妊娠性滋養層細胞疾病(Gestational trophoblastic disease, GTD)

胡淑櫻護理師

為胎盤的絨毛細胞病變所引起的腫瘤，其特徵為滋養層細胞 ( trophoblast cell ) 的異常增生，若不治療，則可能變成絨毛膜腫瘤。它可以是一次不正常懷孕的結果，亦可能發生在之前的正常或不正常懷孕、甚至在流產或子宮外孕之後。

1. 葡萄胎(hydatidiform mole)：是一個良性的疾病，依病理組織可分為

(a)完全性葡萄胎(complete mole)：一般為雙套染色體46XX，少數為46XY。特徵有：（1）絨毛呈廣泛性水腫，增大。（2）絨毛外之滋養層細胞增生。（3）絨毛中之血管消失。（4）無胎兒及胚胎組織。

(b)部分性葡萄胎(partial mole) ：大部分為三套（triploid），染色體為69XXX,69XXY或69XYY。特徵為只有局部的絨毛水腫，滋養層細胞局部增生，而且有胎兒或胚胎組織。但是併存的胎兒常有嚴重的先天畸型。

2. 侵入性葡萄胎(invasive mole)：為葡萄胎侵犯到子宮體的肌肉層，大約佔葡萄胎中的15-30%。

3. 胎盤位滋養層細胞腫瘤(placenta-site trophoblastic tumor, PSTT)

4. 絨毛膜癌(choriocarcinoma)：是長的很快並且擴散迅速的絨毛膜癌症。大約有50%的絨毛膜癌是由葡萄胎之後產生的，有1/4的絨毛膜癌是由自然流產後產生的，1/4的絨毛膜癌是在正常懷孕後產生。

發生原因及擴展方式

絨毛膜疾病的產生，通常是由兩個精子與一個卵子的結合所產生的異常受精卵，因無法發展出正常的胎兒，而持續增長所造成。剛開始時葡萄胎通常只局限於子宮腔內，漸漸的會侵犯子宮體的壁，使得子宮體破裂而造成嚴重的腹內和陰道出血；有些則會經由血液造成遠處的轉移如肺部等。絨毛膜癌亦會有其他部位的轉移如子宮頸、陰道、陰唇、腦部或中樞系統、肝臟、腎臟和腸胃道等。

危險因子

大部份絨毛膜癌症都發生在生育年齡層及接近停經期所發生的妊娠。以下的婦女有較高的危險性：

1.曾經有過葡萄胎者

2.媽媽的年齡大於40歲或小於20歲

3.有前次流產或二次以上連續自然流產之婦女

常見的症狀與表徵

絨毛膜癌症在妊娠初期常被診斷為先兆性流產或不完全性流產，並伴隨著初期懷孕的不正常症狀如：陰道出血、下腹部的疼痛、血壓的升高、過度的嘔吐及噁心、子宮異常增大以及沒有胎兒的心跳。大約有80-90%的葡萄胎婦女，有時會發生子宮異常的出血；轉移到肺部的癌症則會造成咳嗽、咳血、胸痛和呼吸短促；另外若侵犯到小腸或腸胃道會造成慢性出血和貧血。若已轉移到腦部就出現神經上的症狀，如：四肢無力、麻痺、中風或昏迷等。

診斷方法

(1) 婦科超音波：是診斷絨毛膜疾病良好的指標。

(2) 抽血：監測懷孕指數B-HCG。至於是何種則需以子宮刮除術後的病理科檢驗結果。

(3) 理學檢查：以子宮刮除術後的病理科檢驗結果，確定絨毛膜疾病的型態，當懷疑有絨毛膜疾病時，則必須做全面性的身體檢查（胸部Ｘ光、電腦斷層）包括：骨盆腔、腹部、、肝臟和腦部，確定有否轉移。

治療原則

當懷疑為絨毛膜癌症時，宜使用吸取式子宮頸擴張搔括術，若病人已不需保有生育能力時，當然也可考慮將子宮切除。在病理化驗中若發現其組織為絨毛膜癌症時，則還需配合化學治療，並確定疾病為低度危險性或高度危險性之癌症，再選擇適當的化學藥物治療。

低危險群的絨毛膜癌：是採取單一的化學治療藥物(methotrexate 或actinomycin-d)，一般都有相當好的反應。

高危險群的絨毛膜癌症，包括：(1)肝臟或腦部的轉移(2)血中b-HCG的指數高於4萬單位(3)懷孕後4個月以上才得到診斷(4)對於以前的化學治療反應不佳者，此類病人需要較強的化學治療，常用的是多種藥物的共同化學治療，可以選擇的MAC或EMA-CO的化學藥物治療，經過化學治療後如果血中的懷孕指數降至正常，則仍需治療三個週期。

護理

一. 子宮頸擴張搔括術後之注意事項

1. 手術後待局部麻醉恢復，即可恢復進食與活動。

2. 術後陰道內填塞之壓迫止血紗布於術後六小時可自行取出並觀察出血狀況，若有大量出血情形需立即就醫。

3. 術後可能會有骨盆不適及下背痛現象，在2-3天後會漸漸改善，可評估疼痛情況請醫師開立口服止痛藥改善不適症狀。

4. 性生活方面，建議宜兩週後再恢復。

二. 子宮切除術後之注意事項

＊傷口護理：

(1)保持傷口清潔乾燥，更換粘貼傷口的紙膠持續3-6個月，可預防肉芽組織增生。

(2)每日觀察傷口是否有紅、腫、熱、痛或不正常分泌物，若有上述情形，請隨時回診檢查。

(3)術後陰道會有些許出血情形，約持續一週左右，此為’正常現象，當發現出血量增多或出血時間持續數週，請回診檢查。

＊活動與休息：

(1)請保持心情愉快，正常舒適的生活，有助於術後復原。

(2)三個月內儘量避免劇烈運動如跳舞、游泳及久坐或開車，以減輕骨盆充血引起的不適感。

(3)六至八週內避免提超過5公斤的重物；提物品可使用腹托或術腹帶，減輕震動引起的疼痛感。

＊個人衛生：

(1)六週內不可[陰道灌洗或使用衛生棉塞，避免逆行性感染。

(2)洗澡以淋浴為佳，避免盆浴。

三. 化學治療期間的護理

＊噁心、嘔吐的處理：

(1)化學治療當日，做治療之前與之後，採清淡飲食。

(2)採少量多餐制。

(3)將攝取湯液與進食分開。

(4)吃乾吐司及餅乾，有助於減少噁心的出現。

(5)試著使用口含劑，如檸檬糖、喉糖、八仙果或蜜餞等。

(6)避免同時攝食冷、熱食物，否則易刺激嘔吐。

(7)加強口腔清潔的護理，口腔清潔劑的選擇以個人喜好為主，並以不增加噁心嘔吐感為原則。(例如綠色新鮮帶有檸檬皮香味或加入數滴檸檬汁的液體是多數人可以接受的，作為飲料或漱口水皆宜)。

＊口腔破皮、潰瘍：

(1)多喝開水，進食後經常漱口或刷牙。

(2)避免吃刺激性的食物。

(3)口腔潰瘍疼痛，可吃較軟、較涼、不帶酸味的食物。

＊發燒、感染：

(1)治療後７～１４天，盡量不要出入公共場所，避免與感冒患者接觸，如有必要請戴上口罩。

(2)隨時注意體溫及身體變化，保暖以防感冒，如有發現體溫大於３８℃時，請立即返醫院治療。

(3)攝取足夠的營養食物，增強免疫力。

＊掉頭髮皮：

(1)可選擇假髮、帽子、圍巾等裝飾，並保護頭皮。

(2)長髮者，建議剪短髮，較易整理。

(3)減少洗頭、梳髮、燙髮的次數。

(4)化學治療結束後，通常頭髮會再長出來。

追蹤

通常化學藥物會持續使用到血中懷孕指數降到正常的數值之後，再使用兩個週期，之後每月追蹤懷孕指數的數值共一年。在追蹤過程當中宜建議病人服用避孕藥或使用保險套，作為避孕。以後若懷孕了，也要趕快接受超音波及HCG檢查，以免復發而不自知。

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