簡報

2023年十大死因中，心臟疾病是第二位，而隨著西化飲食與三高問題，使得心肌梗塞發生率隨年紀增加且逐漸年輕化。雖然導管技術與藥物在近年都有顯著地進步，但是嚴重性心血管問題也變得越來越棘手，也需要好的心臟團隊一起介入，才能將照護做得完善且提升品質。

1. 核心團隊成員：依據病人照護需求組成核心團隊，包含經營管理及疾病照護核心成員，核心團隊主要任務為定期召開團隊會議，訂定團隊發展目標、工作計畫等，決策團隊之發展走向，並適時檢討改善相關作業。其中疾病照護核心成員應至少包含：

D. 技術人員：如超音波技術員、心電圖技術員、心導管室技術員、ECMO體外循環師等。

2. 醫療照護團隊成員：除了上述核心團隊成員之外，照護該疾病病人之其他相關人員，建議包含（依團隊照護需要）：

l 嘉義長庚紀念醫院醫療照護小組運作標準模式與照護流程

n 照護團隊介入的時間表 (Time Frame)

n 心臟照護團隊(Heart team)運作機制

l 心肌梗塞定義與分類: 冠狀動脈心臟病(或稱冠心症)是由於冠狀動脈血管內膜因硬斑塊(Plaque) 的堆積，造成血管內膜局部狹窄，影響血流，進一步引發心肌缺氧的症狀。臨床表徵可從無症狀性缺氧(silent ischemia)，穩定型心絞痛 (stable angina)，不穩定型心絞痛 (unstable angina)，到急性心肌梗塞 (acute myocardial infarction)，心臟衰竭和猝死 (sudden death)等。心肌梗塞是供應心臟肌肉的冠狀動脈突然阻塞造成心肌壞死的疾病。心肌梗塞可以是突然發生，事前沒有任何的警訊，當我們的年紀愈來愈大，供應心臟血流的冠狀動脈會因為粥狀硬化而愈來愈狹窄，當血液供應因為狹窄而不足時，供應心臟肌肉的氧氣也會跟著不足，當血管完全阻塞時，就造成心肌梗塞。造成心肌梗塞的危險因子有抽菸、糖尿病、高血壓、肥胖、心肌梗塞的家族史、高血脂、壓力等等，心肌梗塞是極度危險的疾病，如果心臟節律系統受損造成心律不整、或是心臟肌肉受損造成併發症都有可能造成病人的死亡，因此需要密切的觀察與即時的治療。

(Adapted from CW Hamm et al: Lancet 358:1533, 2001, and MJ Davies: Heart 83:361, 2000; with permission from the BMJ Publishing Group.)

2018 JCS ACS guideline

l 穩定型心絞痛

2021ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization

l 不穩定型心絞痛及非ST段上升心肌梗塞

l ST段上升心肌梗塞

l 心肌梗塞合併心因性休克

2021ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization

l Door to balloon < 90 mins

Adapted from CP Cannon et al: J Thromb Thrombol 1:27, 1994.

l 高風險心肌梗塞個案

Adapted from CP Cannon et al: J Thromb Thrombol 1:27, 1994.

l 2024年準則更新

l 複雜性病患是否接受繞道或是心導管支架治療

l 新冠肺炎期間心肌梗塞處理準則 (2019 TSOC guideline)

l 團隊人員之專業能力、教育訓練及考核

l 「核心醫療團隊成員之教育訓練時數」: 專科專任醫師須符合醫學會專科醫師繼續教育學分認定辦法。

l 嘉義長庚心臟內科教育訓練計畫

l 心導管作業規範

l 心肌梗塞介入性治療(PCI)標準作業規範

l 診斷性心導管檢查標準作業規範

l 冠心症護理照護計畫

l 急性心肌梗塞(AMI)疾病護理標準作業規範

l 冠狀動脈(CAD)疾病護理標準作業規範

l 心導管檢查前後之護理標準作業規範

l 疼痛評估(Pain Assessment)標準作業規範

l 心肌梗塞住院計畫

l 心肌梗塞出院計畫

l 冠心症衛教指導

l 冠狀動脈心臟病衛教手冊

l 糖尿病衛教手冊: 2020 Consensus of Taiwan Society of Cardiology on the pharmacological management of patients with type 2 diabetes and cardiovascular diseases

l 高血壓須知

l 認識心導管檢查

l 低油飲食、營養治療分享

l 膽固醇食物含量對照表

【五福團隊運作細節】

l 心肌梗塞復健運動

l 急性心肌梗塞後早期復健: 所有AMI 患者都應參加基於運動的心臟康復計劃，同時考慮到他們的年齡，梗死前活動水準和身體限制。心臟康復計劃最好包括運動訓練、危險因素調整、教育、壓力管理和心理支援。在一項大型薈萃分析中，作為心臟康復計劃的一部分，運動訓練與CAD 患者心臟死亡率降低22%有關。心臟康復的好處似乎是通過運動訓練的直接生理效應以及心臟康復對危險因素控制，生活方式行為和情緒的影響。在短期住院的情況下，另一個好處是確保在STEMI后對關鍵的循證療法進行適當的調整和監測。如今，大多數康復治療都是作為8-24周的門診計劃提供的。(2017 ESC STEMI準則)

l 心臟復健運動護理指導手冊

l 開心手術後心臟復健護理指導手冊

l 接受冠狀動脈繞道手術後自我照顧衛教手冊: AMI 后恢復工作是恢復的重要指標。特別是年輕女性，她們無法重返工作崗位的風險更大，因為有證據表明她們在心肌梗死後的恢復情況比年齡相仿的男性更差。決策應根據左心室功能、血運重建和節律控制的完整性以及工作特點進行個體化。延長病假通常無益，應鼓勵出院後進行輕度至中度的體力活動。如果適應身體能力，性活動可以儘早恢復。關於航空旅行的指導，包括對在國外患有AMI的患者的遣返，受到有限數據的限制。與臨床情況以及旅行時間長短，是否伴隨以及焦慮程度相關的因素也起著重要作用。對於無併發症的完全血運重建型心肌梗死，LVEF>40%，風險較低，出院后旅行被認為是安全的(從病房的第3天開始)。對於複雜性STEMI患者，包括心力衰竭、LVEF< 40%、殘餘缺血和心律失常患者，應推遲旅行，直到病情穩定。

l 心肌梗塞急性後期照護

l 開心手術後加護照護護理標準作業規範

l 缺血性心臟病合併心衰急性後照護

2017 ESC STEMI guideline

l 心肌梗塞藥物與非藥物治療諮詢衛教【藥師】

l ACS 住院期間antithrombotic 藥物

l 出院用藥物諮詢衛教

2017 ESC STEMI guideline

l 第一次門診藥物諮詢衛教

l DAPT and De-escalation strategy (P2Y12抑制劑降階)

Journal of the Formosan Medical Association (2017) 116, 217 e 248

l 心房顫動合併心肌梗塞

l 三大高危指標注意提醒:

n Hb < 8, PLT < 5萬; Stool OB positive

n Liver function (3X) →建議 GI OPD 轉介與建議調整用藥

EuroIntervention. 2017 Aug 25;13(6):717-733.

l 三高相關治療目標

l 心肌梗塞藥飲食與營養衛教【營養師】

l 得舒飲食和衛生署針對一般人建議的飲食指南一樣，包含了六大類食物：蔬菜類、水果類、奶類、蛋白質含量高的食物類、全穀雜糧類、油脂及核果種子類；不過分配原則卻不盡相同，應選擇的食物種類也有所講究。

l 本院心得舒飲食建議：得舒飲食的各大類食物的比例和可選擇的食材與一般人有所差異；針對膽固醇、三酸甘油酯、血壓改變不足者，再進一步調整至得舒飲食之六大類食物分配原則，即以台灣飲食指南為本，但蔬果約增為指南建議之兩倍，主食略為減量且全穀雜糧比例由1／3 提升為2／3。簡單說明如下：

l (一) 蔬菜、水果、奶類、高蛋白食物要比一般人再多些

l (二) 五穀雜糧建議的比一般人的飲食略少些，且需儘量的選用含麩皮的全穀類（至少2／3）

l (三) 奶類的量和一般人相當，但最好是使用脫脂產品，因為全脂奶中的脂肪是奶油，含飽和性脂肪酸太多

l (四) 蛋白質豐富的食物類以豆製品、魚肉、家禽的瘦肉為主，少吃紅肉（也就是家畜類），蛋（或魚卵/帶殼海鮮）要適量，一天最多不超過半個蛋

l (五) 核果、種子每天最好都吃一小把（或約一湯匙的量）。

l (六) 烹飪時儘量不使用動物油脂，而是使用非熱帶產之植物油，像是橄欖油、芥花油、沙拉油、葵花子油等都不錯。「得舒飲食」所建議的用油量很少，因此高血壓病人或高危險群應多選擇烹飪用油少的菜餚，如涼拌、清蒸、紅燒、水煮的菜餚，油炸食物宜避免，炒的菜餚一餐一兩道即可。

l 2017 ESC STEMI 準則建議（一）採用類似於地中海飲食的飲食，其中最多含有10%來自飽和脂肪的總能量，用多不飽和脂肪酸代替，並盡可能少地使用反式脂肪酸;（二）採用多不飽和脂肪酸代替，並盡可能少地使用反式脂肪酸;（三）採用與地中海飲食類似的飲食，包括從飽和脂肪中攝取最多10%的總能量;（三）在地中海飲食中，用多不飽和脂肪酸和盡可能少的反式脂肪酸代替;（三）採用多不飽和脂肪酸代替;（三）採用多不飽和脂肪酸代替，並盡可能少地使用反式脂肪酸;（三）採用多不飽和脂肪酸;（三）採用多不飽和脂肪酸代替;（三）採用多不飽和脂肪酸代替;（三）採用（ii）鹽攝入量<每天5克;（iii）每天30-45克纖維;（四）每日200克水果及200克蔬菜;（v）每周捕撈1-2次（特別是油性品種）;（vi）每日30克無鹽堅果;（vii）限制酒精攝入量[男性每天最多2杯（20克酒精），女性每天最多1杯];和（viii）不鼓勵含糖飲料。不建議戒酒者適度飲酒。與健康體重（BMI 在 20 kg/m2 和 <25 kg/m2 之間）相比，超重和肥胖 [體重指數（BMI） 25 kg/m2] 與更高的全因死亡率相關。腹部脂肪特別有害，減肥對心血管疾病危險因素有有益影響。因此，建議所有受試者保持健康的體重或減肥，包括STEMI患者。然而，尚未確定減輕體重本身可以降低死亡率。

(https://www.hpa.gov.tw/Pages/Detail.aspx?nodeid=1209&pid=6712)

l 住院與門診戒菸衛教【戒菸師】

l 抽菸影響（1）尼古丁會使全身血管收縮增加心臟負擔。（2）血中一氧化碳濃度增加引起致命的心肌梗塞。

l 2017 ESC STEMI 準則: 吸煙具有很強的促血栓作用，戒煙可能是所有二級預防措施中最具（成本效益）的。戒煙干預應在住院期間開始，當不允許吸煙時，並在出院后隨訪期間繼續進行。一項薈萃分析（20 項觀察性研究，包括12，603名患者）顯示，戒煙對CAD患者（包括大多數心肌梗死患者）的有益影響，報告戒煙者的死亡率降低了36%。大量CAD患者繼續或重新開始吸煙，說明瞭吸煙習慣的成癮性。簡短的干預措施具有強有力的證據基礎，包括行為支援和藥物治療，包括尼古丁替代療法、安非他酮和伐尼克蘭。電子煙也可能有助於實現戒煙，因為來自兩項合併的隨機臨床試驗（662名患者）的一些證據表明，與安慰劑相比，含有尼古丁的電子煙具有更高的戒煙率或更低的吸煙率。

l 哪裡提供戒菸服務: 目前全國有近 4,000 家的合約醫療院所及社區藥局提供戒菸服務，可上網查詢戒菸服務合約醫事機構清單(http://health99.hpa.gov.tw/Tobacco/Show.aspx?MenuId=711) 或洽戒菸諮詢專線 0800-636363（週一至週六上午 9 時-下午 9 時）或各地方政府衛生局（所）。

l 戒菸宣導影片網站

l 社工與整合身心靈照護與精神心理轉介

l 醫療品質及指標監控

l 年度醫療品質及指標監控成效

l 年度改善計畫

l 照護品質提升專案

l 急診轉送流程改進

l 同體系跨院區轉送

l ECMO support PCI

l Door to ECG 指標追蹤與強化

l 心肌梗塞相關研究

l 心肌梗塞腸菌相研究

l 早發性心肌梗塞高風險基因關聯研究

l 脂蛋白 (a)與多條心血管關聯研究

l 心肌梗塞相關論文發表

l 團隊心肌梗塞相關教育訓練

l 團隊讀書會 FB 社群

l 心肌梗塞團隊臨床作業相關

l 危險值通報

l 居家追蹤照護模式_醫管師

u 重要心肌梗塞相關網站

【國內治療指引】

1. Ueng KC, Chiang CE, Chao TH, Wu YW, Lee WL, Li YH, Ting KH, Su CH, Lin HJ, Su TC, Liu TJ, Lin TH, Hsu PC, Wang YC, Chen ZC, Jen HL, Lin PL, Ko FY, Yen HW, Chen WJ, Hou CJ. 2023 Guidelines of the Taiwan Society of Cardiology on the Diagnosis and Management of Chronic Coronary Syndrome. Acta Cardiol Sin. 2023 Jan;39(1):4-96. doi: 10.6515/ACS.202301_39(1).20221103A. Erratum in: Acta Cardiol Sin. 2023 Nov;39(6):946. PMID: 36685161; PMCID: PMC9829849.

2. Chiang CE, Ueng KC, Chao TH, Lin TH, Wu YJ, Wang KL, Sung SH, Yeh HI, Li YH, Liu PY, Chang KC, Shyu KG, Huang JL, Tsai CD, Hung HF, Liu ME, Chao TF, Cheng SM, Cheng HM, Chu PH, Yin WH, Wu YW, Chen WJ, Lai WT, Lin SJ, Yeh SJ, Hwang JJ. 2020 Consensus of Taiwan Society of Cardiology on the pharmacological management of patients with type 2 diabetes and cardiovascular diseases. J Chin Med Assoc. 2020 Jul;83(7):587-621. doi: 10.1097/JCMA.0000000000000359. PMID: 32628427.

3. Li YH, Wang MT, Huang WC, Hwang JJ. Management of acute coronary syndrome in patients with suspected or confirmed coronavirus disease 2019: Consensus from Taiwan Society of Cardiology. J Formos Med Assoc. 2021 Jan;120(1 Pt 1):78-82. doi: 10.1016/j.jfma.2020.07.017. Epub 2020 Jul 13. PMID: 32682701; PMCID: PMC7357505.

4. 心血管疾病預防照護指引.衛生福利部國民健康署

5. 2020 TSOC Focused Update for the Management of ST-Segment Elevation Myocardial Infarction　[2020臺灣心肌梗塞治療指引]

6. 2018 TSOC Guidelines for the Management of Non ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome　[2018臺灣急性冠心症治療指引]

7. 2012 TSOC Guidelines for the Management of ST-Segment Elevation Myocardial Infarction　[2012臺灣心肌梗塞治療指引]

8. Li YH, Ueng KC, Jeng JS, Charng MJ, Lin TH, Chien KL, et al. 2017 Taiwan lipid guidelines for high risk patients. Journal of the Formosan Medical Association = Taiwan yi zhi. 2017;116(4):217-48.

9. Lee CH, Fang CC, Tsai LM, Gan ST, Lin SH, Li YH. Patterns of Acute Myocardial Infarction in Taiwan from 2009 to 2015. Am J Cardiol. 2018;122(12):1996-2004.

10. Management of ACS in Patients with Suspected or Confirmed COVID-19:Consensus from TSOC (2020)

11. Cheng-Han Lee, Ching-Lan Cheng, Yea-Huei Kao Yang, Ting-Hsing Chao, Ju-Yi Chen, Yi-Heng Li. Cardiovascular and Bleeding Risks in Acute Myocardial Infarction Newly Treated with Ticagrelor vs. Clopidogrel in Taiwan. Circulation. Volumn 82, Page 747-756. (2018)

12. Yi-Heng Li MD, PhD, Wei-Chun Huang MD, PhD, Juey-Jen Hwang MD, PhD, on behalf of the Taiwan Society of Cardiology. No Reduction of ST-segment Elevation Myocardial Infarction Admission in Taiwan during Coronavirus Pandemic. The American Journal of Cardiology. Jun(2020).

【國際治療指引】

1. 1. Mazzolai L, Teixido-Tura G, Lanzi S, Boc V, Bossone E, Brodmann M, Bura-Riviere A, De Backer J, Deglise S, Della Corte A, Heiss C, Ka?u?na-Oleksy M, Kurpas D, McEniery CM, Mirault T, Pasquet AA, Pitcher A, Schaubroeck HAI, Schlager O, Sirnes PA, Sprynger MG, Stabile E, Steinbach F, Thielmann M, van Kimmenade RRJ, Venermo M, Rodriguez-Palomares JF; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J. 2024 Aug 30:ehae179. doi: 10.1093/eurheartj/ehae179. Epub ahead of print. PMID: 39210722.

2. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, Claeys MJ, Dan GA, Dweck MR, Galbraith M, Gilard M, Hinterbuchner L, Jankowska EA, Juni P, Kimura T, Kunadian V, Leosdottir M, Lorusso R, Pedretti RFE, Rigopoulos AG, Rubini Gimenez M, Thiele H, Vranckx P, Wassmann S, Wenger NK, Ibanez B; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. Erratum in: Eur Heart J. 2024 Apr 1;45(13):1145. doi: 10.1093/eurheartj/ehad870. PMID: 37622654.

3. Writing Committee Members; Virani SS, Newby LK, Arnold SV, Bittner V, Brewer LC, Demeter SH, Dixon DL, Fearon WF, Hess B, Johnson HM, Kazi DS, Kolte D, Kumbhani DJ, LoFaso J, Mahtta D, Mark DB, Minissian M, Navar AM, Patel AR, Piano MR, Rodriguez F, Talbot AW, Taqueti VR, Thomas RJ, van Diepen S, Wiggins B, Williams MS. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2023 Aug 29;82(9):833-955. doi: 10.1016/j.jacc.2023.04.003. Epub 2023 Jul 20. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2023 Oct 31;82(18):1808. doi: 10.1016/j.jacc.2023.09.794. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2024 Apr 30;83(17):1716. doi: 10.1016/j.jacc.2024.03.399. PMID: 37480922.

4. Marx N, Federici M, Schutt K, Muller-Wieland D, Ajjan RA, Antunes MJ, Christodorescu RM, Crawford C, Di Angelantonio E, Eliasson B, Espinola-Klein C, Fauchier L, Halle M, Herrington WG, Kautzky-Willer A, Lambrinou E, Lesiak M, Lettino M, McGuire DK, Mullens W, Rocca B, Sattar N; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J. 2023 Oct 14;44(39):4043-4140. doi: 10.1093/eurheartj/ehad192. Erratum in: Eur Heart J. 2023 Dec 21;44(48):5060. doi: 10.1093/eurheartj/ehad774. Erratum in: Eur Heart J. 2024 Feb 16;45(7):518. doi: 10.1093/eurheartj/ehad857. PMID: 37622663.

5. Visseren, F., Mach, F., Smulders, Y. M.,et al.ESC Scientific Document Group (2021). 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European journal of preventive cardiology, zwab154. Advance online publication. https://doi.org/10.1093/eurjpc/zwab154

6. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). European Heart Journal (2019) 40, 237–269

7. Pelliccia, A., Sharma, S., Gati, S., et al. (2021). 2020 ESC Guidelines on Sports Cardiology and Exercise in Patients with Cardiovascular Disease. Revista espanola de cardiologia (English ed.), 74(6), 545. https://doi.org/10.1016/j.rec.2021.05.003

8. Jean-Philippe Collet, Holger Thiele, Emanuele Barbato, et al. ESC Scientific Document Group, 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 42, Issue 14, 7 April 2021, Pages 1289–1367. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575

9. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. (2021). Circulation, 144(22), e455. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001047

10. Collet, J. P., & Thiele, H. (2021). Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation and coexistent atrial fibrillation - Dual versus triple antithrombotic therapy. European heart journal, 42(20), 2020–2021. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa909

11. 2017 ESC Focused Update on Dual Antiplatelet Therapy in Coronary Artery Disease　[2017歐洲雙血小板抑制劑使用指引]

12. 2017 ESC Guidelines for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting With ST-Segment Elevation　[2017歐洲心肌梗塞治療指引]