HPV is a Diagnostic Test supplementing a screening program

“Screening tests are relative simple procedures, designed to separate healthy persons from those who may have disease. They are not intended to be diagnostic but to identify patients who require a formal evaluation…….the use of HPV testing conforms to the basic philosophy of clarifying the nature and prognosis of any underlying disease” R. Reid, A. Lorincz New Generation of HPV Tests 1996.

2. Management of Equivocal Cytology results

THEORY

HPV is found un at least 95% of all HSIL

APPLICATION

AS a supplement or Triage for Atypical / ASCUS / AGUS Smears, either in conjunction with second smear or on its own (this way a test can be performed earlier than the 3-5 month delay necessary before a second smear can be taken, and referral based on the HPV shows better sensitivity than second Pap smear.

BENEFIT

Patient is able to get information earlier than waiting for second Pap smear, which can relieve some anxiety and validate an earlier referral to colposcopy.Women could avoid a colposcopy and less colposcopies would be performed.(Pathology services are retained and increases market value before being referred to gynecological services)

Subsequent screening cycles and management could be improved.

3. Screening Applications, Older women

Cytology in peri-and post mennopausal women is problematic; relative proportion of positive smears representing invasive cancer increases 17 times in 40 year olds vs 20 year olds; cytologic false negative ratea rise with age due to transformation zone recession into the cervical canal; falis positives rise in this age group becaouse of the confounding effects of estrogen deficiency.

HPV high risk positivity in older women is indicative of long term persistent infection, and higher risk for developing dysplasia.

Ease the concern of some clinics about the biannual not being sufficient as a screening cycle. They continue to recommend annual. HPV testing would identify those that would benefit from annual screens, as well as alternate technologies.

Risk Assessment

THEORY

HPV High Risk Detection in Pap Smear negative women is predictive of an increased risk of subsequent detection of CIN, Cox Obstet & Gyn Clinics of Nth America 1996; Vol 23:811-851

APPLICATION

Women over 30 could be assessed for theur HPV status as a means of determining risk for developing cervical disease.Test for the cause rather than wait for the effect.

BENEFIT

Suggestive of closer scrutiny and more reqular Pap smears.

Validate the ejpense of additional Pap smears technology, Papnet/thinPrep/AutoCyte

Detect Lesions before more extensive treatment would be needed.(No referral would be based on HPV positivity/ normal Cytology results.)

4. Management of Low-Grade Cervical Disease; Predicting Regression, a Persistence, or Progression of Untreated CIN1

Most LSIL will regress (median value from # studies is 48% regress,and 12% progress),and trestment (intervenyion) should be based on presence of high risk HPV.Research has demonstrated that greater than 95% of HSIL and cancers contain oncogenic HPV, whereas very few non specific inflammatory/reparative changes will be colonized by such viruses. Alternative screening technologies are increasing the number of LSIL smears, if all were referred the additional vvisits will overwelm the colposcopic services and result in unnecessary intervention.

Treatment of CIN 1 or LSIL would be specifically indicated if patient was HPV high risk postive. A more conservative or “wait and see” approach could be adopted on the HPV negative patients.

Patients would have a treatment option. Gynaecologists would prioritize referrals based on HPV result, and could immediately treat evev where there was minimal aceto white presence. It situations where the colposcope was normal, the HPV result would support regular cytologic follow up.

5. Management of Equivocal histology

Postive HPV test would identify a subset of women who have either occult SIL missed at initial colposcopy or an emerging lesion that will manifest in the near future.

A negative or equivocal result is reported in approx 30% of patients who have directed biopsy for LSIL (Montz 1992). The decision to continue to triage or treat versus suspending work-up or returning patient to cytological follow up is difficult.

A normal Coposcope and negative HPV result confer a negative predictive valug greater than 98%.Virus testing obviates any clinical concern over sighificant cyto-histologic discrepancy.

HPV could be used to manage biopsy equivocal patients, to determine follow up and cytology and/or colposcopic cycles. Reduce anxiety in proportion of patients.

6. Viral Load significant marker to managem and follow-up of LSIL Post Treatment

THEORY

Measuring quantitative levels of HPV DNA may increase the predictive vaiue of HPV testing as a detection tool for HSIL.

Additional consideration when considering management options in HPV positive women. Assists in determining a conservative treatment approach or a more aggressive approach in CIN 1 and equivocals.

Assist in women determining what management option they should consider.

7. Detect the Presence of HPV as a follow up for Treatment; Predicting Recurrence of Disease Post Treatment

The recurrence rate of CIN post treatment is usually around 10-15%.After treatment for HSIL, presence of HPV determines the screening and management options for the patient.

If subsequent to treatment Pap smears are negative, & HPV high risk negative, the women can return to normal screening.

Ability to give some long term prognosis to the patient, and a way of indicating whether there is further risk, or chances of re-occurrence of disease.

In young women where repeated cervical ablation or may have severe consequences on fertility, HPV may be an objective method of determining patients at greatest risk.

一、為全民健康保險特約醫事服務機構辦理婦女子宮頸抹片檢查，特訂定本須知。

二、申請辦理婦女子宮頸抹片檢查醫療機構之資格：

（一）申請辦理婦女子宮頸抹片檢查醫療機構之資格：

1. 申請辦理婦女子宮頸抹片檢查採檢醫療機構，應具有登記職業之專任婦產科醫師或家庭醫學科專科醫師並實際負責作業。

2. 特約醫院及診所欲申請辦理婦女子宮頸抹片檢查採檢業務（包括宮頸抹片採樣及骨盆腔檢查），可於「全民健康保險特約醫院（診所）申請書」內，申請辦理業務欄位選勾「婦女子宮頸抹片檢查」。

3. 特約醫院及診所於簽約後，使符合辦理婦女子宮頸抹片檢查採檢醫療機構之資格者，可另案提出申請。

4. 特約醫院及診所辦理婦女子宮頸抹片檢查採檢業務，應與中央健康保險局簽訂合約之附約。

5. 山地離島及醫療資源缺乏地區，得由當地衛生所依醫師法第八條之二規定，聘請符合規定之醫師支援辦理。

（二）申請辦理婦女子宮頸抹片檢查採檢助產所之資格：

符合「全民健康保險特約助產所特約要件」、「全民健康保險特約助產作業要點」規定資格之助產所得申請辦理婦女子宮頸抹片檢查採檢之子宮頸抹片採樣業務（不包括骨盆腔檢查）。

（三）申請辦理婦女子宮頸抹片檢查病理醫療機構之資格：

應為行政院衛生署審核認可之子宮頸抹片檢驗室醫療機構。

三、婦女子宮頸抹片檢查之給付時程及項目：

（一）婦女子宮頸抹片檢查之給付時程：三十歲以上，每年給付一次。

（二）婦女子宮頸抹片檢查之檢查項目：

1. 子宮頸抹片採樣

2. 骨盆腔檢查

3. 細胞病理檢查

四、婦女子宮頸抹片檢查作業程序：

（一）採檢醫療機構：

1. 查核全民健康保險卡（以下簡稱健保卡），並核對國民身分證（或其他足資證明身分文件），應確認保險對象為年滿三十歲以上女性無誤後，以全民健康保險保險對象身份予以掛號。

2. 醫療院所除掛號費外，不得收取部份負擔費用，健保卡亦不用加蓋戳章。

3. 詢問並填妥個案相關資料，資料內容詳如「全民健康保險婦女子宮頸抹片檢查單」（一式三聯，第一聯病理機構回報採檢特約醫事機構聯，第二聯病理機構留存聯，第三聯採檢特約醫事機構留存聯）。

4. 由醫師進行子宮頸抹片採樣與骨盆腔檢查。

5. 完成採檢之子宮頸抹片轉由特約病理醫療機構進行細胞病理檢驗。

（二）採檢助產所：

1. 查核健保卡，並核對國民身分證（或其他足資證明身分文件），應確認保險對象為年滿三十歲以上女性無誤後，以全民健康保險保險對象身份予以掛號。

2. 助產所受理掛號時，不得收取部份負擔費用，健保卡亦不用加蓋戳章。

4. 由助產士進行子宮頸抹片採樣（不包括骨盆腔檢查）。

5. 完成採檢之子宮頸抹片轉由特約病理醫療機構進行細胞病理檢驗。

（三）病理醫療機構：

1. 完成細胞病理檢驗工作。

2. 將行政院衛生署要求申報之相關資料輸入電腦，資料內容詳如「全民健康保險婦女子宮頸抹片檢查單」之打＊號項目，並依行政院衛生署規定定期申報個案篩檢資料至個案住所之轄區衛生局及行政院衛生署。

3. 將檢查結果寄回採檢醫事機構，由採檢醫事機構通知保險對象檢查結果，需要追蹤治療之病症，並應通知保險對象接受治療或轉介至適當醫療機構治療。

五、支付方式：

（一）依全民健康保險醫療費用支付標準－第五部「預防保健服務」支付。

（二）婦女子宮頸抹片檢查實施當時得事病情需要，開由同一診治醫師並行一般診療，如開給陰道塞劑，不必另外使用健保卡，亦不得收取部份負擔費用，得將該藥品併全民健康保險特約醫事服務機構門診處方及治療明細表中申報，為不得再申報醫師診察費。

六、費用申報：

（一）採檢醫事機構和病理醫療機構採分開併當月門診費用申報方式，分開支付；如採檢醫事機構和病理醫療機構為同一醫事機構則可合併申報，合併支付。

（二）需檢付之資料：

1. 中央健康保險局特約醫事服務機構門診處方及治療明細。

2. 填表說明：

（1）第五欄案件分類請填A3。

（2）第十三欄健保卡就醫序號採檢醫療機構請填31，採檢助產所請填35。

（3）第十五欄部份負擔請填009。

（4）第A九欄醫令類別採檢醫療機構給藥請填1，採檢或病理檢驗請填2。

（5）第A十欄項目代號請依全民健康保險醫療費用支付標準－第五部「預防保健服務」填寫。

（6）第A十四欄項目代號請依全民健康保險醫療費用支付標準－第五部「預防保健服務」填寫。

（7）第三十二欄部份負擔金額請填零。

細胞病理的品質管理

細胞病理的品管，包括檢體進入實驗室以後，到報告簽發，建檔完成之間的整個作業流程，以及陰道檢體的複檢和陽性個案的追蹤比對。同時，還包括對儀器、操作方法、試葯和染色的精密監測。以確定有足夠的設備及人力以處理檢體和精確診斷。一個品管良好的實驗室，以上這些狀況必須維持一定的水平，而且所有的作業流程必有紀錄，以便將來隨時查閱。

1年抹片檢查量合各種檢體量

2.利用抹片診斷分怖陽性率及個別細胞檢驗檢驗人員之診斷陽性率來探討人員間判讀差異性異性並建立改進機轉

3.利用整體抹片品質判讀分怖及個別細胞檢驗人員之抹片品質質判讀分怖，來探討人員間判讀性差異性並建立改進機轉

4.抹片與切片對比結果的分怖

5.抹片與抹片對比結果的分怖

實驗室負責人

必須是合格且受6個月細胞診斷訓練的醫師，最好是病理專科醫師。他能在實驗室中出現病督導細胞學實驗室的工作夥伴，而且有被詢問的能力，並且要重閱所有不正常的婦科檢體、重閱所有非婦科檢體、和抽查10%的正常的婦科檢體檢查，以維持實驗室的品質。

細胞醫檢師

需具備下列資格之一

[一]具有國家醫檢師執照，並接受過六個月<含>以上細胞學訓練，並測驗合格者。

[二]有國際認證的細胞學專業執照者。

細胞實驗室的環境和設備

n 細胞實驗是必須光亮且潔淨，有抽氣設備，以抽出揮發性藥物。有抽氣櫥，可以在裡面操作感染性的檢體，具有消防設備、沖洗設備、和醫藥箱。

n 必須有足夠的工作台，使工作流程順暢。

n 必須有足夠的雙眼顯微鏡。

n 所有的光學設備，必須保養良好，當不使用時，以防塵罩覆蓋。

n 閱片和處理檢體不再同一個房間。

n 垃圾分類、妥善處理，避免二次污染，造成公害。

n 每天，實驗是工作完成後，必須關水、關店方可離開，以確保實驗室安全。

檢體的處理

細胞實驗是在細胞學檢體的處理和染色上，必須維持一定的技術水準，並且使用柏氏染色法或其他可代替的染色法。

所有的自己配製的染色劑，必須標明配製日期和失效日期，若購買商業上的溶液，必須記載收到日期和開始使用的日期，所有試劑都必須分開標示劑量、濃度、或濃縮度，處存須知和失效日期。染色品質必須每天檢查，缺失馬上更正，並做紀錄。每日，最後一次使用後的溶液，必須過濾或更新，當不用時，所有的染劑和封片劑，必須用蓋子蓋著，並儲存在適當溫度處。

細胞醫檢師收到檢體時，必須

<1>確定檢體內容和申請單上檢體名稱符合

<2>確定申請單上病人的基本資料完全。

<3>確定檢體量或成分足夠。

<4>所有送到實驗室的玻片或檢體必須處理、染色、加上適當的標示、鏡檢和儲存。

婦科檢體和非婦科檢體，必須分開處理。

Microscopic examination 鏡檢

以10倍目鏡10倍物鏡，採地毯式的掃描方式篩檢閱片，有問題的細胞，轉到40倍目鏡詳細觀察，並以色筆加以標點，以便複閱確診，或將來重閱時能快速的找到。

報告簽發作業

現在的報告系統是使用TBS系統來簽發婦科檢體報告，報告內容包括檢體品管的品質的評估和感染源的的報告，以及詳細的診斷即建議，非婦科檢驗報告，仍然採行陰性、異常細胞、疑似癌細胞，確定有癌細胞出現，並輔以文字的敘述，以做說明或建議。

病理醫師或實驗室管理者，必須親自檢閱和簽發，所有的非婦科檢體，和所有的不正常、或有疑問、或有不正常的臨床症狀的婦科檢體，當檢體不足或模糊實，必須以文字表明當時狀況，比如：檢體中細胞數不多，或缺乏病史，在某些適合的病例上，有些必要的建議必須寫在報告上，例如：在一段時間間隔後，重送檢查，或追蹤、或請做切片檢查。若細胞學的報告是在實驗室管理者授權之下，由細胞醫檢師簽發，則必須在稍後或馬上重閱，10的婦科檢查，並且記錄結果時，與細胞醫檢師討論後，再發出報告，以防將來重複的錯誤發生，維護實驗室的正常運作。

全值得細胞醫檢師的每年的工作量，平均氏12000個婦科檢體，或是3000個非婦科檢體，抽吸細胞學、細胞腊塊檢體和其他非常見的檢查不包括在此限內，也不必追求此一目標。。

1988年在紐約，對個別的工作負荷加了些附加條件如下：

[一]任一24小時內，閱片亮不得超過100玻片，而100片的閱片時間不得超過6小時

[二]全職者一天不得超過八小時，若兼有其他工作時，工作時間應照比率減扣

實驗室紀錄每一個細胞醫檢師的24小時工作片數，和工作時數，每個月的工作月報是必須的，工作月報內容包括個人月閱片量、陽性率和總工作時數。最後診斷的正確性的責任，在於實驗室負責的病理師，但是最初辨識出不正常狀況的責任，卻是在細胞醫檢師。

n 細胞病理、組織病理學和臨床的府和和追蹤

n 實驗室必須建立一個所以的不正常細胞診病例和選擇性陰性病例的組織病例和臨床資料的檔案。

n 實驗室必須保存委陰性和委陽性的資料檔案。

能力測驗

根據CLIA 88標準，所有的細胞實驗室，都被要求做能力測驗。CLIA 67注意到，能力測驗更特別需要剝落細胞學、組織病理和口腔病理。但從不強迫被測。大部分原因是測驗檢體的不足亮和測試管理的複雜性。

每一個實驗室工作者，每年必須接受一次測驗。每一次測驗氏10片玻片，包括[但不必全部都有]如下：不良檢體。正常檢體、感染類、良性增生性過程、癌前病變、和惡性變化。所有的病例是以科學方法處理;而且所有的癌前和癌變玻片都必須有組織病理的證實。

如果實驗室考試不及格，則執照將被終止。吊銷。暫停或只能看專科或次專科。若要恢復，實驗室必須複測成功

實驗室中，個人測試若是在90分以下，算不合格，需接受重測;若仍然失敗，則應被要求送訓或再教育。這類的改善工作，必須紀錄存查。個人測試失敗者，閱片工作必須等到重測合格後，才可恢復。

人員執行細則

10％的陰性婦科抹片檢體，採行隨機抽出號碼後掉片複閱。或是10的高危病例，採局部號碼得玻片重閱。並記錄之。所有玻片至少保存5年。當玻片抽離檔案愧實，需以紙條寫上撥片號碼。調閱日期‵調閱者姓名，以便追蹤管理。報告存檔10年。

繼續教育

為維持高檔的工作品質，繼續教育對於細胞醫檢師和病理醫師是必須的。參加進修會‵講習會‵個別指導和科學性的聚會是切需要的。電話亦可以避免教育課程的區域性，而且可以不必忍受舟車勞累。區域的、全地區內的、和國家組織經常舉行教育性的會議：方便時，細胞醫檢師應該被鼓勵參與

繼續教育應注意下列事項：

[一]技術上和診斷上的弱點。

[二]會議的時間和地點，必須要能讓想參加的人都可能參加

[三]授課內容和參加者，可由實驗室負責人或實驗室管理者或會員擔任。責任的輪流，最好包括所有的會員

[四]課程的設計者，必須熱心參與、徹底執行。

[五]課程內容必須有趣、易懂、可信賴、具將來性何負挑戰性。

(二) : 本署先檢附之人員資料，實地訪查時確認以下資料是否屬實：

人員姓名

職稱

專或

兼職

到職日期

細胞學訓練

合格條款

人員可做

合理檢驗量

醫院總合理

可檢驗量

****

***

(醫師不記算)

****

***

(三) : 評分項目：

	配分	符合	部分符合	不符合	得分	建議事項
1。人員專或兼職是否屬實
2。人員工作負荷量

三. 操作流程： (25分)

項目	配分	符合	部分符合	不符合	得分	建議事項
1.檢體的收集與收件	5
*有明確文件讓臨床人員了解檢體的收集與收件程序。	1
*列有檢體退件標準文件及退件紀錄	1
*處理收件及退件的人員，能詳盡了解退件標準	1
*讓臨床醫師了解退件原因之積轉 (書面紀錄)	2
2.操作手冊	10
*內容包含收件。登記，染色封片操作標準流程閱片報告存放報告的準則流程儀器維護方法安全手冊品管作業流程流程等。	4
*有紀錄顯示定期復審操作手冊並於所修改觸標明修正日期嗎?	3
*操作手冊內之操作說明表單及紀錄格式格式與現行執行方式相同	3
3.染色流程	6
*有紀錄顯示美日檢查染色結果溶劑定期更新與過濾溶劑有標示日期不用時皆有關閉等	3
*染色與封片品質	3
4.個人閱片工作量分析與總檢驗記錄 (每月)	4

*個人閱片工作量分析與總檢驗量紀錄(每月)：衛生署子宮頸抹片登錄系統---報表編號;WLAB4311

四. 技術和程序品管控制措施 (41分)

項目	配分	符合	部分符合	不符合	得分	建議事項
1.有很清楚並書寫下來的品質提昇方案	4
2.當簽發一名新的HSIL液上的個案報告時，醫師同時複閱其近三年來的抹片與相關病理資料。	7
3.有建立抹片與切片比對系統及記錄，並由醫師負責複閱	7
4.有建立抹片與抹片比對系統及記錄，並由醫師負責複閱。	7
5.可獲得適當的臨床資料來協助判讀	2
6.抹片複閱後，如果發現細胞診斷與原判不一致，會影響個案的治療，有重補發報告。	2
7.單位主管或資深細胞醫檢師組長每日針對個別細胞技術人員判讀為atypical cell以下得抹片，抽片複檢。	4
8.單位主管或資深醫檢師組長，每日check染色封片等記技術的每日品管紀錄	4
9.內部定期舉行臨床病理討論會或教學會(具會議記錄)	4

*建立抹片與切片比對紀錄：衛生署子宮頸抹片登錄系統----報表編號：WLAB3140

#但目前此報表無紀錄，因切片之通報登錄尚未建立。各單位暫需使用自己的系統#

*建立抹片與抹片比對紀錄：衛生署子宮頸抹片登陸系統----報表編號：WLAB3120.3130

五. 每年要有的相關統計資料： (14分)

*年抹片檢查量紀錄：衛生署子宮頸抹片登錄系統----報表編號：WLAB4343

#各種檢體量，各單位須自行統計#

*檢體者別抹片診斷分佈紀錄：衛生署子宮頸抹片登錄系統----報表編號：WLAB4315.4316

#陽性率須自行統計計算#

*整體抹片品質判讀分佈紀錄：衛生署子宮頸抹片登錄系統----報表編號：WLAB4310.4220

檢驗者別抹片品質判讀分佈紀錄：衛生署子宮頸抹片登錄系統----報表編號：WLAB4312.4313

*抹片與切片對比結果的分佈紀錄：衛生署子宮頸抹片登錄系統----報表編號：WLAB4331.4332

#但目前此報表無紀錄，因切片之通報登錄尚未建立，各單位暫需使用自己的系統#

*抹片與抹片對比結果的分佈紀錄：衛生署子宮頸抹片登錄系統----報表編號： WLAB4321.4322 WLAB4324.4325

六：綜合建議：

抹片結果處理

正常抹片的處理：

Normal (WITHIN NORMAL LIMIT)

Normal(Class I) (1)

Inflammation or repair (Class II) (2)

Atrophy (Class II) (3)

（1）子宮頸抹片如果是正常，則請一年定期做一次抹片檢查。

（2）如果子宮頸抹片連續三年是正常、或是七十歲以上婦女、或是子宮因良性疾病或腫瘤而完全切除的婦女，則請每三年定期做一次抹片檢查。

異常抹片的處置（LGSIL, HGSIL, ASCUS, AGCUS）：

LGSIL（Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion），HGSIL（High Grade Squamous Intraepithelial Lesion），ASCUS（Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance）及AGCUS（Atypical Glandular Cell of Undetermined Significance）

l 如抹片為發炎、荷爾蒙缺乏、黴菌感染、陰道滴蟲感染者，則回門診檢查治療 (以抗生素、或荷爾蒙、或黴菌藥物、陰道滴蟲藥物治療)，然後於三個月後重複做抹片。

l 如果抹片為疑人類乳突狀病毒感染，則請回門診做人類乳突狀病毒基因檢測及陰道鏡檢查。

l 如抹片為反覆發炎, 則須至婦產科子宮頸陰道鏡特別門診，由婦癌專科主治醫師做進一步陰道鏡檢查及切片。或是可以到門診請婦癌專科主治醫師做人類乳突狀病毒基因檢測，如沒有高危險人類乳突狀病毒感染，則可以在三個月後重做一次抹片檢查，看是否需再近一步處置。如有高危險人類乳突狀病毒感染，則必須作陰道鏡檢查及切片。

l 子宮頸抹片如果異常者，包括： LSIL, HSIL, 及 CANCER，則須至婦產科子宮頸陰道鏡特別門診，由婦女癌症專科主治醫師做進一步陰道鏡檢查與切片，以及人類乳突狀病毒基因檢測。

l 如疑有子宮頸內頸病變，則須作子宮頸內頸搔刮切片。
衛教說明

如何預防子宮頸癌？

曾有過性經驗的婦女，一生都有罹患子宮頸癌的可能；因此，只要是有過性經驗的婦女，不論年齡大小，每年都應定期接受一次子宮頸抹片檢查，

花六分鐘時間做子宮頸抹片檢查，就可以及早發現子宮頸癌前期病變，及時治療。方法是以小木棒或小刷子在子宮頸上，輕輕刮取少量細胞，來檢測子宮頸細胞是否正常。整個採樣過程通常不超過半分鐘，同時病人均不會感到疼痛或不適，是非常簡單輕鬆的篩檢手續。子宮頸抹片可以在各地衛生所或婦產科醫院檢查，做抹片檢查之前，請避免：盆浴、清洗陰道、塞藥、房事，以免影響診斷。

子宮頸癌的症狀：

子宮頸癌分為零期、一期、二期、三期和四期。早期的子宮頸癌都是沒有症狀的，如有症狀都出現第一期以上。晚期的子宮頸癌症狀包括不正常的陰道出血及帶血分泌物，這些不正常的出血包括行房後出血及停經後的出血。通常，婦女只要見到異常出血，多會自行就醫。但治癒率最高的原位癌甚至原位癌之前的上皮內病變、以及早期的子宮頸癌，卻毫無症狀，唯有依靠子宮頸抹片檢查方能測之。所以婦女朋友們一定要定期做子宮頸抹片。零期子宮頸癌的治癒率幾乎可以達到100%的。

什麼人較容易罹患子宮頸癌？

只要有性經驗的婦女，即有罹患子宮頸癌的可能性。其中性經驗較早開始（如十七歲以前），性伴侶較多或曾罹患性病的婦女、以及罹患感染人類乳禿狀病毒的婦女，都是屬於子宮頸癌的高危險群，而吸煙女性患病的機率也高於4未吸煙者。其次，如果一位婦女的男性性伴侶曾感染性病或性伴侶眾多，甚至曾有過罹患子宮頸癌或原位癌的性伴侶，那麼帶給這位婦女罹患子宮頸癌的機率也將增高。

如何面對Pap smear 假陰性所衍生的問題：

造成子宮頸抹片的假陰性（false－Negative）比例約有15－40%。1994年ACOG更指出造成篩檢不正確的主要原因有三個：

（一）採樣失誤（Sampling Errors）；

（二）判讀失誤（Evaluation Errors）；

（三）某些子宮頸癌相當難以用子宮頸抹片偵測出、或因發病迅速而無法及時篩檢，這是無法避免的。

因此，在做抹片時，宜注意：

（一）病人在月經期間，有陰道炎，白帶多或性生活24小時以內都應避免做篩檢。

（二）取樣時要位置（Transformation Zone）與塗片都正確，固定確實。

（三）要告知假陰性的可能性，並請病人按時追蹤，以期「早期診斷、早期治療」