子宮頸癌常規診療流程

婦癌科護理師

身體理學檢查

一、生理評估

（一）主觀資料-主訴陰道有異常分泌物；主訴不正常陰道出血；停經後出血；性交後出血。

（二）客觀資料-

問診：生產史G---P---A---S---，停經年齡？

視診：由陰道擴張器看子宮頸病灶組織，有些是往外長（子宮頸外口），鼓出來呈潰瘍狀看起來很脆、容易出血；有些的病灶組織是往內長，侵犯子宮頸內膜和管道，而子宮頸表面光滑完全無異常現象，需要陰道抹片和進一步的檢查才能確定診斷。
觸診：由陰道內診子宮頸外口有「硬」及「顆粒感」，碰觸易有出血現象。

（三）症狀觀察-

沒有侵犯或零期的子宮頸癌，在臨床上沒有任何表徵，絕大多數是在例行陰道抹片檢查後意外被發現。
性交後出血。
無法解釋的陰道點狀出血或流血，如停經後出血。
惡臭的陰道分泌物。
腸子或膀胱受壓，輸尿管阻塞、狹窄可能引起腎水腫或腎衰竭。
惡性病灶穿透鄰近器官壁時，會形成廔管，有可能造成尿液及糞便從陰道流出來，此為晚期表徵。
疼痛、體重減輕、厭食症都是疾病晚期的症狀。

二、臨床檢驗及檢查

檢驗/查項目	檢驗/查目的	正常值	異常原因
CEA（carcinoma embryonic antigen）	診斷及治療子宮頸上皮癌	＜5ng/ml	↑或↓與癌症細胞之消長成正比
SCC（squamous cell carcinoma antigen）	診斷及治療子宮頸鱗狀細胞癌	＜1.5ng/dl	↑或↓與癌症細胞之消長成正比
席勒式檢驗（schiller’s test）	顯示子宮頸變性細胞的存在或化生性變化	碘與正常細胞的肝糖作用表面會呈赤褐色	變性及化生細胞不含或含量少肝糖，故變色有異
陰道抹片檢查（papanicolaou smear）	篩檢子宮頸及陰道分泌物中細胞變化	第一級-正常細胞第二級-化生或免疫反應性細胞或發炎	第三級-結構不良的細胞，輕或中度發育不良第四級-極可疑的癌細胞第五級-決定性的癌細胞
陰道鏡（coposcopy）	進一步檢驗不正常抹片報告	子宮頸上皮完整、血管無增生現象	子宮頸上皮呈醋酸白及血管有增生現象
子宮頸組織切片（cerical biopsy）	診斷子宮頸癌（證實有顯微侵犯）或發炎情形	正常組織	典型惡性細胞
子宮頸圓錐狀切片（conization biopsy）	診斷子宮頸前驅癌病變或侵襲性癌症	正常細胞	典型惡性細胞
骨盆腔電腦斷層檢查（pelvic CT）	評估骨盆腔內器官構造、腫瘤大小、相對位置及有無轉移現象	正常結構
X光下腸胃道攝影檢查（LGI）	評估下腸胃道器官構造及有無轉移受壓迫	正常結構
靜脈注射尿路攝影檢查（IVP）	評估腎臟、輸尿管、膀胱構造、排尿功能及有無轉移造成腎水腫現象	正常結構

醫療處置

對子宮頸癌而言，臨床分期和病灶變化，是決定治療方式的要素。

一、子宮頸上皮內腫瘤的適當處置模式

輕度子宮頸上皮內腫瘤的處置方案(CIN 1)：此類病灶有恢復正常的機會，可不進一步處理，而以抹片作為追蹤，每三個月至六個月做一次。

中度子宮頸上皮內腫瘤的處置方案(CIN 2)：可以作局部性治療，包括：鐳射部份氣化治療(Laser Ablation)、電圈部份切除治療(LEEP )和子宮頸錐形切除(Conization )。

重度子宮頸上皮內腫瘤的處置方案(CIN 3)：一般可施行治療性的子宮頸錐形切除手術(包括Knife, Laser, LEEP)。若錐形切片的邊緣仍殘留病灶，可再施行子宮頸錐形切除手術或追蹤。如生育已完成的婦女，下列的情形可考慮施行全子宮切除，包括：微侵犯性子宮頸癌( Microinvasion stage lal)、錐形切片的邊緣仍殘留病灶，無法作長期追蹤的病人、或合併其他婦科病灶(如子宮肌瘤、子宮下垂、子宮內膜異位症、骨盆腔炎症)須作全子宮切除的病人。

二、初期子宮頸癌的適當處理模式

Stage Ia1：對於StageIal的子宮頸上皮細胞癌、單純子宮切除、或是錐形切片(邊緣沒有腫瘤侵犯)就可達幾乎100%的治癒率。選擇要做子宮切除或子宮頸錐形切片，則視是否要保留生育能力而定。若發現有淋巴管侵犯，可施行根除性子宮切除( Radical Hysterectomy)或修正式根除性子宮切除( Modified Radical Hysterectomy)或全子宮切除( Total Hysterectomy)合併骨盆腔淋巴切除。

StageIa2：施行根除性子宮切除術或修正式根除性子宮切除術、合併骨盆腔淋巴切除、或是接受放射治療，均可達到差不多的療效。Stage la2的放射治療應涵蓋體外照射(Teletherapy )和腔內近接放射治療(Brachytherapy)。

Stage Ib & IIa：應行根除性子宮切除術合併骨盆腔淋巴結摘除術、或是直接接受放射治療，兩者療效差不多。Stage Ib &IIa的放射治療應包括腔內近接放射治療和體外照射。病灶>4公分的stage Ib2的子宮頸癌應施行骨盆腔放射治療同步施以合併cisplatin的化學治療(Concurrent Chemoradiation )和腔內近接放射治療。對於那些因術前未被診斷出來、而當作良性疾病只施行單純子宮切除的子宮頸癌病例，應追加放射治療、或施行子宮旁組織切除(Parametrectomy )和骨盆淋巴結摘除。

三、較晚期之子宮頸癌的適當處理模式

Stage IIb & IIb 以上：標準的做法是直接施行涵蓋高能量( Megavoltage Radiation Energies )之體外照射和近接療法，以多照野方式(Multiple Field Arrangement )在主要病灶處提供足夠的放射劑量。使用低劑量的近接療法(Low Dose Rate Brachytherapy )可顯著減少局部復發率，至於插種治療( Interstitial Therapy)則多用於腫瘤位置或形狀異常的病例。

對於晚期或復發性子宮頸癌之化學治療成效，cisplatin是目前研究中公認最有效的化療藥物，其致效率( Response Rate)約有18-31﹪。合併其他的藥物治療(如Bleomycin、Ifosphamide、Methotrexate、Vincristine、5FU等)，對預後的影響仍有待進一步研究。

診療流程圖：見於附件。

　　

參考資料

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婦癌研究委員會（2000）．子宮頸癌篩檢及治療共識．台北：國家衛生研究院。

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