骨盆臟器脫垂在女性一生的盛行率約30-50％，超過五十歲以上的婦女約有一半的人會有此困擾，雖然不會危害生命，但可能嚴重影響生活品質。骨盆臟器脫垂的症狀視脫垂程度及部位而不同，最初的主訴通常為感覺到陰道內有沉重及好像有東西要掉下來的感覺（輕度脫垂）; 在陰道的下部可能摸到一顆像雞蛋或乒乓球的東西，尤其經久站或勞累之後最明顯，而這種感覺在早晨起床時或躺下休息一段時間後改善（中度脫垂）; 或病人持續忍耐不適，求醫時已呈現完全脫垂狀態（重度脫垂）（圖一）。對於有症狀且造成生活品質影響的骨盆臟器脫垂患者，治療的選擇為教導病人自己使用子宮托或手術治療，骨盆重建手術為治本選項可免於每天自行換洗裝置子宮托的麻煩，所以大部分的病人會選擇手術治療1。
應力性尿失禁也常困擾著婦女，亦屬於骨盆鬆弛的一部分，女性的尿道約3-4公分長，遠短於男性，經過懷孕及生產過程之後往往會造成尿道支撐結構的破壞，再隨著年齡老化，就會產生在咳嗽、跑步、笑…等腹壓上升的情況下尿門關不住而漏尿。
這兩個問題的確不像腫瘤或中風一樣可能會致命，但卻可能會很困擾婦女朋友，礙於不好意思求醫或自以為無解，必需忍受著因害怕尿濕褲子的難堪而不敢出門參加社交活動，或苦忍著兩腿中間夾著脫出的陰道或子宮的不適感甚至尿液滯留。
這幾年來婦女骨盆重建手術蓬勃發展，因為許多新的手術方法與觀念，這不再是難以解決的問題，以微創的手術方式運用人工網膜施行骨盆重建或尿失禁手術，可以達到令人滿意的成功率，提昇患者生活品質。希望借此機會能以溫故知新的方式向大家介紹這一主題。
骨盆臟器脫垂評估
醫師在臨床上必須詳細內診了解患者脫垂的情況，依照國際尿控協會骨盆腔器官脫垂量化分期法(POP-Q)的概念2(Fig 1, 2)，該法將陰道分成6個定位點和3條徑線，與處女膜的關係以公分測量表示，用九宮格的方式記錄9個數字， 簡單的說即將脫垂部位區分成前陰道壁(cystocele)、頂端（子宮頸位置或vaginal cuff）、後陰道壁(rectocele)分別釐清其脫垂程度; 此外還需觀察其陰道長度及陰道壁萎縮狀況、子宮頸大小及長度 (脫垂會造成cervix elongation)、生殖裂孔(genital hiatus)及會陰體(perineal body)長度。 內診時看到的或許不是病人最嚴重的狀況，可請病人做增加腹壓的動作誘使骨盆臟器脫垂，也應詳聽病人主訴 ; 另注意有無做子宮頸抹片。安排超音波檢查來評估子宮大小(有無肌瘤或肌腺瘤，決定是否需切除子宮)及是否有子宮附屬器腫塊 。骨盆臟器脫垂會使膀胱及尿道的解剖位置改變，病人經常伴隨各種不同的下尿路症狀， 如尿失禁、解尿困難、頻尿及殘尿感， 經尿路動力學檢查 (urodynamic study) 可以了解膀胱及尿道功能; 在做檢查時會以適合大小的子宮托 (pessary) 先將脫垂復位再執行， 也就是模擬骨盆重建手術後的情況，預估膀胱出口阻塞是否可改善、有無合併應力性尿失禁 (stress urinary incontinence)或隱藏性應力性尿失禁 ( occult stress urinary incontinence) 、 了解膀胱容量及逼尿肌功能。經全盤仔細的檢查，再和病人討論 (用何種手術方式 ？經陰道或腹腔鏡手術 ？要不要用人工網膜 ？子宮要不要保留 ？ 要不要同時進行尿失禁手術？) ，進而擬定最佳的治療計畫3。
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腹腔鏡骨盆重建手術
1.經由腹部的骨盆重建，最常選擇且效果最好的術式為sacrocolpopexy，過去以開腹式(laparotomy)進行，傷口大恢復慢，而現在多採以微創腹腔鏡手術 (laparoscopic surgery)，甚至robotic surgery (目前高雄長庚已引進第三代達文西機器手臂微創手術系統)，一般手術後2-3天可出院。(圖二)
2.適合對象為 apical prolapse，即最明顯脫垂的部位為子宮或陰道頂端 ; 較年輕的病人 (<70歲，因為此手術時間比較長 ; 不經陰道放置人工網膜，故較不擔心日後影響性生活) 。
3.若子宮大小正常沒有病灶，可予以保留，需以人工網膜固定於前後子宮頸 (穿過 broad ligament) ，網膜可向下延伸至陰道部位， 再將人工網膜尾端由子宮頸後面往上固定於sacrum 前面的 longitudinal ligament， 而將子宮及骨盆底往上提， 人工網膜是包埋在腹膜後腔 (retroperitoneal space) ，不會直接接觸到腸子 ; 若子宮有長肌瘤或肌腺瘤則建議做全子宮或次全子宮切除 (total or subtotal hysterectomy) ，再以人工網膜固定。
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經陰道骨盆重建手術
1.手術時間較短，術後恢復較快，適合年紀大的病人。
2.除了傳統的經陰道做全子宮切除，合併陰道前後壁修補加上薦棘韌帶懸吊（VTH, anterior-posterior colporrhaphy combined with sacro-spinous ligament fixation) ，可考慮輔以人工網膜加強效果 (圖三)，降低復發率。
3.近十幾年來運用人工網膜來做經陰道骨盆重建手術(transvaginal mesh)日益普遍，人工網膜的材質和鋪陳工具也一再改良進步，目前術後感染、mesh erosion or protrusion、周邊器官損傷(bladder or rectum injury) 的併發症機率並不高，短期成功率可達90%以上，建議由經過訓練的骨盆重建專科醫師執行。
4.經陰道人工網膜(transvaginal mesh, TVM)的kit分前後兩片，前片托住整個前陰道壁 (即膀胱, cystocele)，後片托住整個後陰道壁 (即直腸, rectocele)，人工網膜往上固定的landmark 為兩側的薦棘韌帶(sacro-spinous ligament) ，需使用前片、後片或整套視病人情況而定。目前最新款的 TVM kit 設計只需陰道內傷口即可方便置入網膜，手術時間短，術後疼痛減輕，恢復更快，然目前TVM kit 健保不給付。
5.子宮切除或保留的考量如前面所述，子宮脫垂並不一定要切除子宮，唯仍要慎選case做保留。
要不要同時進行尿失禁手術4？
1.隱藏性應力性尿失禁 (occult stress urinary incontinence) 在嚴重脫垂的婦女約36-80%，指病人在骨盆重建手術之前因為嚴重的骨盆器官脫垂會造成尿道彎曲 (urethral kinking) 或對尿道造成壓迫 (urethral compression) 而產生膀胱出口阻塞，所以病人術前沒有應力性尿失禁的困擾，但在骨盆重建手術後 (膀胱出口阻塞效應解除) 病人反而出現應力性尿失禁。這在做骨盆重建手術的時候，是否要同時做尿失禁手術或等日後真有應力性尿失禁的困擾再追加應力性尿失禁手術，目前沒有明確的建議，唯手術前需好好跟病人解釋及溝通。
2.若病人同時明顯有應力性尿失禁的困擾 (這多發生在輕度或中度脫垂的病人 ，還不致於造成膀胱出口阻塞)，則可同時做骨盆重建及尿失禁手術。
3.若病人完全沒有漏尿困擾，則也不需要同時做預防性尿失禁手術。
尿失禁手術
尿失禁的種類及原因包括有應力性尿失禁、急迫性尿失禁、混合性尿失禁、滿溢性尿失禁、神經性尿失禁、泌尿生殖道瘻管…等等, 一般健康成人婦女的盛行盛行率介於12% ~ 58%之間，以應力性尿失禁佔比例最高，其次是混合型。應力性尿失禁的成因，主要是因懷孕、生產造成骨盆底支撐尿道道的的韌帶組織鬆弛或支配尿道的神經神經受損，加上長期不當的腹壓上升（如慢性咳嗽、便秘、 搬重物）造成，輕微程度的尿失禁可以凱格爾運動(Kegel’s exercise)或物理治療，包括生理回饋(Biofeedback) 和電刺激(electric stimulation)來改善骨盆底肌肉功能，比較嚴重的或已影響生活品質患者,可考慮開刀治療。
尿失禁手術乃針對鬆弛的尿道支撐結構做補強，不是所有的尿失禁患者都適合手術，故術前評估非常重要。 1996年瑞典的Dr. Ulmsten提出革命性的TVT手術( Tension Free Vaginal Tape)，將一條寬約1.1公分的人工網膜polypropylene帶子置放在尿道中段，當患者用力時，TVT的tape提供尿道下方支撐，以防止urine leakage。這也是一種微創手術的概念，吊帶經由陰道內一1.5 ~2.5公分的傷口穿入再由恥骨上緣穿出皮膚，不需要開腹或借助腹腔鏡，手術後五年的成功率高達81-95%。 此種尿道中段懸吊術 ( midurethral sling)目前已成尿失禁的主流手術方法（圖四），經過多次的改良，設計也更微創更安全，手術時間僅需15-20分鐘，患者恢復更快。
結語
骨盆重建手術需要依每個病人的情況量身打造，人工網膜的優缺點要讓病人清楚以做選擇，術前的謹慎評估和充分解釋是絕對必要的。
參考文獻
1. Thys SD, Roovers JP, Geomini PM, et al: Do patients prefer a pessary or surgery as primary treatment for pelvic organ prolapse. Gynecol Obstet Invest 74:6-12, 2012.
2. Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et al: The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 175:10-17, 1996.
3. Cvach K, Dwyer P: Surgical management of pelvic organ prolapse: abdominal and vaginal approaches. World J Urol 30:471-477, 2012.
4. Maher C, Feiner B, Baessler K, et al: Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev 4:CD004014, 2013.
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