| 使用人工網片施行骨盆臟器脫垂手術 |  回上一頁 |
| 高雄院區婦產部主治醫師 黃寬慧醫師 |
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女性到了80歲時大約有 7％的人需要接受手術治療骨盆臟器脫垂。而這些接受手術的人，約有13％將在5年內需要再次手術，而高達 29％的人在其餘生中將會因為其他與骨盆臟器脫垂相關的問題而需要接受另一種手術。有鑑於高比例的手術後復發率，許多骨盆重建外科醫生已經於手術中應用人工合成或生物性網片，企圖改善術後預後。在這一章中，我們將(1)介紹使用陰道網片的潛在利益和風險，(2)審查使用陰道網片的適應症，(3)說明現有的人工合成和生物性陰道網片材質，(4)比較台灣目前各種mesh kits，(5)提供放置陰道網片術後併發症處理的方法。 一、使用陰道網片的潛在利益和風險 目前使用人工網片的效果是如何呢？最近一篇系統性回顧文獻發現有用人工網片與沒有用的差別就是：有用人工網片的確是比較有效，可以減少復發率，但是目前都是比較短期的報告，並沒有長期的追蹤報告證明。 2008年婦科手術協會（SGS）系統性回顧文獻和臨床實踐指南，結論以下三點： (1)與生物性或可吸收性人工合成網片相比，自然組織(native tissue)仍然適用。 (2)使用不可吸收性人工合成網片雖可改善陰道前壁脫垂的手術結果，但對於額外的風險必須有所取捨。 (3)對於陰道後壁和頂端脫垂的手術，沒有研究比較使用不可吸收性人工合成網片是否優於自然組織。 類似於婦科手術協會的審核，Cochrane協會完成了系統性的審查，認為在陰道前壁脫垂手術使用網片可降低復發的風險，但沒有足夠的證據在陰道後壁或頂端脫垂手術提出這樣的建議。 對於網片移植材料潛在的相關併發症包括網片外露，感染，性交疼痛，瘻管和慢性骨盆疼痛。2008年10月，美國食品和藥物管理局（FDA）發布公眾健康通知，在其通知中指出最常見的併發症包括陰道網片外露、感染，疼痛、原發性泌尿症狀、骨盆臟器脫垂或是應力性尿失禁的復發。除此之外，還注意到了陰道疤痕(vaginal scarring)的產生和陰道網片外露所造成的性交疼痛，在某些情況下由於患者身體的不適和疼痛這將明顯地導致患者生活品質的降低。 總之，目前的證據支持使用人工合成的網片，以增加陰道前壁脫垂手術的成功率，但需注意到相對增加的併發症；而目前仍然需要更多的證據來確定在陰道後壁和頂端脫垂手術，人工合成的網片是否仍有其優勢。另也需要更多的證據來確定生物性網片在陰道脫垂手術的角色。 二、使用陰道網片的適應症 在幾種情況下並不建議使用陰道網片。許多外科醫生不會考慮對以前曾有網片併發症的病人使用網片。對於懷孕婦女或考慮將來要懷孕的婦女也不建議使用網片。對於曾接受骨盆放射治療的病人，因傷口癒合會較差因此不建議使用網片。已經存在局部或全身性感染的病人，也是使用陰道網片的一個禁忌。另大多數醫生不建議在大腸直腸手術時同時使用不可吸收的人工合成網片。 同樣重要的是要考慮術前病人的狀況。泌尿生殖道萎縮的患者有陰道壁較薄的情況，因此術後網片侵蝕或暴露的危險性會增加，大多數專家主張術前接受局部雌激素塗抹在陰道(我們一般建議術後再開始在陰道局部塗抹雌激素，以減少手術中組織易出血的情形)。長期使用類固醇、抽煙、糖尿病控制不佳、或其他原因造成免疫系統損害者，因會損害傷口癒合，因此要考慮這些條件為陰道網片使用的相對禁忌。 除此之外，病人現在和將來的性生活也是另一個選擇使用陰道網片時要考慮的因素。因為陰道網片沒有和陰道壁相同的彈性，因此可能會改變陰道的功能。考慮到術後性交疼痛和性功能的改變等問題，有些外科醫生不建議將人工合成網片使用在性生活活躍的婦女。 總之，目前仍需要更多的研究來找出使用陰道網片的適應症。在大多數情況下，根據醫生仔細權衡使用或不使用陰道網片的潛在風險和利益後，做出臨床決定。與此同時，必須通過完備的術前咨詢，使病人充分了解陰道網片的潛在好處和風險。美國食品和藥物管理局（FDA）在2008年10月發布的公眾健康通知中特別強調在使用陰道網片術前一定要告知病人下列事項：（1）植入的網片是永久性的，（2）可能需要額外的手術來處理植入網片所引發的併發症，而這可能會或也可能不會可以妥善的處理這些併發症，以及（3）有些嚴重的併發症可能會影響到之後的生活品質，這些包括性交時疼痛、陰道疤痕產生、和陰道壁狹窄。 三、陰道網片的材質 理想的網片的材質是無過敏性、無致癌性、不會因體內組織液而變質、無免疫反應、無菌、抗感染、和防止粘連。現今的網片材質可分成可吸收性和不可吸收性的人工合成網片以及生物性網片。 目前提供的可吸收性的人工合成網片包括有Polyglactin 910(Vicryl)和Polyglycolic acid(Dexon)。而不可吸收性的人工合成網片可根據其孔徑大小和單股或多股編織方式分成四種類型(Amid classification)。第一種類型就是macroporous且monofilament的Polypropylene，它的孔隙大小大於75μm，因為可以讓中性白血球和巨噬細胞通過把細菌消滅掉，因此較少有感染的發生，目前市面上使用的陰道網片都是屬於這一類型。第二種類型是microporous且multifilament的Gore-Tex，它的孔隙大小小於10μm，因為只有細菌可以進入，但巨噬細胞和中性白血球無法穿過以抵抗感染，故感染的風險會增加。第三種類型則是macroporous且multifilament/microporous，因為有很多小空隙，所以也很容易發生感染，目前市面上已不再使用。最後第四種類型則是sub-microporous(<1μm)的矽膠材質，這一類很少應用於骨盆臟器脫垂手術上。 生物性材質可分為來自人體組織的同種移植（allografts）和來自其他物種的異種移植（xenografts）。它的好處就是體內的tissue remodeling比較好，較不容易發生網片外露(mesh extrusion)。缺點就是價格比較貴及缺乏長期的追蹤報告證明其成功率和安全性是不是足夠，還有就是製造的過程有可能破壞它的結構，讓它的韌性不夠，且網片內若有狂牛病質子（prion）或其它病毒可能沒有辦法完全消滅掉。雖然通常用於輔助陰道前、後壁脫垂手術，目前沒有證據顯示使用這類的網片可以改善術後預後。因此，目前並不推薦在脫垂手術中使用生物性網片。 總之，目前還沒有一種網片是完美的，但是使用type 1不可吸收性的人工合成網片是首選，因為它引起的相關併發症還算是少數且輕微的。 四、網片放置位置的選擇 骨盆臟器脫垂手術放置陰道網片(transvaginal mesh)的方式可分為3大類：（1）自定格式的網片(self-tailored mesh)，如Gynemesh；（2）經閉孔(transobturator)和經臀部(transgluteal)途徑的套管導引網片工具包(trocar-guided mesh kits)，如Perigee和Apogee、及Prolift；以及（3）非套管導引網片工具包(non-trocar mesh kits)，如Prosima及Elevate。 不論選擇何種陰道網片放置的途徑，陰道前壁脫垂手術一般都是將網片固定於arcus tendineus fascia pelvis (ATFP)或iliococcygeus muscle。同樣地，大多數陰道後壁脫垂手術都是將網片固定於sacrospinous ligament或prespinous musculature和ATFP（見表1）。
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