| 卵巢癌 (Ovarian Cancer) |  回上一頁 |
| 婦癌科醫師 |
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前言 |
卵巢癌是婦科常見的癌症之一，通常早期發現會有不錯的治癒率。但是由於大部份的卵巢癌在早期都沒有明顯的症狀，所以大部份的婦女當被發現是卵巢癌的時候，通常都已經擴散，成為較晚期的癌症。所以一般卵巢癌症的死亡率佔婦科癌症中相當高的比例。根據統計卵巢癌佔臺灣地區婦科癌症第三位，在子宮頸癌及子宮內膜癌之後。卵巢癌可發生於任何年齡群，其發生率隨年齡逐年增高，而卵巢上皮細胞瘤，則主要發生於40歲以後的婦女。其中惡性的卵巢生殖細胞腫瘤(germ cell tumor)最易發生於不滿20歲的病人。
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組織學分類 |
卵巢腫瘤分類依其衍生於不同的細胞而加以區分。其中上皮細胞腫瘤(epithelial stromal tumor)最多佔60~70%，生殖細胞腫瘤(germ cell tumor)居次佔20%左右，性腺基質癌排第三(sex-cord stromal tumor)佔6%。最常見的卵巢上皮細胞腫瘤大致上可以分成五種型態：
1.腺體型(Adenocarcinoma)
2.漿液型(Serous)
3.黏液型(Mucinous)
4.子宮內膜型(Endometrioid)
5.無法分類(Undifferentiated)
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擴散途徑 |
卵巢癌症擴散的途徑，一般是經由惡性細胞擴散到腹腔內的其他器官，如：腹膜的表面、大腸小腸的表面、大網膜的表面、還有膀胱、橫膈膜的表面，尤其常見的是擴散至右側橫膈膜下方及大網膜，因為腹腔內腹水的吸收是由上處兩部位吸收，所以癌細胞容易轉移到橫膈膜下方和大網膜上。當然也有其它的擴散方式是從血液、淋巴腺的擴散。
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入院病人之處理 |
當一位疑患卵巢癌的病人入院時，有以下幾點處置：
(1)病史：
通常卵巢癌症尤其是早期都沒有明顯的症狀，等到病人已有症狀時，往往已有很大的擴散了。病人最常發現的症狀常為骨盆腔的一些壓力，如腹脹、腹痛、輕微的噁心、食欲不好或消化不良、頻尿與體重改變。
(2)產科及婦科病史：
卵巢癌可能的發生機轉與卵巢終其一生"排卵"有關。故病人是否為不生育、低產次、晚婚、高齡生產、使用避孕藥等情形，需在產科及婦科病史上詳加詢問。
(3)過去史:
過去是否患有乳癌、胃潰瘍、胃癌、大腸癌等病史。
(4)家族史：
家族中是否有人曾患有乳癌、卵巢癌、子宮內膜癌或大腸癌。上皮卵巢癌的真正發生原因仍然不明，目前認為家族性卵巢癌是一種體染色體顯性疾病，包括有三種基因形式(genotypes)，一種是只引發卵巢癌，第二種是引發乳癌與卵巢癌，第三種是同時引發大腸癌、子宮內膜癌與卵巢癌。很多研究指出上皮性卵巢癌有家族遺傳的傾向，有三種不同的遺傳類型：1.只有卵巢本身，2.卵巢及乳癌基因的改變，3.卵巢及大腸癌。卵巢癌與乳癌可能有共同的基本病因存在，故卵巢癌患者可能比一般婦女有三到四倍的危險性再發生乳癌。
(5)臨床檢查方面：
◎骨盆腔檢查：下列現象高度暗示可能為卵巢癌。
a.腫瘤大小迅速增大。
b.腫瘤直徑大於5公分。
c.後穹窿不規則。
d.腫瘤是硬塊(solid)而非囊胞性(cystic)。
e.腫瘤在骨盆腔內固著不動。
◎肛門檢查。
◎抹片檢查。
◎實驗室檢查。
a.血液學檢查(CBC/DC)
b.血液生化分析(BUN Cr AST Na K CL)
c.尿液分析(U/A)
◎胸部放射線檢查(CXR)
◎靜脈腎盂檢查(IVP)
◎下消化道檢查(LGI)
◎內視鏡(Panendoscope)
◎大腸鏡(Colonofiberoscope)
◎電腦斷層掃描（Computer tomography）
◎骨盆腔超音波(abdominal sonography)：當超音波有以下發現時，須高度懷疑為卵巢惡性腫瘤：
(1)實質性(solid) (2)兩側性(bilaterality) (3)不規則形狀(irregular shape) (4)乳突物(papillation) (5)腹水(ascites)
◎腫瘤標記(Tumor marker)：
有些卵巢腫瘤會分泌特殊的腫瘤標記，可以幫助我們做鑑別診斷，評估治療效果及癒後追蹤之用。
a.上皮細胞癌(epithelial stromal tumor)→CA-125, CA19-9, CEA
b.生殖細胞腫瘤(germ cell tumor)
‧胚層竇狀瘤(endodermal sinus tumor)→alpha-fetoprotein (AFP)
‧胚胎上皮癌(embryonal carcinoma)→AFP＋hCG
‧畸胎瘤的惡性轉化(malignant transformation of teratoma)→SCC antigen
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診斷 |
詳細的醫學檢查，包括骨盆腔檢查加上核醫抽血檢查CA-125及肝功能、腎功能、血液檢查，另外腹部和骨盆腔的電腦斷層或核磁共振，以及腸胃的X光檢查。分期主要是根據FIGO國際婦產科醫學會的建議：
第一期：癌症仍局限於單側或雙側卵巢
(1)Ia之癌症者局限單側卵巢，不含惡性細胞的腹水。囊膜完整。
(2)Ib只局限於雙側卵巢，不含惡性細胞的腹水。囊膜完整。
(3)Ic腫瘤為Ia或Ib，但癌症只侷限於單側或雙側卵巢的表面有腫瘤或有囊膜破裂，或含有惡性細胞的腹水或腹腔灌洗液(washings)成陽性。
第二期：癌症不僅限於卵巢，並有侵犯到其他骨盆腔的組織。
(1) IIa是侵犯到子宮或輸卵管
(2) IIb則是侵犯到其他骨盆腔組織
(3) IIc腫瘤為Iia或Iib，但癌症只侷限於單側或雙側卵巢的表面有腫瘤或有囊膜破裂，或含有惡性細胞的腹水或腹腔灌洗液(washings)呈陽性。
第三期：腫瘤不僅限於單側或雙側卵巢，並已侵犯到腹腔內或腹股溝淋巴結呈陽性。肝臟表層轉移歸入第三期。
(1) IIIa腫瘤在顯微鏡下證實有擴散到腹部腹腔內
(2) IIIb一個或兩個卵巢腫瘤證實有擴散到腹部腹腔內，但不超過直兩公分
(3) IIIc擴散到腹腔內的腫瘤超過兩公分或骨盆腔、腹股溝的淋巴結呈陽性。
第四期：生長侵入一個或兩個卵巢且有遠處轉移，如有胸膜滲液且細胞學呈陽性則歸入第四期。肝臟實質轉移即為第四期。
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手術 |
(1)卵巢癌的手術稱為 "減積" 手術(Debulking surgery)，即Cytoreduction。
手術包括：子宮、卵巢、輸卵管的切除，腹水的送檢，以及腹腔腹水的細胞檢查(沒有腹水時，在以下四個部位：(1)橫隔膜的下層(subdiaphragm)。(2)昇結腸(ascending colon)之外側。(3)降結腸(descending colon)之外側。(4)直腸子宮陷凹(cul- de-sac)取得灌洗液(washings)做細胞學檢查)所有粗糙或可疑的腹腔內表層及網膜均需切除以供切片檢查。骨盆腔、動脈旁淋巴腺的採樣、大網膜及盲腸的切除。對於較晚期的癌症，通常是藉由手術取出其組織，使在體內癌症腫瘤的數量減低到最少。有很多的手術需要做小腸或大腸的手術，有些時候甚至需要做人工造口術。所以在卵巢手術之前應該做非常徹底的灌腸準備。
(2)保守性手術(conservative surgery)：
對於第Ia期卵巢癌, 而想要再生育的年輕患者, 保守性的單側輸卵管卵巢切除(unilateral salpingo-oophorectomy)是可以考慮的。但患者需符合下列幾點要求：
1.卵巢癌 Ia 期。
2.癌細胞分化良好。
3.低經產的年輕婦女而仍要求保有生殖能力者。
4.病人術後可以接受密切的追縱檢查。
5.骨盆腔正常。
6.腫瘤包膜完整，且沒有粘連。
7.卵巢包膜、淋巴腺及卵巢系膜(mesovarium)沒有癌細胞侵襲。
8.腹腔洗液(washings)沒有癌細胞。
9.異側卵巢切片及大網膜切片均屬陰性。
10.病人手術後可以接受密切而規律的追蹤檢查。
11.生育結束後必須切除殘留的子宮及異側卵巢與輸卵管
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術後 |
卵巢癌手術常見的併發症是感染、出血、對膀胱、腸子、輸尿管的傷害，但一般比例都較低。
第一期b：標準的手術之後仍需接受六次的化學治療。
第一期c：基本上與第一期b是相同的。
第二期、第三期、第四期：基本上都是 藉由手術的方式將腫瘤取乾淨後，可用化學治療、電療或腹膜內化療或電療。使用的化學藥物種類繁多，常用的為Cisplatin、Taxol及最近的一種新藥Lipo-dox。目前在治療上如果為相當廣泛性的癌症，也可以採取三次的化學治療之後，如果腫瘤有明顯的變小則可採取手術治療篩檢。
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追蹤 |
手術後接受化學治療或放射線治療等療程結束後應每三個月回門診接受追蹤治療。包括詳細的病理學檢查、血液的CA125檢查、骨盆腔及腹部的電腦斷層和核磁共振。
有關第二次剖腹探查術(second-look operation)是仍具有爭論的地方。如果臨床上完全沒有可疑的疾病跡象：CA125的數值正常、電腦斷層的結果也正常，可以採取剖腹的探查術。可評估整個腹膜腔，主動脈及骨盆淋巴結。再發現腫瘤時，可做大範圍切除。若腫瘤太大無法切除且造成腸塞時，可做緩解性手術 (decompressive surgery)，故二次探查仍有其不可替代性。但目前為止婦科癌症醫師一般不認為二次探查術會影響病人的存活率，除非有更好的化學藥物。
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預後 |
一般卵巢癌的預後取決於：級數、分化的程度、癌症的形態。對於初期的或分 化較好的癌症患者有較好的存活率。
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復發性癌症 |
對於復發性癌症的治療方式也可以採取第二次的手術治療。但通常效果都不太明顯。手術後仍需要化學治療，不論是從靜脈注射或從腹腔內的化學治療，但大部份治療的效果也不佳。
| 卵巢癌化學療法 (Ovarian Cancer Chemotherapy) |
化學治療對於卵巢癌患者的治療效果有顯著的功效，而使用化學治療的方法也不斷在開發與研究，臨床上除應用於手術後對病情的控制外，現也強調為縮小腫瘤範圍而應用化學治療後再使用手術治療，使癌症的治療能獲得更滿意的結果。 除了卵巢癌第Ia、Ib期癌細胞分化良好(Grade 1)的患者外，其餘的 患者都必須接受化學療法。大約在術後兩星期後開始做化學治療，以後每3至4星期治療一次，約需4至6次不等。
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把化學治療藥物分成兩種類型： |
依細胞週期的分類：
(1)在細胞週期的某一個期才能發生作用，稱之為細胞週期特異性(Cell Cycle Specific)的藥物。如，代謝抑制劑、植物鹼類。
(2)在細胞週期的每一個期都能發生作用，稱之為細胞週期非特異性(Cell Cycle Non-specific)的藥物。如，氫基化劑、植物鹼類。
在選擇化學治療藥物時，不論是單一或複合藥物治療，都必須考慮到癌細胞的週期及藥物與週期的關係。
依化學結構及生化機轉分類：
(1) 氫基化劑(ALKYLATING AGENTS)：此類藥物可與去氧核醣核酸(DNA)結合以干擾癌細胞分裂，對活動性大及正在合成DNA的細胞特別有效。
A. Cyclophosphamide(Endoxan)
B. Ifosfamide - Synthetic analog of Cyclophosphamide
(2) 代謝抑制劑(ANTIMETABOLITES)：此類藥物由於結構式和核酸相仿，改變代謝異常，故可抑制合成DNA、RNA所需的酵素系統，達到抑制細胞生長的目的。
A. Fluorouracil(5-FU)
B. Methotrexate(MTX)
(3) 抗腫瘤抗生素(ANTIBIOTICS)：此類藥物係由微生物所製造，干擾有基體在其環境中的生長。
A. Bleomycin
B. Actinomycin D
C. Doxorubicin (Adriamycin)
(4) 植物鹼類(Plant alkaloid)：屬天然植物之有機合成品。
A. Vincristine
B. Etoposide(VP-16)
(5) Miscellaneus：
A. Cisplatin
B. Carboplatin
C. Taxol (paclitaxel)
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臨床常用藥物與治療方案 |
卵巢癌第一線藥分為：上皮細胞藥物治療以PC(Cisplatin + Endoxan)，而間質細胞藥物治療以PEB(Cisplatin + VP-16 + Bleomycin)。目前因Cisplatin毒性大，與它相類似作用藥物如Carboplatine常備用來取代Cisplatin，其優點為少量的劑量即可達到Cisplatin之效果。
卵巢癌第二線藥有Carboplatine + VP-16 及Ifosfamide + Mesna。
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化學治療副作用之護理 |
接受化學治療時可能只有一種或同時有數種副作用出現，這完全要依當時所使用的藥物及個別的反應而定。最常發生的副作用就是噁心、嘔吐、腹瀉、掉頭髮和發燒疲倦等；但多數的副作用會隨著治療的停止而消失。
噁心和嘔吐──有些藥物會作用在大腦的嘔吐中樞而引起噁心和嘔吐的反應。 通常醫師會給些藥物來幫助和預防胃部不適的感覺。 此外也可以調整飲食來減少噁心和嘔吐。以下有一些建議可以幫助您減輕噁心和嘔吐的現象：
(1)少量多餐，不要一次吃得太多、太飽。 (2)避免在進餐中喝水、果汁、湯、汽水等液體，這樣可以減少飽脹感，最好避免在進餐前後一小時內飲用液體食物。
(3)避免太甜、油炸或油膩的食物。
(4)食物的溫度要適中，勿過冷或過熱。
(5)細嚼慢嚥，要有充份的時間進食，才可以消化得更好。治療前勿吃太多的東西。
(6)當您覺得噁心時，可試著以深呼吸或聽音樂等可以轉移注意力的方式來緩解。
(7)避免一些特殊的氣味(例如香煙、香水、食物異味)影響自己的心情。
(8)可試著進食後在椅子上休息片刻，因為飯後運動易消化不良而增加不適。
腹瀉──持續超過一天或覺得腹部疼痛、絞痛，就必須去看醫師。在嚴重的情況下，醫師會給止瀉藥服用，千萬不要自行服藥。下列幾點建議可以幫助控制腹瀉的情形：
(1)少量多餐並食用清淡流質飲食以讓腸道獲得休息。(例如經過濾的果汁、菜汁、肉汁等)。
(2)避免刺激性的食物，例如咖啡、茶、調味太重的食物、太甜的食物。
(3)當腹瀉情形改善後，可以慢慢地加一些低纖維的食物，例如米飯、土司、麥片、香蕉等。
(4)若乳製品對您易造成腹瀉現象，則應避免食用牛奶及奶類製品。
(5)當腹瀉時，可能會喪失鉀離子。除非醫師告訴您不能補充，否則可以在飲食中增加一些高鉀的食物，例如香蕉、橘子、馬鈴薯等。
口腔感染──化學治療前即應做好口腔衛生，以預防口腔潰瘍及疼痛。
(1)大量飲水或常漱口保持口腔的濕潤。
(2)口含冰塊；但是口腔如果有潰瘍情形，則應避免。
(3)可以口含一些不太甜的糖果或酸梅，以增加唾液分泌。
(4)如果您要食用餅乾、吐司等乾性的食物，可以將餅乾加入咖啡、湯或牛奶中沾濕後再吃。
(5)可以將食物攪碎後食用，以利吞嚥。
(6)可以吃些軟的、冰的食物，例如白煮蛋、燕麥製品、西瓜、冰淇淋、布丁、果凍等。
(7)避免一些較酸的果汁或食物，例如蕃茄、柳丁、葡萄柚等；可以吃一些較不刺激的食物，例如桃子、杏子、豆類等。
(8)避免太鹹或添加刺激性調味品的食物。
(9)保持口腔清潔，避免感染。
(10)使用軟毛牙刷刷牙，可以減少口腔組織受傷害。
(11)避免使用含有大量酒精及鹽份的漱口水。(合適的鹽水比例是1/2茶匙的鹽＋200cc的溫開水)
(12)感到嘴唇乾燥，可以使用一些保護性的唇膏。
(13)在接受化學治療前，先請牙醫師檢查牙齒，看看是否有任何問題。
掉頭髮──有些抗癌藥物會導致掉頭髮的現象，但是您所使用的藥物並不一定會掉頭髮。那只是暫時的變化，當化學治療結束後頭髮會慢慢再長出來的。嚴重的落髮可能開始於化學治療後幾天或幾個星期。落髮的程度可能會是稀疏的掉或掉光。可以買些漂亮的帽子、頭巾或假髮來戴。當治療結束時，頭髮是會再長出來的。
預防發燒感染
大部份的抗癌藥物會造成骨髓抑制，以致減低造血功能。白血球能幫助抵抗外來的細菌保護身體，一旦白血球的製造減少，會使您成為易感染的危險群。所以治療期間，醫師會密切注意白血球的變化，若是白血球降得太低，醫師會延後您的治療或降低抗癌藥物的劑量，而此時預防感染是非常重要的。所以下列這些事情就要特別注意了：
(1)需要經常洗手，尤其是在吃飯前或上完廁所後。
(2)避免和患有感冒現象或傳染病的人接觸。
(3)剪指甲時不要剪破皮膚，常用乳液來保護皮膚。
(4)預防口腔潰瘍，不要使用硬毛牙刷、牙線。
(5)保護您的皮膚不致受損。
(6)以溫水淋浴不要用力去抓或擦洗，以柔軟毛巾輕拍拭乾皮膚。
(7)大便後徹底的清洗肛門口，假如有任何問題(例如痔瘡)請告訴醫師或護士。
(8)避免生食泡菜、水果、醬菜、生魚片等。
若是有以下症狀應立刻告訴醫師或護士，不要自行服用任何藥物來降低體溫：
(1)發燒(體溫高於攝氏38度)或發冷。
(2)盜汗(特別是在晚上)、腹瀉。
(3)排尿灼熱感或嚴重的咳嗽或喉嚨痛。
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治療中的注意事項： |
對治療中的病人來說『預防感染』、『營養的攝入』以及『充滿鬥志的心情』我認為是最重要的三件事；
預防感染：對一個接受化學治療中的病人來說感染是會造成很大的影響，萬一治療產生副作用(如口腔潰爛)，而造成感染，就須先治好感染，再接續進行化學治療，那麼就會延長整個療程的進行、降低治療的成效。
營養的攝入：不論接受化學治療或放射線治療的時候，正常組織以及腫瘤組織都會受到治療的傷害，但因為正常組織修補能力較強，所以在療程結束之後，正常組織仍可保有正常功能而腫瘤組織則被化學治療或是放射治療所殺死。在治療中，正常組織進行修補時，此時要補充細胞形成所需的基本物質如脂肪、蛋白質、以及各種的營養素。所以病人在接受化學治療以及放射線治療時，必需補充比平日更多的熱量尤其是高蛋白質之食物，在這個時候應該口無忌憚的放膽大吃，只要想多吃一口就更有能量便可多殺一些癌細胞；我想只要是能入口的東西也都有它所存在的養份和作用。
充滿鬥志的心情：多數病友剛從罹癌的衝擊中站起後，馬上又面臨了化療或放療的治療，加上副作用的不適、心情的低落是最容易造成二度傷害，脆弱的身心需要家人的鼓勵和真切的關心。
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化學治療的新藥 |
化學治療這幾年因為生物科技的進展，而有不少新藥的上市。這些藥物的特點有：
(1)對目前沒有辦法治療的癌症，提供一絲希望。
(2)副作用較少。
但要注意的是這些新藥，只能控制病情或延長病人的壽命，距離痊癒的希望仍還有距離；因此考慮使用新藥時也必須考慮是否值得。
| 卵巢癌放射線療法 (Ovarian Cancer Radiotherapy) |
放射線治療乃是指利用游離輻射線來治療惡性腫瘤疾病，使癌細胞失去修復能力，而正常細胞則可再修復。不同癌細胞對輻射線的敏感度亦不同，高生殖能力、有絲分裂期較長及未分化的細胞，輻射線的效應較大，輻射線的敏感度又與組織的氧合情形有關。
卵巢癌的放射線治療是屬有殘餘病灶且是局限於骨盆腔內，則使用遠程放射線治療法。
可用於卵巢癌之：
A.惡性上皮基質瘤(malignant epithelial stromal tumor)第Ib以上的術後輔助治療，特別是第二期，效果更好。
B.惡性胚胎瘤(dysgerminoma)
a.第IA期：單側子宮附屬器切除，加上單側遠隔放射線治療及對側卵巢切片檢查。
b.手術後卵巢外的殘餘腫瘤
c.復發
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治療計畫 |
一般而言，初期的病灶以近接療法為重點，以提供小範圍高劑量的輻射為目的。而末期的病灶需要較大範圍而均勻的劑量分佈，因此遠隔治療的地位重於近接療法。用於卵巢癌則：
A.主要是用在手術後的輔助治療：
a. 一般建議：Ib、II~III，在手術後做abdominopelvic irradiation，腹部給2250cGy，骨盆腔給4500cGy.五年存活率可達78%，對於III、IV，則採whole abdominl radiation，但併發症會比較嚴重，分段治療法可改善之。
b. 亦或採用whole abdominal radiation,從diaphragm到pelvis 先給2000cGy，再下移至骨盆腔照3000cGy.
B.對於放射線敏敢感度最高的惡性胚胎瘤，則給予局部照射2500cGy，若腫瘤大於15公分，則給予3500cGy作輔助性治療。
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治療計畫 |
骨盆腔接受放射線治療後在早期最容易引起小腸、直腸不良反應而引發腹瀉，如有小腸粘黏者需預防引起致命的併發症；而在膀胱早期反應則是排尿困難和頻尿。晚期在直腸反應的併發症是引發出血、潰瘍和廔管，甚至直腸狹窄；而膀胱則是引發出血造成血尿。
腹瀉時
1. 評估嚴重度、頻率及影響。
2. 供應低渣飲食、減少奶製品攝取。
3. 維持水份與電解質平衡，必要時給予注射大量點滴。
4. 必要時給予止瀉劑使用。
血尿時
1. 評估嚴重度、頻率及影響。
2. 鼓勵多攝取水份，減少刺激性食物。
3. 必要時給予抗生素藥物使用。
4. 給予注射大量點滴及膀胱灌洗。
5. 預防泌尿系統感染而引發敗血症。
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