| 子宮頸癌術後及居家護理 |  回上一頁 |
| 陳玲玲 護理師 |
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前言 |
癌症一直是全國的第一大死因，其中婦女癌症中子宮頸癌一直高居首位，我國由於醫療技術得進步，及民眾對於子宮頸癌的認知提高，使得在接受此手術治療的子宮頸癌婦女日漸增多。統計高雄長庚醫院91年診斷子宮頸共有339人，分別零期170人，I期99人，Ⅱ期33人，Ⅲ期15人，Ⅳ期11人，UNKOW 11人，其中接受手術治療有209人，手術率為75﹪。
針對侵襲性子宮頸癌的手術治療，目前多半施用廣泛性子宮根除手術，切除範圍包括全子宮、子宮旁結締組織及主韌帶，陰道的一部分及兩側腸骨動脈和骨盆壁周圍的淋巴腺。其術後住院至少兩週，護理大體可分住院期與出院後兩個階段，住院期間的照顧偏重於合併症的預防和訓練為主，而出院後照顧主要以這些合併症的居家注意事項護理為主。
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子宮根除後問題 |
手術確使病人免除癌症對生命的威脅，但在手術治療的同時，病人還要面對手術帶來得痛苦及合併症的威脅（為了要達子宮頸癌的根治，克服手術的困難，在周圍膀胱及腸道與子宮剝離時，骨盆內神經、雞肉受破壞及血管被切除，因癌細胞的蔓延除血管、淋巴以外，延神經擴張也是途徑之一，使有些病患不得不付出術後的代價），據統計於切除後臨床病患最常提到有關身體困擾的發生率最高的是排尿和排便兩項功能，各達94.44﹪；而心理上對完整的感覺為性功能害怕的失落，是達47.22﹪。
一. 臨床上排尿問題病人常見的主訴有：
「我要什麼時候才會解小便呢？」
「我的小便都解不出來」
「我有小便都不知道，也沒有感覺」
「我每次解小便都解不乾淨，導出來的尿還那麼多」
「我解小便時會很痛苦」
「我很怕以後都不會解小便，怎麼辦呢？」
「我都要墊衛生棉，一不小心就會流出小便來」
「小便都解不出來，還要麻煩家人幫我導尿」
「我很害怕導尿，因為抽尿時尿道會痛」
二. 臨床上排便問題病人常見的主訴有：
「我開完刀一直肚子脹都沒有解大便怎麼辦？」
「我想解便也有一直放屁，但是大便就是解不出來」
「我昨晚肚子痛了一晚都沒有睡覺。」
「我今天已經解便4、5次了，好像解不乾淨，肛門口很痛」
「我每次上廁所，就解大便出來」
「我昨天拉肚子，今天又沒有解大便，肚子脹脹的怎麼辦？」
「我肛門口很痛，摸起來腫腫熱熱的，好像長痔瘡」
「我都要靠灌腸才能解大便怎麼辦？」
「我大便都解不好，回家怎麼辦？」
上述這些病人面對排便、小便問題是非常擔憂與困擾，故在術前須讓病患及主要照顧者了解此現象是因手術範圍大所造成的影響，是短暫的，平均於術後3~6個月會恢復正常，最遲一年以上，此時間內需配合預防、訓練或藥物改善情況。
三. 性功能問題方面
因子宮根除手術所造成的破壞，直接影響到生殖器官，會導致病人對身體心像的扭曲而影響到性功能。病人會認為那些生殖器官都拿掉，而感到裡面都空了，對性慾造成重大的影響，甚至覺得虧欠先生。女性的自我概念遭受極大的衝擊，因疾病和治療破壞了原有的身體心像和性認同，在性有問題的病人，其身體心像顯著降低，生理功能的整合降低，導致病人不在有整體感。
臨床上性功能問題之病人的主訴有：
「我再也不敢和先生在一起，因為會傳染」
「只要我的病會好，有沒有和先生在一起都不重要了」
「我告訴我先生再去找外面的女人」
「我這樣子還能再上班嗎？」
「人家說得這種病都不是好女人，以後我怎麼去上班呢？」
「沒有了子宮，以後我不能生孩子，該怎麼辦呢？」
「沒有了子宮，我到底還是不是個女人」
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術後與居家護理 |
一. 排尿問題
對於子宮根除術後造成排尿困難有餘尿的病患，臨床膀胱訓練會於術後七至十天，大夫視傷口情形拆線，拆線後開始施行。可能會採用膀胱造廔術，膀胱造廔術病人可以夾住造廔術的尿管來訓練膀胱嘗試解小便，解完小便再放開夾子，可以導出餘尿；或是教導病人做間歇性自行導尿的方式，也嘗試解小便，解完小便再自行導尿。不管何種方式，導出餘尿除了將膀胱排空外，也要多做一道手續量一量餘尿量，因為餘尿量對於判斷膀胱功能的復原很有幫助。
(一) 護理目標：
1. 考量患者日後生活能適用的一個合宜的排尿方式。
2. 維持一個低壓的排尿系統。
3. 可以接受之餘尿量。
4. 沒有尿路感染。
(二) 護理措施
1. 術後間歇性導尿
(1) 攝液計劃:（為達有效的解尿訓練則需配合每小時喝水100~200㏄，然而飲水量（包括水、湯、含水份較多的水果）可因應天氣熱、出汗多而略為增加，當然也需實際尿量作飲水量的調整。我們建議您用一個固定的水杯並測量出100㏄、200㏄容量的高度於水杯上標記高度，加水至標記的高度，在每一小時的時間內，可隨意喝水但若水在這段時間內喝完則不可再加水，反之若這段時間內水杯的水未喝完則必須馬上喝光水。目的是希望膀胱內的尿液能穩定、規律的增加，不會忽多忽少，請您務必配合並遵守，且將您的飲水及飲食量確實記錄於表單中，以利您膀胱功能的評估，增進自我排尿功能。）首先鼓勵病人建立一天總攝水量在2-3公升(平均2.5公升)的習慣,與患者強調所謂的攝水量包含靜脈注射液、三餐進食之湯、水果、飲料等（膀胱訓練時膀胱容量不可超過500cc）。
(2) 排尿時間表:每四小時請病人解尿一次是最常被建議的,然後會在依病患自解量做時間調整（自解量如開始大於餘尿量，則會改成每六小時一次，而其餘尿量已小於100cc，則可改成睡前一次）
a. 自解量：經由誘尿方式所排出的尿液量。
b. 餘尿量：經由導尿所排出之尿液量。
(3) 誘尿動作：在預定導尿時間的前30分鐘醫護人員須指導患者或家屬做壓尿動作以激發患者使用腹壓增加排尿量（由於子宮頸癌根除手術幾乎無可避免地會損傷到不分骨盆神經，造成末梢神經的障礙，導致不來電）。（教導壓尿的方法：配合Valsalva maneuner，及手握拳從兩測輸尿管開始向膀胱方向推壓，到了膀胱再直接朝恥骨方向施壓並停3-5秒，然後再重新壓一次。）
(4) 行為策略:在膀胱訓練過程中,透過口頭或視覺給予病人回饋,藉護 理人員的正向加強可協助患者建立膀胱訓練成功的信心,並提高學習間歇性導尿技術的動機。
(5) 藥物治療:神經性膀胱患者除藉由執行間歇性導尿來重建自我解尿型態外,某些患者仍須有藥物的配合以重建膀胱的功能,像有逼尿肌過度反射者都會建議服用抗乙烯膽鹼藥物如:Oxybutynin來降低逼尿肌的活動,有逼尿肌括約肌共濟失調者須服用α-阻斷劑phenoxybenzamine及抗焦慮劑Diazepam,來減少膀胱出口的阻力,而有逼尿肌無力的患者則須服用乙烯膽鹼如Bethanechol chloride來加強逼尿肌之收縮。
(6) 教導病患及家屬正確的導尿技術。（(1)請操作者洗手。(2)準備導尿用物:導尿管及存放外管共一套(Phycon self-cath)、棉棒數枝、優碘溶液一罐、清潔手套一副、裝尿容器(有刻度的尿壺)、鏡子(備用)、膀胱訓練記錄單。(3)若由他人協助執行,則男性患者採仰臥,女性患者採屈膝仰臥:自我執行導尿者則建議採半坐臥姿。(4)操作者戴上手套,並以優碘棉棒消毒尿道口:男性一環狀消毒龜頭及尿道口處,女性一由兩側小陰唇內側消毒至尿道口。(5)將導尿管自尿道口置入(女性可利用鏡子找到正確位置):男性插入深度約20-25公分,女性插入深度約5一10公分。(6)使尿液排入有刻度的容器內,同時可輕壓患者恥骨上位置,使尿液完全排空,再拿掉導尿管。(7)測量及記錄餘尿量,並觀察尿液顏色、性質、氣昧和量等有無異常。
(7) 導尿後處理導尿管之建議:(1)用清水沖淨,甩乾後放入置有優碘溶液的存放外管內。(2)浸泡消毒用之優碘溶液會隨使用次數的增加而減少,應隨時添加。(3)每週固定更換浸泡的優碘溶液,並將尿管及存放外管以煮沸的開水燙過。(4)導尿管使用以2-3個月為限,若有損毀應立即更換）
居家衛教
(1) 認識膀胱訓練成功指標（尿液自解量與餘尿量之比例為3:1；連續七天餘尿量小餘100cc； 無泌尿系統病理變化。）
(2) 保持尿量於自解(或導尿)總量約300-400c.c.，並出院後繼續詳細記錄於「餘尿測量記錄單」上。。
(3) 多吃酸性食物，如：維他命C（蔓越莓汁、藍莓汁），保持尿液呈酸性，預防尿道感染。
(4) 保持會陰部之清潔、乾燥，每次導完尿，給予清潔外陰部。
(5) 隨時注意小便是否有異味或混濁。
(6) 隨時評估膀胱有無漲尿之情形。(因手術後神經尚未恢復，以致脹感不明顯，而有下腰部酸痛，此種感覺視同尿脹感。)
(7) 如訓練期間有下列情形則暫停膀胱訓練，請立即到門診或急診就醫。1血尿2導尿管無法插入膀胱3導出來的尿液混濁4導尿時有嚴重疼痛5腰痛或發燒。
2.術後膀胱造廔
(1) 攝液計劃、排尿時間表、誘尿動作、行為策略及藥物治療
(2) 造口護理：注意恥骨上尿管插入週圍皮膚及敷料的清潔、乾燥，以防尿路感染的發生。
(3) 教導病患及家屬正確的測餘尿技術
注意事項：
a. 膀胱訓練從每天早上九點開始、晚上十點結束。（睡眠不執行）
b. 教導病人盡量間隔2小時以上才去解尿，除非自覺非常尿急或膀胱脹痛，但不要超過四小時才解尿。
c. 如病人完全無法自解，則尿管必須每4小時放開15分鐘，並記錄尿量。如尿量＞500ml，改為每3小時放開15分鐘。
d. 連續兩次自解量＞200ml，且餘尿量＜50ml方可請醫師拔除尿管。（若自解量＜200ml，且餘尿量＜50ml；或自解量＞200ml，但餘尿量在50ml~100ml之間，請主治醫師自行評估）。
居家衛教
(1) 隨時保持尿袋位置低於膀胱，以防尿液逆流造成感染。
(2) 充足的水分及多吃酸性食物，如：維他命C（蔓越莓汁、藍莓汁）， 保持尿液呈酸性，預防尿道感染。
(3) 保持會陰部之清潔、乾燥，每次導完尿，給予清潔外陰部。
(4) 出院後繼續訓練膀胱，並詳細記錄於「餘尿測量記錄單」上（請按指定日期回門診測餘尿，並攜帶「餘尿測量記錄單」供醫師參考。）。
(5) 術後兩週再回門診，由醫師測餘尿，若餘尿量皆在100cc以下，則由醫師將尿管拔除。
(6) 若膀胱訓練後一個月，餘尿量無法達到100cc以下，則依醫囑決定是否返院學習「膀胱自我間歇導尿法」。
(7) 如訓練期間有不明原因的發燒、畏寒或血尿則暫停膀胱訓練，請立即到門診或急診就醫。
二. 泌尿道感染
由於尿液滯留的影響，術後常會有泌尿感染的現象；其發生率據文獻統計約達54%，然大多數臨床上無明顯症狀，有症狀者僅15.8%，其致病菌大多屬腸細菌科（Enterobacter）與革蘭氏因陰性桿菌（Gram negative bacilli）。
(一)護理目標
1. 維持導尿管的擺位正確與通暢。
2. 預防泌尿道感染。
(二)護理措施
1. 有恥骨上尿管留置的病人，保持恥骨上尿管插入週圍紗布的清潔乾燥。
2. 保持尿袋低於腰部以下，防止逆流。
3. 尿液達尿袋一半時予以傾倒。
4. 保持會陰部的清潔。
5. 導尿期間正確的攝液及定時定量排空膀胱（維持每4小時理想尿量350cc─400cc）。
6. 多吃含維他命C的食物，例如：橘子、橙、蕃茄及木瓜等。
居家衛教
1 鼓勵病人攝水量至少在2000cc以上的習慣，淡化尿液、減少感染。
2 酸化尿液可減低細菌增值的速度(傳統上，使用蔓越莓汁及維他命C來酸化尿液。但是目前研究顯示這兩種方法皆不足以降低尿液酸檢值。目前市面上所販售的純果汁產品濃度不足以使尿液的酸鹼值降低，除非病人能大量飲用。使用酸灰性的食物是酸化尿液比較有效的方法。以下為酸灰性飲食之建議：
(1) 肉類、魚類、家禽、貝類、乳酪及蛋類
(2) 穀類：麵包、麥片、餅乾、全穀類、生麵團及玉米
(3) 蔬菜：玉米及扁豆
(4) 水果：蔓越莓（小紅莓）、乾梅、李子及它們的汁液
3 穿著棉質的內褲，避免穿著有鬆緊帶的女用褲襪。
4 使用尿片者須勤更換，保持臀部乾爽。
5 洗澡以淋浴方式，可減少感染。
6 排便後用衛生紙擦拭時，請由前往後擦拭，以免感染。
7 在性交前沖洗會陰部，且於事後立即解尿。
8 當出現尿道感染症狀時，請勿性交。
9 感染期間應依醫生指示服用藥物，勿自行停藥，以免復發。
10 若出現上述現象，即緊急送醫處理出現泌尿道感染徵象：
(1) 小便有異味，小便混濁或有血尿情形。
(2) 發燒38度併寒顫
(3) 腰痠腰痛或下背痛。
(4) 時常想上廁所、解尿困難、下腹部有壓痛不適現象。
(5) 尿急
(6) 排尿時會有灼熱感，甚至疼痛。
三 排便問題
切除子宮時術後因麻醉時間較長需催排氣，故開始導致術後腸蠕動太快，而造成腹瀉，另因術前腸道準備使腸道敏感，且因多次的排便，肛門口刺激引起發炎現象，導致肛門口疼痛等現象，但最終會因部份大腸的神經損傷，導致術後腸蠕動太慢，而造成便秘問題。
（一）護理目標
1 維持正常的排便形態（預防腹瀉或便秘）。
2 肛門周圍皮膚的保護。
3 協助病患適當實行飲食療法及運動
（二）護理措施
1 腹瀉
(1) 在排氣後12~24小時用清流飲食，補充流失的水分，讓腸道休息。
(2) 少量多餐，嘗試低纖維食物，如優格、白飯、麵條等。
(3) 注意會引起腹瀉之食物。（避免牛奶或奶製品食物，因乳糖不耐常是續發性腹瀉之原因。避免含香料、高脂食物，勿生食蔬菜、水果以減少腸道刺激）。
(4) 可在腹部使用溫熱敷會感覺舒適，休息儲存體力。
(5) 儘量溫水擦拭以保持肛門皮膚完整並保持肛門區之清潔，如廁後徹底洗手以減少感染的傳播。
2 便秘
(1) 養成定時上大號的習慣：最好在餐後排便，而且要解乾淨再起來，久了養成固定時間大號的習慣，便秘自然就改善。
(2) 若感到有便意，便應立即排便，不可強忍。
(3) 適當的運動和水分：對腸胃的蠕動很有幫助。每天要有適量的運動量（每天至少下床活動三十分鐘，可以幫助你養成排便的習慣；每天最少喝8杯（250cc）流質，包括開水、清湯、果汁（如酸梅汁）。
(4) 多吃纖維質和醣類食品：蔬菜(綠色青菜尤佳)、水果(如木瓜、香蕉、桃子、柳橙、芒果、奇異果等…)，另外五穀也富含醣類及纖維質可促進腸胃蠕動，黑棗汁效果也不錯，都有使大便軟化的功能。同時也要減少高脂高蛋白食物，以避免大便太硬。
(5) 每天要有充足及定時的睡眠。（保持心境開朗愉快和輕鬆。）
(6) 藥物及腹部按摩：如果有長期嚴重的便秘，就需要吃軟便藥甚至灌腸來協助排便。 腹部按摩：整個過程可重複進行，直至引起便意。
a. 〔動作一〕先將兩手摩至發熱，然後以一手掌貼放肚臍正下方。
b. 〔動作二〕用手掌沿肚臍正下方，以順時鐘方向，按摩整個下腹部，連續做10~20次。
c. 〔動作三〕用手指指腹按壓肚臍四方的位置，以刺激腸胃的蠕動。
d. 動作四〕把按壓的範圍漸漸向四周擴大，以便引起便意。
居家衛教
(1) 養成每日定時排便的好習慣，有便意感，馬上如廁，以免糞便堅硬、乾燥，造成排便困難。
(2) 每日早餐前先喝一杯開水(喝溫熱的水可促進腸子蠕動，約500cc)，30分鐘後如廁，放鬆心情解便，多攝取水分(>2000cc/天)。
(3) 行根治手術後三個月內腸蠕動不順，需多吃高纖食物（多吃些纖維素豐富的食物，如胚芽米、全穀類及麩皮等，多纖蔬菜，水果(如奇異果、木瓜、香蕉、李子、蕃茄、水蜜桃、 棗子、梨子、葡萄乾)。但少吃產氣食物（豆類、蔥蒜、薯芋、玉米、牛奶、碳酸飲料）。
(4) 按摩腹部，依順時鐘方向(上行à平行à下行結腸)以手指行環狀按摩，促進腸蠕動。
(5) 不要長時間坐著，維持每天進行適量運動，以增加血液循環，毫助體內消化機能。
(6) 保持肛門周圍皮膚完整，可用保護性潤滑劑減輕排便時的疼痛與摩擦。
(7) 腹部脹氣可塗抹薄荷油。
(8) 放鬆緊張情緒及避免憂慮。
(9) 送醫條件：
a. 以上方法無效時，請看醫生，勿任意服用瀉藥、軟便劑、灌腸。
b. 若便秘持續存在或合併有腹痛、沒有排氣、發燒、痔瘡、解便時出血，或其他腸胃疾病時，及早送醫。
四. 性功能問題
(一)護理目標
面對病人這些情緒反應，護理人員必須能深入問題的核心，協助處理病人術後性功能方面的問題。
(二)護理措施
1 術後性問題護理
(1) 與病患家屬及先生的到良好的互動，以建立彼此信任關係。
(2) 引導配偶多給予精神上支持，雙方說出內心感受及擔憂，並提出疑問與醫護人員討論。
(3) 提供有關手術對性生活影響的正確資訊，（婦科癌症根除性子宮全切除手術有腹部傷口、陰道出血、骨盆腔充血、排尿困難及因術後組織改變直接引起性功能或荷爾蒙改變，產生對性生活的影響），約三個月後即可恢復正常性生活。
(4) 根除性子宮切除對性生活無任何不良影響。
居家衛教
(1) 按出院時之醫囑至本院門診複查，若一切正常即可在三個月恢復房事。
(2) 根除性子宮全切除者，陰道有部份切除，陰道較短避免過於劇烈及深入。
(3) 合併雙側卵巢切除者，性交時陰道較乾澀，前戲時間須增長，如擁抱、愛撫、親吻或使用經醫師許可的水性潤滑劑（K-Y jelly），以獲得性滿足。
(4) 加強會陰骨盆底收縮運動，改善骨盆肌肉的強度與張力後，會有助於夫妻性生活的感受。
(5) 給予夫妻雙方灌輸性生活不單只性交，教導可取代的代償性性活動，如擁抱、愛撫、親吻及皮膚接觸等，以穫得性滿足。
(6) 維持個人清潔衛生，去除異味。
a. 在性交前沖洗會陰部，且於事後立即解尿。
b. 當出現尿道感染症狀時，請勿性交。
c. 性交中有疼痛或出血應暫停性活動。
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門診追蹤 |
病人在手術後仍需與醫院密切連絡，因癌症的流竄與再發是不可捉摸的，據國內研究報告，子宮頸手術後三年的復發率，是15.3%，其中未在接受治療者兩年存活率為7.1%，而接受再次治療者兩年存活率為34.2%。另外，以前子宮頸癌復發往往要等到腫瘤大到一定的程度，臨床上才偵測的出來，近年來腫瘤標幟SCC及CA-125的應用，使得早期診斷變得可能，據研究統計在臨床上偵測到腫瘤前3-6個月，血清中SCC或CA-125值即已升高；在復發的子宮頸癌中73%會有此現象。
追蹤時間：
手術後前半年為每個月複檢一次；後半年則每三個月檢一次；第二、三年每六個月一次；第四年以後則可每年追蹤檢查一次，本院婦癌特別門診是設在每星期四的下午，
門診追蹤提供項目
1 骨盆腔內診檢查。（歐美文獻報告，子宮頸的復發，3/4以上在兩年內發生，而復發的位置1/4是在中央區域（及子宮頸附近））
2 每次均須作抹片檢查。（雖然子宮頸以切除，但陰道一樣存在）
3 抽血追蹤腫瘤指標。（scc及ca-125）
4 骨盆腔電腦斷層檢查。（每半年一次，追蹤遠處轉移）
5 提供病患與家屬協助與關懷。（包含面對病患症狀障礙時該如何處理以及情緒上的支持）
最後特別強調的是，門診時最好由患者家屬，尤其是主要照顧者陪同前來。因為某些病患年紀大或焦慮較無法詳細描述其不適症狀，另術後的骨盆檢查、腫瘤指標後，我們都有專業醫護人員提供相關治療計畫的說明，使得不論是病人或家屬都能對子宮頸癌術後病程的進展與療程能充分瞭解，方能與醫護人員配合，提供病患最完善之照護。
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