視網膜剝離

嘉義長庚醫院眼科   郭千能醫師   (101.10.31更新)

 

【前言】

眼睛是靈魂之窗,像是一台頂級的攝影機,構造非常精細,任何一個部位出問題都會影響攝影的品質,無論是角膜、水晶體、玻璃體或視網膜都非常重要。而視網膜則是眼睛的中樞,它是薄薄、透明的神經感纖維和細胞;附著於眼睛內部的壁上,就如同房間牆上的壁紙。視網膜的功能就如同照相機上的底片;光線從水晶體穿過,聚焦於視網膜上。視網膜上光感纖維負責照相,然後經由視神經傳達到大腦。一旦產生視網膜剝離,便有導致失明的可能。視網膜剝離和近視有著密切的關係,因此在號稱近視王國的台灣便格外受到重視。

 

以目前的醫療科技,水晶體壞了可換上人工水晶體、角膜壞了可移植、玻璃體出血可以開刀切除,但視網膜壞了,目前無法移植。因此,視網膜在眼睛中最為重要。視網膜常見的疾病包括:糖尿病性視網膜病變、視網膜血管阻塞、老年性黃斑部病變,以及視網膜剝離等。其中視網膜剝離,在中國古書上,叫做"暴盲",就是突然失明的意思。

 

視網膜剝離,其發生時並不會感到任何疼痛,但會看到一大片黑影或看東西時影像扭曲變形、視力減退或色澤改變,可導致完全失明,必須要在數天之內治療,否則儘管在治療之後視力的恢復也是不盡良好,甚至無法復明的機會。它是一種嚴重的疾病,可在任何年齡發生,尤其好發於中老年人,近視,外傷或是親戚曾罹患網膜剝離者較易發生,也有少數是經由遺傳而發生,因此也可能出現在嬰兒或小孩。剝離前通常會先出現視網膜裂孔,如果尚未產生剝離,可以用雷射治療予以控制病情,若是不幸控制不住或是發現時已經剝離,則必須進一步手術。 治療上不似眼球外傷一般必須立刻緊急手術,但也有其急迫性,因為視網膜一旦剝離即與供應其養分的脈絡膜血管層分離,時間一久,就會造成神經細胞失養而死亡再加上再生能力又差,所以時間拖延愈久,視力回復的情形愈差。此外,視網膜剝離範圍的大小也是影響視力回復的主要原因之一,若手術前尚未擴及視覺中心的黃斑部,視力回復快且效果最好;若手術前已經擴及黃斑部,則視力回復慢且效果較差,可能術後仍會有視物扭曲變形的問題。此外,年代久遠的陳年性視網膜剝離除了神經細胞壞死之外,視網膜逐漸被一些纖維疤痕組織取代,此時即使開刀治療,視力回復的機率十分渺茫。

視網膜剝離為眼科中較為困難的手術,號稱眼科第一大病。正常人罹患視網膜剝離率僅千分之一,近視六百度以上者,罹患率卻高達百分之一,其近年來國人近視人口為數眾多,相對提高致病的可能性,民眾須提高警覺。因此,在此特別強調:對於視網膜,必須善盡保護之責,而其中第一要務,就是定期檢查,以避免發生就醫延誤的遺憾。

 

視網膜剝離

不同位置之視網膜剝離眼底變化

 

 

 

圖一 併有黃斑部部位剝離    圖二黃班部完整之視網膜剝離

 

【視網膜剝離構造與定義】

【視網膜】

胎學上原始視泡向內凹入形成兩層構造:內層感覺層及外層色素上皮層。其內襯在眼球後壁,是一面較面紙還薄且近乎透明的神經纖維與感光細胞合成的感覺組織層,相當於照相機的底片,內含多層神經細胞,我們能夠看到光影及色彩,乃因光線通過水晶體後,聚焦在視網膜上,這層感光細胞受到光線之後,發出神經衝動,在經由神經纖維視神經轉接到大腦以辨識影像。其中的感光細胞,實質上感受光影與色彩的組織,就像照相機的「底片」部份,底片不好,再好的相機也拍不出好的照片。同樣的道理,視網膜不好,就無法清晰得看到景物。正常情況下,視網膜感光細胞會與它自身的色素上皮緊密接合,並包住眼睛的玻璃液體,此種細胞大部分靠更外層的脈絡膜豐富的微血管組織供給其營養,兩者關係密切。然而一旦主司感覺的視網膜內層出現病理情況(如裂孔、發炎或  其它原因)時,與它自身的色素上皮會分離(並不是指視網膜與其下脈絡膜分離,而是指視網膜的感覺層與色素層之間分離,致使玻璃體內液體就沿著裂孔滲入兩層之間聚集,其脫離部份感光細胞因喪失其下脈絡膜之營養來源,無法維持正常運作,漸漸退化而失去感光的功能,因感光細胞一旦死亡即無法復原,若不及時以手術的方法將剝離的網膜回貼到原位則會因感光細胞死亡必將失明。

【玻璃體】

樣子很像生蛋的蛋白,是中間充滿透明蛋清樣之黏稠液體。位置充滿於眼睛內中央且緊貼著視網膜,包括眼睛底部的視神經、中央窩、與視網膜的血管都與玻璃體相連接。其主要功能為可吸收迥力之緩衝,可保護視網膜及其他重要眼內結構。

【視網膜剝離】

正常的眼球中,網膜內層與色素上皮層間雖緊貼,卻存在著某種潛在性間隙。因此,當視網膜上有撕裂傷產生時,在玻璃體腔中的一些膠狀的液體可能會穿過這個撕裂傷地傷口乘勢滲入其間,逐漸地,流到視網膜後面,進而使視網膜與眼球壁整個分開,這種情形就稱為視網膜剝離。

網膜剝離(視網膜的神經感覺層(sensory retina)與色素層(pigment epithelium)被視網膜下積液(subretinal fluid)分開。在早期的時候,60%的病人在發病初期會出現閃光(flushing light)及玻璃體漂浮物(Vitreous floaters),但有飛蚊症並不表示一定是網膜剝離了。視網膜剝離後,感光細胞所在的這一層網膜,在眼球裡脫離原來的位置,視覺就會開始受損了。因為大部分的撕裂傷會位於周邊(或側邊)視網膜上,視網膜剝離最初時會產生周邊(或側邊)視覺喪失,患者可能會注意到在上方、下方或是側邊有陰影或是薄膜出現,就像牆壁的壁紙被掀起了一塊,範圍會逐漸擴大,視力當然受到影響。若置之不理,病人視力將急遽下滑,同時因為視網膜無法獲取脈絡膜運輸來之血液養分,在數月之中,視覺功能日益萎縮,可能的視覺反應也將會全部喪失,因此視網膜剝離是眼科疾病中少數急症之一,若不及早治療,便會造成永久失明。

 

【流行與預防】

視網膜剝離的發生率:

在美國每一萬人之中,就有一人罹患視網膜剝離;而在台灣地區粗略估計每年有大約一千至二千人名病例罹患視網膜剝離,為遠東各國之冠,它可能發生於任何年齡的人,且發病年齡層較外國年輕,可能的原因是近視人口太多了。因為近視患者不只是眼鏡度數的增加,隨眼軸增長,眼球變形。視網膜退化有好幾種,最重要且和視網膜剝離相關性最高的是格子狀變性,這種病人的週邊網膜,容易自然萎縮而在中間產生圓孔,也可能在旁邊受到玻璃體牽引拉出視網膜裂孔。

根據文獻,裂孔性視網膜剝離在高度近視(大於六百度),發生率就躍昇成百分之一。所以6百度以上的高度近視發生視網膜剝離機會明顯的增加。近視眼的人或親戚中有人曾患有視網膜剝離者或是另一眼已患有視網膜剝離的患者,其發生視網膜剝離的可能性較高。高度近視患者應避免眼球受傷,按摩揉壓眼睛習慣、做瑜珈、高空彈跳、跳水、坐雲霄飛車、搖頭彎腰活動、大便乾結造成解便用力,這些劇烈的運動都可能因為急速晃動、撞擊,甚至離心力過大,增加視網膜危險; 有些是遺傳的,它可能發生於兒童或嬰兒。若不及早治療,可能會使視力喪失。

 

視網膜剝離的高危險群,包括:

1.          中高度近視(六百度以上)

2.          眼球曾受外傷

3.          糖尿病患病多年

4.          家庭有人曾患過視網膜剝離者

5.          閃光突發性的飛蚊症

6.          先天性家族遺傳

7.          其他疾病引起:例如 糖尿病患者

 

【近視】

近視以成為新生代特徵之一,近年來國內學童近視的比率不斷升高,乃因學生升學競爭的壓力日益增加、生活空間狹窄、長時間玩電動、看電視不知節制,都容易增加近視。愈小罹患近視,近視增加得愈快,尤其是小學中低年級就有了近視,幾乎日後都會變成高度近視。還未上小學的兒童近視比率已經超過10%,國小學童近視比率約30%,畢業時約50%,國中畢業約70%,高三學生近視有85-90%;而大學生高度近視(大於600)比率更高達20%。伴隨近視度數增加視網膜病變的比例也隨著增高,因其眼軸通常較長,也就是眼球較大,如同將一個氣球吹得很大,氣球壁就容易破裂,相對的視網膜較脆弱、較薄,易出現變性,尤其是在週邊,最常見的是格子狀變性(lattice degeneration) ,因網膜較脆弱易因任何外界因素而致破裂剝離。同時眼球拉長後眼球內玻璃體容易出現液化或凝結現象,會牽扯其下脆弱部份之網膜造成裂孔剝離。青少年視網膜細胞比老年人較好的增殖活性、視網膜黏性與玻璃體,所以青少年的視網膜剝離較老年性視網膜剝離容易產生玻璃體及視網膜增殖的變化,也就是所謂的「增殖性玻璃體視網膜病變」。合併嚴重的增殖性玻璃體視網膜病變的病人,提高了手術時完全清潔玻璃體的困難度,術後視力預後較差。

『預防勝於治療』雖是老生常談,但最適合用於高度近視的大眾。近視雷射手術只是矯正減輕近視的度數,並不能改變已改變的視網膜。平時燈光視線應該良好,近距離工作1小時,就讓眼睛休息5分鐘。建議每半年到眼科醫師處追蹤檢查,一旦有網膜病變可用雷射或冷凍來治療 ,尤其是以合併飛蚊症者,或是本來的飛蚊突然產生變化,例如數量增加、大小改變、位置改變等等,都是臨床上必須特別警惕的現象。

 

 

 

【症狀與檢查】

症狀

1.  飛蚊症 (突然出現浮動的黑點、雲霧飄浮):

眼球中在水晶體後方及視網膜前方之空腔充滿了一種透明半流動的膠狀物質,稱為玻璃體,功能在於保護眼睛不受傷害。佔眼球總體積約四分之三,含大量的玻璃體纖維及水分及少量的細胞。在年輕時是均勻分佈,密度一致,然而隨著年紀漸長,玻璃體會逐漸液化,在這玻璃體液化的過程中,在膠質與液體的交界面會有濃縮的玻璃體纖維漂浮,患者可能看到黑點、黑影、蜘蛛絲、蒼蠅、蝌蚪、棉絮、魚卵、氣泡或黑雲或半透明物在眼前飄動,會隨眼球轉動而漂浮在眼前,如蚊子飛舞,故稱為飛蚊症。飛蚊症大多是因為玻璃體退化混濁所造成的一種自覺現象,在白色的背景下特別容易查覺,臨床觀察得知大多數的飛蚊症是屬於良性的,不會造成網膜剝離,也不會便好或消失一般的飛蚊症僅需要半年至一年定期檢查,並不需要治療,除非是在心理上或視覺上有極端的困擾,否則以雷射將飛蚊打散的這種治療方法而有潛在的危險,而且並不一定有效。這種現象如果是漸漸發生,譬如或蒼蠅狀黑色或透明的點或線,甚至蛛網狀、泡狀或塊狀飄浮物的黑影數目在幾年的時間由一、兩隻漸增到三、四隻,普遍存在於高度近視或中年人或老年患者,則屬於一般良性的玻璃體退化症,較無網膜的危險可以稍為放心。但若是飛蚊症突然間發生則要較為注意,若是突然間在幾分鐘內有無數細小黑點或煙霧產生,則是非常危險的訊號,代表網膜極有可能有裂孔產生、眼球內炎性病變(視網膜炎或葡萄膜炎)、玻璃體出血、玻璃體剝離、糖尿病視網膜病變、眼球內異物或視網膜血管病變,甚至寄生蟲漂浮在玻璃體內。有一種中老年人會發生的突發性飛蚊症,稱之為後玻璃體剝離,患者會見到一塊環狀黑影及許多小點,這種症狀有少部份人會發生網膜裂孔與剝離。在發生的一之兩個月內機會最高,要小心追蹤檢查。突然間無數細小黑點發生的原因是因為網膜被拉破時會有微血管斷裂出血,在玻璃體內漂浮所形成的點狀物或網狀物。這種細小點大多會在數天內消失,代表出血吸收了,有時就會因為如此以為沒事了,延誤就醫而喪失了早期治療網膜裂孔的機會。

 

2. 閃光:

在視野周邊發生像是閃電般的閃光,有的像閃電、照像機閃光燈、煙火及各種顏色,持續時間有一閃即過,也有持續十分鐘以上者,並不一定代表發生網膜破孔或是剝離,通常這代表玻璃體在牽扯網膜,刺激到了網膜而讓我們覺得有光的感覺,會因眼球運動而增加,閉上眼睛還存在。這是一種警訊,若是發生非常頻繁或是閃亮的感覺增強,表示網膜被拉扯的力量增強,有形成破孔的可能性。至於咳嗽、揉眼睛,會眼冒金星,是生理正常反應,不是閃光感或飛蚊症。    

3.  視力模糊、視野部份喪失或完全喪失,有如窗簾蓋下:

從周邊視野出現黑幕樣視野缺損,並逐漸向中間蔓延開來,當網膜剝離繼續進行,則因為剝離的網膜無法正常感光而產生了視野缺損的症狀,好像一面黑色的窗簾漸將視野遮住、墨汁潑灑過來、物體發生扭曲、視力減退或色調改變或周邊視野有陰影,缺損的部位可由任何方向開始,一旦侵犯到視網膜正中央,也就是對視力最重要的部位黃斑部時,視力則會大受影響。若是完全剝離則造成失明,此時便一定要藉著手術,把視網膜貼回才行。

 

4.      無痛無癢:

視網膜本身沒有痛覺神經,因此視網膜剝離發生後,是毫無任何疼痛的, 但會看到一大片黑影或看東西時影像扭曲,視力減退或色調改變,前驅徵兆為看到黑點、黑影或閃光等,即使閉起眼睛也會察覺到這種現象。此外,看物體時當變形,視力也漸漸減弱。這種視力變化有一特別的現象,當躺下來休息和剛起來時,視力暫時會好轉,活動一段時間後,視力又變壞。

 

 

檢查

    網膜剝離是無法由眼球外面發現的,檢查視網膜病變時,通常須先點散瞳藥水放大瞳孔。點藥後,約三十分鐘後,便可接受檢查;熟練的眼科醫師只要一、兩分鐘便可將眼底每個角落搜尋一遍眼睛,在4-6小時內會有怕光和視力模糊的現象,約半天即可恢復正常,,為安全起見,最好晚上做此檢查,而受檢者最好不要騎、開車。眼科醫師可利用各式眼底鏡,接觸式鏡片,細隙燈或微細超音波。檢查時可看到視網膜的色澤、血管與神經的顏色、形狀等。若視網膜血管出血、阻塞、狹窄、扭曲、破洞或視神經發炎、萎縮等。熟練的眼科醫師只要一、兩分鐘便可將眼底每個角落搜尋一遍眼睛。點藥後如有劇烈頭痛或超過8小時仍持續有視力模糊的現象時,請立即到醫院診療。

 

【病因及分類】

視網膜剝離,依其原因分成三類:

1.裂孔性視網膜剝離:

      可以發生在任何年齡,即使一至三歲的小孩也有病例報告。主要的原因就是視網膜發生變性退化變薄再加上正常的老化過程或玻璃體發生凝縮作用,將對網膜產生向前牽扯拉力,玻璃體緊密的附著於視網膜之處拉出破洞來,而玻璃體就沿著裂孔滲入視網膜底層而使其剝離。但並不是每個裂孔都會發生視網膜剝離,決定的因素與病眼有無「後玻璃體剝離」(posterior vitreous detachment)產生網膜牽引有關聯。玻璃體是眼球中央一團蛋白樣清澈膠質物,大約四十歲後玻璃體結構就開始出現退化,部分膠質水化,部分膠質凝縮出現纖維聚集,最後發生後玻璃體與視網膜剝離的現象。視網膜一旦失去後玻璃體的緩衝保護,隨著眼球轉動將直接承受來自玻璃體的牽引 ; 視網膜變薄處多半在周邊的視網膜,因為此處的視網膜在胚胎發生時就較晚形成,比中央部分來得薄,加上血液循環也較差,較容易退化; 如脈絡膜視網膜萎縮(chorioretinal atrophy)、囊樣病變、格子狀變性(lattice degeneratian),因玻璃體緊密黏著承受較大拉力,故特別容易發生網膜裂孔。後玻璃體剝離之盛行率,隨著眼球軸長及病患年齡而增加,據統計6069歲為約27%,70歲以上增加到63%。項眼球解剖研究指出,囊內白內障晶體摘除術(ICCE)後,後玻璃體剝離發生率為 93%,這是因為術後部分玻璃體喪失引起。至於囊外晶體摘除術(ECCE)因可保留完整的晶體後囊,發生後玻璃體剝離和視網膜剝離的機率均遠低於ICCE術後。既然這是一種退化性的疾病,應多發生在中老年較多,但是在台灣因近視人口眾多,由於近視易造成網膜退化,因此年輕的視網膜剝離族群較國外為多。易發生於高度近視、視網膜周邊退化、白內障術後合併有玻璃體脫失、發育異常、遺傳、近視、發炎及眼球外傷的患者。三種視網膜剝離其中 ,臨床上以裂孔性最多,也是一般人所知道的視網膜剝離症 

 

2.牽引性視網膜剝離:

       眼球內的玻璃體某些部位與視網膜黏得很牢,若視網膜與玻璃體表面有異常的纖維組織增生,會收縮而拉扯視網膜,將視網膜和底下的色素上皮層分開,最後引起視網膜剝離;常發生於增值性糖尿病視網膜病變、網膜血管阻塞者、腫瘤及外傷性玻璃體出血患者和早產兒視網膜症等。此為續發性剝離,在視網膜上不一定有裂孔,其治療主要需靠玻璃體切除術,進入眼內清除這些髒東西,必要時亦須合併鞏膜扣環術及雷射治療(PRP)才能奏效。但有些拉扯太嚴重的,即使現今先進的手術技術,依然無法使視網膜貼回。

 

3.滲出性視網膜剝離:  

臨床上比前二者較少見,因眼球內厲害的發炎、組織水腫、血管會漏出大量滲出液通過缺損的視網膜色素上皮細胞,使得脈絡膜的液體進入視網膜的縫隙,聚集於網膜與眼球壁之間,導致視網膜剝離;如葡萄膜炎、鞏膜炎、視網膜血管病變、惡性高血壓、原田氏症、中心漿液性視網膜炎(好發於三、四十歲男性,需長時間耗用眼力或工作壓力大者)、妊娠毒血症等、眼球內腫瘤所引起。時常要配合螢光眼底攝影及超音波,甚至內科一系列檢查,才能找出原因。其視力恢復的程度也與病因息息相關,好壞差距很大,可以保守性療法、雷射光凝固或冷凍療法治療。

 

【術前準備注意事項】

 一旦發生視野缺損即表示網膜剝離或玻璃體出血等,此時應速就醫,確定病情。若是玻璃體出血,一般是等三至六個月,觀察血塊是否自己吸收,若未吸收,則要手術。因為並非每一位眼科醫師都是專攻網膜手術,因此請平常看診熟識的醫師幫忙介紹網膜科醫師。在就醫到手術中間應儘可能平躺,如此可減緩剝離進行的速度,甚至可使網膜回貼。事實上在住院後醫師並不一定會馬上施行手術。因為網膜下液體太多會增加手術併發症的機會。因此有時視情況會要求病人絕對臥床一兩天使網膜儘量回貼,以利手術的進行。以下是手術期間注意事項:

 

(A)手術前一天

   1.在門診或住院依醫囑接受檢查:血液檢查(CBC , Na ,K, Cl, BUN, Creatinine)、心電圖及胸部X光照相等,若有血糖、血壓過高低、發燒或心、肺、腎功能不正常時,須先矯治才能接受手術。

   2.至眼科門診進行各項眼睛檢查,含:視力檢查、裂隙燈
與角膜接觸鏡併用,可對周邊視網膜裂孔做詳細檢查。間接眼底鏡併用鞏膜壓迫法可檢查從視神經乳頭到鋸齒緣的所有視網膜,對視網膜裂孔的位置、大小,有無玻璃體牽引做精確描繪。超音波檢查,以確定視網膜剝離之程度。點散瞳藥後會感輕度疼痛不適並視力模糊。

   3.填寫眼科手術同意書、麻醉同意書。

   4.飲食:局部麻醉者三餐照常,全身麻醉者術前禁食八小時。慢性病病患照常服用常規藥物,例如降血壓或降血糖藥物等。

   5.若有化妝,請清除乾淨。

6.應絕對臥床休息,遮蓋雙眼,保持安靜,以避免不必要的眼球轉動。

 (B)手術當天

  1. 早上78點護理人員將會點滴注射。

  2. 測量生命跡象: BP, BT, RR ; 血糖

  3. 手術前1小時,護理人員會依照醫師指示點散瞳劑,請儘量臥床休息。

 (C)送開刀房等候室

1.取下活動假牙、眼鏡、義眼、或助聽器;隨身物品之保管(將內衣褲脫掉並請您移除頭上的髮夾、髮飾及手錶、項鍊、戒指、手鐲、 佛珠等飾物),交由家屬妥善保管。

2.送開刀房前解大小便。

3. 麻醉:視病人的狀況選擇局部或全身麻醉。局部麻醉者,按醫囑手術前服用鎮靜劑,以減輕焦慮、緊張並助安眠。

4. 剪患眼睫毛,降低術後感染。

 

【手術治療】

視網膜剝離的手術治療,在眼科是屬於很複雜的一種手術。因此,需要受過該項手術訓練的專門醫師執行。

   (A) 光凝固法

   在視網膜剝離初期,若僅視網膜裂孔或範圍較小之局部剝離,可以眼科雷射光修補,經由放大的瞳孔照射到撕裂孔周圍產生幾個燒灼點,使脈絡膜與視網膜產生炎症反應,使其產生斑痕,將撕裂孔封閉,以固定視網膜,以防止網膜剝離的進行,避免液體流入視網膜與眼球後壁之間,類似膠合劑的作用。在臨床上採用得最為普遍,而其醫療效果也被醫界所公認。此種方法可在門診治療,且不需開刀,沒有傷口,不必住院。需要注意的是雷射的固定作用是在手術一至兩週後才會達到穩固的程度,在此之前患者應多休息,絕對避免頭部震動,眼球過速轉動。這類雷射手術可以提供早期預防的效果,尤其是針對高度近視視網膜周邊變性或是糖尿病視網膜病變的患者。

   (B) 視網膜氣體固定術(pneumatic retinopexy)

   在網膜剝離早期,情況較為簡單(如小破洞)時也可以選擇此種方法,將可膨脹的氣體灌入眼球玻璃體內,利用氣體表面張力與膨脹的力量將剝離的視網膜壓緊貼平,而網膜下液體可自行吸收,網膜回貼,在利用雷射或冷凍術將網膜固定,這個方法的好處是手術時間短,眼球僅一針孔的傷口,沒有疼感,但手術後需依醫師指示,固定頭部姿勢或坐或趴,至少一至三週。因為可膨脹的氣體會向上浮起,所以術後應保持適當的姿勢以確保裂孔在頂端的位置。 僅適用簡單初期的病例,對於較複雜或患者無法合作固定頭部姿勢者則不適用。

   (C) 視網膜冷凍固定法(cryopexy)

   原理與鐳射相似,以冷凍探頭從剝離處的鞏膜施予冷凍使剝離的視網膜與脈絡膜產生疤痕組織以固定視網膜。

  (D) 鞏膜扣壓(scleral buckling)

   如果在視網膜與眼球後壁之間已積聚大量的液體,而發生網膜剝離,則需用較複雜的開刀法加以矯治。就像扣上安全帶時,可讓人與座椅貼近。最為網膜剝離手術常用的方法,在眼科算是一項較大的手術,將一片矽膠植入扣壓鞏膜(從眼球的外壁植入矽膠條、矽膠帶或墊子)由外而內將鞏膜圈住並往內扣壓使剝離處外面的鞏膜壓向玻璃體,對抗玻璃體的牽引拉力,而使剝離的網膜、脈絡膜緊密。有時並合併鐳射法,冷凍法或透熱法經由針尖將電流產生之熱能封閉撕孔。

  (E) 玻璃體切除術(vitrectomy)

較為複雜或反覆發生的網膜剝離、玻璃體出血或是增殖性玻璃體視網病變時,,則需使用玻璃體切除術。顧名思義,此種方法乃是伸入眼球內將黏接於網膜之病態玻璃體切除合併網膜前後增生膜之去除,並將眼內將網膜下液體吸出使網膜回貼,再以眼內雷射或冷凍治療將裂孔封閉,是一項極為複雜、危險性較高的顯微手術,耗時耗力,短則一個多小時常則需四、五個小時以上才能完成,假若已剝離的視網膜收縮相當厲害,或已發生皺褶的陳舊性病例,則需暫時打入一些稀有長效性氣體或矽油填充於玻璃體腔內,利用浮力原理將網膜推回眼球後壁,更有效的封閉裂孔,使雷射固定效果產生,因此術後的頭部姿勢(俯伏姿勢)極為重要,若未能依醫師指示,將前功盡棄。注入氣體在三、四周後消失,但矽油則不會消失,一般情況下要半年以後由醫師安排取出。。 對少數嚴重病例將油抽出可能導致網膜再脫落及眼球萎縮,因此除非產生併發症,矽油可留在眼內。

 (F) 視網膜下腔手術

利用精密的手術儀器,將網膜下腔與視網膜色素上皮細胞之間不正常的血塊或纖維或將更深層的不正常新生血管叢移除,以達到網膜重新貼附的效果。近年來較新的手術技術,適用於網膜下腔產生病變,例如網膜下腔纖維化、大量出血或是不正常的新生血管叢。

(G) 視網膜移植手術

若是嚴重複雜的視網膜病變,導致臨床上有許多網膜病變患者並無法利用傳統的雷射或手術治療方式加以矯治。又因視網膜是由中樞神經細胞所構成,故移植手術的困難度就如同腦細胞移植手術一般。因此發展的最新方向是將人類胎兒的視網膜感光細胞或是色素上皮細胞種植到網膜下腔,取代其病變的視網膜細胞,來重建視力。目前臨床上有兩類疾病: (A)遺傳性視網膜病變患者,其中又以色素性視網膜變性的患者為目前實驗的主要對象; (B)老年性黃斑部病變的患者,此類患者因黃斑感光細胞及視網膜色素上皮細胞完全退化。

 

【手術後注意事項】

 (A) 手術結束,待麻醉恢復回到病房後

麻醉恢復中如有噁心、嘔吐現象時請保持頭側向一邊,可按醫囑使用止吐劑 ; 無嘔吐及其它不適可採漸進性進食。遵照醫生指示之姿勢,趴臥、左右躺或半坐臥地於床上休息。若無特別醫囑則睡向好眼那側,防壓迫患眼。

(B)術後傷口保護

術後患眼會以眼墊紗布覆罩,以沾附眼部分泌物,可保持眼睛之清潔舒適。同時加蓋鐵眼罩,以防碰撞及壓力。醫師會於手術後每天的診視時為您更換眼墊紗布,若分泌物多可隨時請病房護理人員為您更換以保持手術傷口的清潔。而鐵眼罩在術後要持續使用四週左右,白天防碰撞,睡眠時防不自覺壓觸患眼。
(C)
術後傷口點藥水、藥膏

   (1) 點藥水時:

     病患應學會正確之點眼藥技術,於術後次日開始按醫囑點眼藥,以防感染及降低炎症反應。使用時先搖晃藥瓶使藥水均勻。眼睛往上看,用食指將下眼瞼向下拉,滴於眼白及下眼瞼結膜之間,一次一滴即足夠,勿碰觸眼皮。滴完後輕閉眼睛3分鐘,勿用力閉眼如此會將眼藥水擠出,而失去治療效果,再以食指輕壓眼內角以避免眼藥水經鼻淚管流入喉嚨內而引起苦味或藥水味。若須點兩種以上之眼藥水,不同的藥水須間隔510分鐘再點。

   (2) 點藥膏時:

     眼睛往上看,將下眼瞼向下拉,輕擠出一點藥膏(約3-5 mm大小)於眼瞼內之結膜囊中。點完後輕閉眼睛,稍微眨眼或轉動眼球(但勿重力壓迫眼球),使藥膏均勻分佈於眼內。若須同時點眼藥水,則先點藥水,於510分鐘後再點藥膏。

 (D)姿勢

手術中若行眼球內氣體注入術之病患,其術後須遵照醫囑保持俯臥姿勢,利用眼內空氣浮升的力量抵住造成視網膜剝離的裂孔,促使網膜平貼黏合且避免再度剝離。常見的是俯臥和側睡,要持續十到十四天,原則上避免患仰臥,依手術部位醫師決定是否趴睡。若您感到胸腹部壓迫不適感,可使用趴枕、軟墊等工具減輕不適。這段時間會覺得患側眼睛前有一片黑影,漸漸地黑影的範圍會向下減少,當黑影完全消失表示空氣被吸收完畢,從那天起就可以在不會壓迫患眼的情況下較自然地躺臥休息。 一般來說,術後應儘量休息,減少活動量,使眼睛有適當的休息。

(E) 眼部疼痛不適

術後患眼眼瞼會有紅腫現象,此與手術操作及術後趴臥姿勢有關,會慢慢消退。如感患眼疼痛不適以及顳部、上額部疼痛,告知醫護人員使用止痛劑。如患眼疼痛不適持續且合併有噁心、嘔吐現象,則有眼壓過高的可能,應立即告知醫護人員為您詳細檢查並緩解您的不適。

 (F)避免眼壓增高的活動

手術成功與否不只靠手術也必須賴您在恢復期的合作,為了眼睛恢復請牢記手術後三個月內避免從事眼壓增高的活動。 : 避免前傾彎腰,如低頭繫鞋帶、不彎腰可彎膝蓋、不要前傾式洗頭。不要突然用力提重物及從事劇烈運動如賽跑。避免便秘(用力排便)、噴嚏、頸部用力猛然抬頭和勞力工作和劇烈性之體能活動等。咳嗽時則張口小力咳嗽。

 

【出院後注意事項】

 (A) 點藥

出院後繼續使用類固醇和抗生素眼藥四至六週,切記每次點眼藥前要用肥皂確實清洗雙手。

(B) 俯臥

 若有進行眼球內氣體灌注手術之病患應依醫囑每天需俯臥至少18小時以上,持續約714天直到視力改善後醫囑停止為止。

(C) 生活作息

手術後應儘量休息,避免閱讀書報,因會引起眼球快速轉動而造成不適。眼球內氣體消失後才可開始閱讀、看電視;之後可做日常生活活動。避免舉重、頭頸部用力、劇烈運動、劇烈咳嗽打噴嚏、劇烈運動、長途飛行旅遊及登山活動(眼內惰性氣體填充手術時,搭飛機容易引發脹氣、疼痛不適等問題,引發視網膜動脈阻塞;登高山因氧氣過少,氮氣增加,使眼內填充氣體膨脹,會造成眼壓過高,造成急性青光眼發作,兩種狀況嚴重者甚至會造成失明)和提重物至少3個月。

(D) 正確使用眼罩及清潔方法

 手術後3個月內白天應戴太陽眼鏡以避免意外傷害,或因畏光而不舒服;夜間則應戴眼罩保護眼睛避免外傷,眼罩若髒時可用肥皂洗淨晾乾後再使用。

(E) 注意居家環境安全

保持地面乾燥,維持走道通暢,勿經常改變室內物品擺置,以免因不熟悉環境而碰撞意外撞及眼球。        

(F) 門診複查

通常1-2週遵照醫囑定期回診。或一有問題立刻返診,如持續眼睛疼痛或刺痛、睛脹痛或噁心現象、視力突然變模糊、增多之飛蚊症、閃光視覺或黑影加大時(有時視網膜黏貼狀況不甚穩固可能會在術後再注射氣體或在補充雷射)、眼睛或臉部碰撞有水樣物自眼睛大量流出或眼睛黏稠分泌物增加。
(G)
飲食

較刺激性的物外,避免攝取豆類食物,此類食物容易讓血液裡的一氧化氮(NO)跑到眼睛內,使眼睛內惰性氣體產生脹氣,而讓視網膜及視神經承受壓力

(H) 視力

若有注射氣體者,需等氣體消失後才漸漸看得到。一般來說前兩個月視力會漸漸進步,到了六個月後視力達到穩定。

(I)時間 

總之網膜剝離的整個療程短則數週,長則數個月,甚至一、二年,在這段期間,會使身體其他部位完全健康的人改變生活方式,是需要耐心與信心去經歷的。

 

【結論】

雖然網膜剝離手術一般的成功率頗高,手術之後多數的病人(70-80%以上)可維持或比術前的視力更好。但由於延遲就醫,發生增殖性病變,就是眼內細胞異常增生,形成纖維膜,阻礙網膜回貼。這種情況的發生因人而異,通常越年輕越易發生。網膜一旦剝離到視中心點的黃斑部,黃斑部的光感細胞失養退化後,即使網膜成功貼回也無法恢復,即使手術成功的將網膜貼回,但視力的預後卻是不良,即是「手術即使成功,視力亦不佳」的特性。同時視網膜長時間剝離會引起網膜組織結疤,感光細胞萎縮;亦可能引發青光眼或造成眼球萎縮。因此,若能早期就醫早期治療,不僅能使用較不複雜的手術來提高視網膜貼回的成功率,也能保有剩餘的功能。

再次提醒您,雖然我們能更換脫落的壁紙,不留痕跡,但目前的醫療科技尚無法全面更新剝離的視網膜。因此,如有以上所提相關的症狀或病史,如飛蚊現象加劇時,應立即散瞳做眼底鏡檢查,若接受雷射光凝固治療,則需每3-6個月追蹤檢查,而視網膜手術治療後,則需每1-3個月定期檢查,達到早期發現,早期治療的最終目標。

 

~      長庚紀念醫院   祝您早日康復    ~