解尿困難

高雄院區婦產部主治醫師莊斐琪醫師

解尿困難(voiding difficulties)在病人的主訴症狀包括有排尿遲延(hesitancy)、用力解尿(straining to void)、尿柱細小尿流緩慢(slow or prolonged stream)、尿流間斷(intermittency)、殘尿感(feeling of incomplete emptying)、需要某種姿勢才能開始解尿或尿乾淨(position-dependent micturition)、解尿時需要將陰道口突出的脫垂物推入陰道(prolapse reduction)等這些所謂的膀胱排空症狀(empty symptoms)。目前對於排尿障礙(voiding disorders)的診斷並沒有標準的定義，尿流速檢查(uroflowmetry)一般認為是個對於排尿障礙不錯的篩檢工具，低尿流速及多殘尿量反應出膀胱排空異常，最大尿流速小於12-20mL/s認為是低流速，但尿流速度和解出的尿量(the volume voided)是相關的，畢竟需要足夠的解尿量才能呈現出速度，故曾有學者定義解尿困難為排尿量至少200 mL時的最大尿流速小於15mL/s或兩次以上的餘尿量多於200mL；也有學者定義解尿困難為解尿量需大於150mL，60歲以下者最大尿流速小於15mL/s，60歲以上者最大尿流速小於10mL/s或兩次以上的餘尿量多於20%的膀胱最大容積(maximum cystometric capacity)。而評估排尿功能最好的方式是分析尿路動力學的壓力-流速參數(pressure-flow parameters)，判讀時要著重於區分膀胱出口阻塞(bladder outlet obstruction)和逼尿肌收縮力低下(detrusor underactivity)，前者具低最大尿流速和高排尿壓，後者在排尿時逼尿肌收縮力不足或逼尿肌收縮期無法維持到把尿解乾淨。Groutz et al. 曾經對206位因下尿路症狀到婦女泌尿門診求診的女性患者做分析，127 (61.7%)位有解尿困難(voiding difficulties)的症狀，其中最常出現的主訴是解不乾淨(incomplete voiding)；共有40(19.4% of the study population)位患者符合尿路動力學診斷的解尿困難，27位有解尿困難的症狀，13位並沒有解尿困難的症狀，在symptomatic group and asymptomatic group分別佔了 21.2% 和16.5%，其中只有一例是膀胱出口阻塞，其餘皆為逼尿肌收縮力低下。此研究結論道主觀症狀有解尿困難在門診是很常見的，但是具客觀之尿路動力學診斷的解尿困難僅佔約1/5，大多為逼尿肌收縮力低下所致。[1]

雖然上一篇研究的結果只發現一例膀胱出口阻塞，但筆者覺的應該要補充的是膀胱出口阻塞在女性具下尿路症狀的患者是一個容易被疏忽的診斷，臨床上的表現可以是阻塞症狀（如解尿困難）、儲尿症狀（如頻尿）、或兩種症狀都有，也就是說膀胱出口阻塞的症狀是非特異性的，其原因可能是解剖學或功能性的因素，診斷需要完整的尿路動力學檢查。Groutz 曾經發表造成女性膀胱出口阻塞最常見的兩個原因即是尿失禁手術及嚴重的骨盆臟器脫垂，約佔了一半的比例[2]。這兩個原因經由詳細問診及內診檢查可能較容易聯想到膀胱出口阻塞，但其他的原因還可能包括有功能性異常排尿(dysfunctional voiding)、膀胱頸功能性異常(bladder neck dysfunction)及尿道狹窄(urethral stricture)，這些原因的鑑別診斷需要靠詳細的錄影尿路動力學檢查(video-urodynamic study)[3,4]。功能性異常排尿的意思是指在神經學檢查正常的患者身上，因為尿道外括約肌協調不良(external sphincter dyssynergia)或骨盆底肌肉張力過強(pelvic floor hyperactivity)而造成排尿障礙；膀胱頸功能性異常則是指膀胱頸平滑肌在排尿時無法放鬆；尿道狹窄多由醫源性原因造成，例如曾接受尿道或尿道旁手術、尿道擴張等，可經由膀胱鏡檢查證實。

膀胱出口阻塞會表現出各式各樣的下尿路症狀，無法完全排空尿液、尿失禁、反覆泌尿道感染等，簡單的尿路動力學特點就是尿流速低、排尿壓力高及餘尿多。膀胱出口阻塞的壓力流速關係(pressure-flow relation)在男性定義較明確，而在女性目前並沒有一致的 urodynamic criteria 來定義膀胱出口阻塞，由於兩性的解剖差異所致，女性尿道長度較短，故膀胱出口阻力較低，許多的女性僅靠骨盆底放鬆或習慣性的使用腹壓即可排尿，並不一定需要靠逼尿肌的壓力；反之，只要少許的膀胱出口阻力因解剖學或功能性的因素增加，即可能足以影響排尿。在女性之膀胱出口阻塞的urodynamic criteria 曾經被提出的有Masse and Abrams的PdetQmax > 50 cmH2O combined with Qmax < 12 mL/s，Chassange 提出的Qmax ≤ 15 mL/s and PdetQmax ≥ 20 cmH2O[5]，Lemack and Zimmern 在2004年修正的Qmax < 12 mL/s with PdetQmax > 25 cmH2O[6]；在台灣的數據則有郭漢崇教授所研究的PdetQmax ≥ 35 cmH2O combined with Qmax ≤ 15 mL/s，對於診斷女性之膀胱出口阻塞有93.9% 的特異性(specificity)及81.6% 的敏感性(sensitivity)[7]。Nitti 曾經提出以錄影尿路動力學檢查來正確診斷女性的膀胱出口阻塞，藉由排尿時錄下的影像，由膀胱頸、尿道至骨盆底肌肉，可以明確看到阻塞的部位，唯有正確的診斷才能給予有效的治療[3]。

參考文獻:

1. Groutz A, Gordon D, Lessing JB, Wolman I, Jaffa A, David MP. Prevalence and characteristics     of voiding difficulties in women: are subjective symptoms substantiated by objective     urodynamic data? Urology. 1999 54:268-72.
2. Groutz A, Blaivas JG, Chaikin DC. Bladder outlet obstruction in women: definition and     characteristics. Neurourol Urodyn. 2000;19(3):213-20.
3. Nitti VW, Tu LM, Gitlin J. Diagnosing bladder outlet obstruction in women. J Urol. 1999     May;161(5):1535-40.
4. Kuo HC. Videourodynamic study for diagnosis of bladder outlet obstruction in women. Med     Assoc. J Formos 2000 May;99(5):386-92.
5. Chassagne S, Bernier PA, Haab F, Roehrborn CG, Reisch JS, Zimmern PE. Proposed cutoff     values to define bladder outlet obstruction in women. Urology. 1998 Mar;51(3):408-11.
6. Defreitas GA, Zimmern PE, Lemack GE, Shariat SF. Refining diagnosis of anatomic female     bladder outlet obstruction: comparison of pressure-flow study parameters in clinically     obstructed women with those of normal controls. Urology. 2004 Oct;64(4):675-9; discussion     9-81.
7. Kuo HC. Urodynamic parameters for the diagnosis of bladder outlet obstruction in women.     Urol Int. 2004;72(1):46-51.

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