骨骼疼痛的治療
 
定義 

1. 所謂的Sr-89治療就是作放射性同位素Sr-89的靜脈注射。Sr-89可放出最大能量達1.463MeV的β粒子，平均能量0.58MeV，在軟組織內平均有效範圍是2.4mm。它另外也有主要能量為0.910MeV的γ射線，而它的物理半衰期是50.5天。

2.「成骨性轉移」 (osteoblastic metastasis) 所指的是腫瘤轉移到骨頭時，在bone scan上表現出increased activity的病灶。

 
背景

靜脈注射Sr-89來治療成骨性轉移引起的骨骼疼痛，已經通過美國FDA的驗證。而醫師在治療此類病人時，需對疾病整個自然病程有充分了解，並與臨床醫師隨時保持密切聯繫。

 

適應條件

以Sr-89治療骨骼轉移引起的疼痛要考慮的條件包括：

1.多發性骨轉移。

2.在bone scan表現成骨反應 (osteoblastic response)。

3.若病人有脊髓壓迫感或病理性骨折的危險時，必須要合併有其他保護措施才能使用Sr-89。

 
步驟

A.病人的準備：

1. 在注射前，病人要有近期 (4-8週內) 的bone scan報告，確定在疼痛的部位有成骨性放射活性增加的表現。

2. Bone scan上的表現要與病理學檢查和其他影像配合，確定沒有造成脊髓壓迫或病理性骨折危險的病灶存在。若有上述情形，則必須合併局部放射治療或外科處理後，並且有其他疼痛的成骨性病灶才可使用Sr-89。

3.一般而言，病人在接受Sr-89治療的前後一段時間最好不要接受骨髓抑制作用的治療，像化學治療及全身放射治療，以避免嚴重的白血球及血小板過低 (leukopenia and thrombocytopenia)。

4.治療之前7天先作血球計數檢查，血小板至少要在60,000/μl以上，最好在100,000/μl以上；白血球至少3000/μl，最好5000/μl以上；顆粒性球 (granulocyte) 要大於2000/μl。若低於這水準，並非Sr-89的絕對禁忌，但有感染及出血的危險。

5.至於使用荷爾蒙治療原發部位腫瘤的病人，則不需停藥。

6.在使用Sr-89之前，病人的疼痛症狀應嚴重到限制日常活動以及需使用麻醉性止痛藥(narcotic analgesia)才能控制的程度。

7.正處理DIC(disseminated intravascular coagulation)下的病人，若接受Sr-89治療，有產生嚴重血小板低下甚至死亡的危險。

8.病人在治療之前不需禁食。

9.藥物最好經由靜脈管路(i.v. line)注射以防滲漏(infiltration)，減少注射人手部暴露劑量，並將所有Sr-89完全沖洗進入。

10.不需住院。

11.病人的生命預估短於2-3週的話，較不適合Sr-89的治療。

12.一般建議的劑量是1.5-2.2MBq/kg(40-60μCi/kg)有些醫師會對腎功能不正常的病人減低劑量，或轉移情況嚴重者稍加劑量，這方面並無絕對準則。

13.如果血球計數在允許範圍，病人可在12週之後再接受第二次治療，通常第二次治療的反應是50%。

 

B.必備資訊：

1.病人基本資料(年齡、性別、體重、身高、診斷.....)。

2.治療適應條件。

3.目前用藥，特別是影響凝血及雙磷酸鹽的藥。

4.疾病在bone scan上的範圍(4-8週內)。

5.治療1週內的全血球計數(CBC)，血凝固指標，腎功能指標等數值。

6.疼痛部位的X光或MRI檢查，以排除嚴重蝕骨性病灶或脊髓壓迫的危險。

7.生命預估。

8.生育年齡需為驗孕試驗陰性，不可哺乳。這兩者是絕對禁忌。

 

C.病人指導：

1.病人必須了解Sr-89對腫瘤骨轉移引起之疼痛有效率在60%-80%之間，但要完全解除疼痛的機會不高。

2.病人應被告知，這並非治癒性治療，只是針對疼痛的緩和性治療，雖然部份癌細胞可被殺死。

3.病人應了解兩個主要的副作用：

a.在注射後21天內可能有骨骼疼痛加劇的情形(flare)，並持續2-5天。

b.可能會有白血球、血小板下降的現象，甚至而產生感染或出血。

4.疼痛減輕的效果，可能要到注射後的第二週，甚至晚至25天後才產生。

5.病人飲食不需作改變。另外80%-90%的劑量在注射的48小時會從尿液排出，所以一週內要小心避免受尿液污染，如廁後要仔細沖洗。

6.照顧病人的醫護人員，家屬也需小心處理病人的分泌物、排泄物以及血液。

 

D.藥物：Strontium-89

1.一般治療劑量是1.5-2.2MBq/kg (40-60μCi/kg)

2.輻射劑量： Radiation Dosimetry :

 

Organ                              mGy           rad/mCi      rad

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Bone surface                    17.0         63.0         220.5

Red bone marrow            11.0         40.7         142.5

Lower bowel wall              4.7           17.4         60.9

Bladder wall                    1.3           4.8           16.8

Testes                             0.8           2.9           10.2

Ovaries                           0.8           2.9           10.2

Uterine wall                    0.8           2.9           10.2

Kidneys                          0.8           2.9           10.2

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E.判讀/報告：

1.報告上最好提醒臨床醫師需要定期監測白血球及血小板，通常從注射後2週開始，然後每1-2週檢查一次，持續12-16週。

2.應提醒臨床醫師，止痛效果可能要1-3週後才出現。

3.注射4週後仍無反應可判定Sr-89治療失敗。

4.少數病人首次治療失敗後12週作第2次治療才出現止痛效果。

 

PS: 台灣各醫療院所核醫科 Sr-89 骨疼痛治療之價格

    一劑  4c.c./4mCi   約 50,000 ~ 80,000 NT