骨盆臟器脫垂(pelvic organ prolapse, POP)和下尿路症狀(lower urinary tract symptoms, LUTS)有著密切的關係,
隨著骨盆臟器脫垂的程度及位置可能會伴隨出現應力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)、膀胱出口阻塞(bladder outlet obstruction, BOO)、
膀胱過動症(bladder overactivity, OAB)等症狀。
以下提供一實際病例：
一67歲女性，G4P4，all NSD，於2004年以應力性尿失禁為主訴求診，內診發現第一級子宮脫垂及第二級膀胱膨出，尿路動力學檢查發現pad test為33g，尿流速正常，逼尿肌穩定，
及觀察到有urodynamic stress incontinence（圖一），病人當時沒有接受任何治療。經五年後，此病人再度求診，其主訴為陰道出口有膨出物及解尿困難，
經內診發現其子宮已呈全脫垂狀態，其pad test 0g，由尿流速圖可看出阻塞型低流速圖形(Uroflowmetry 1)，經以適當的子宮托復位後 (Uroflowmetry 2)，再做一次檢查,
發現尿流速改善，同時CMG偵測到隱藏性尿失禁,但經子宮托復位後的CMG有發現咳嗽漏尿（圖二）,這個病人已由五年前的SUI演變為現在的POP with BOO and occult SUI。
這樣的實例充分呈現了SUI和POP及LUTS之間複雜的關係。
POP病人的下尿路症狀和尿路動力學發現是否有相關性？
Serati et al運用了Artificial Neural Network （ANN，為一種探討complex biologic models的有效統計方法）分析802個女性骨盆脫垂病人，
發現脫垂嚴重度及基本資料和最後的尿動結果關聯性不大；SUI和OAB這兩個症狀本身和UDS得到的診斷（DO，USI，mixed UI）為獨立相關，
因此結論是目前仍無其他方法可取代尿路動力學對POP病人的下尿路症狀評估[1]。
OAB的risk factors和POP的risk factors有部分overlapping 例如：age、obesity、postmenopause、smoking...等,
OAB在POP病人身上的發生率比沒有POP者高，縱使做好prolapse surgery 病人隨著年齡增加，OAB的發生率也會增加。
POP病人的OAB病理生理機轉還不是很清楚, 可能原因有以下三點[2]：
一.膀胱出口阻塞 (bladder outlet obstruction)：會產生低流速、逼尿肌過動、膀胱小樑化(bladder trabeculation)。
二.牽引膀胱 (stretching the bladder)：使得stretch receptors 釋放ATP、Ach、P2X3等傳遞物質到感覺神經、肌纖維細胞等, 使逼尿肌收縮。
三.尿道張開 (open urethra)：cystocele把urethra拉開,尿液滲入尿道會引發逼尿肌收縮。
Long et al研究80位stageⅡ- Ⅳ的POP且有OAB的病人，在做完transvaginal mesh的骨盆重建手術後,78.8％的病人其OAB症狀獲得改善，統計分析發現 age<60和DO是兩個發生post-op OAB的預測因子[3]。
De Boer Ta et al 的一篇 review article,探討POP手術之後關於OAB症狀的predictors,結論如下[2]:
一、 手術後產生de novo OAB的發生率在5-22％,相關的risk factors有：older age，BMI，concomitant SUI surgery。
二、 單做POP surgery 沒有combine SUI surgery的研究族群, 其 OAB的手術後改善達69％。對於手術後改善urge incontinence，
pre-op DO是個不利因子（OR 0.2）; 有較高的pre-op Pdet也較容易持續有OAB症狀; 手術前沒有OAB症狀是手術後沒有OAB症狀最好的預測因子。
三、 在combine POP & SUI surgery的研究族群, pre-op DO的角色對於手術後OAB的改善或持續，目前仍不清楚, Araki et al發現會持續, Long et al則認為有利於改善。
此外, 也有文獻發表Detrusor opening pressure 和 maximum flow rate 的手術後改善,對於OAB症狀的緩解是有利的[4]。
De novo SUI 在骨盆重建手術後的發生率約11%-44%,一般認為隱藏性尿失禁(occult incontinence)會增加手術後應力性尿失禁( postoperative stress urinary incontinence, POSUI)發生的風險。
R Svenningsen et al. 的研究證實occult incontinence 和 POSUI呈正相關, repositioning tests可測得27%-38%的POP病人有occult SUI,甚至在negative provocation tests的病人也有產生POSUI的風險,
9%-16%的POSUI病人術前並沒有發現具occult SUI[5]。
ICS和ICI皆建議尿路動力學為骨盆脫垂的病人手術之前必要的檢查，理由有二：
一、為評估是否有隱藏性尿失禁（可與病人討論手術後發生尿失禁的可能及是否要同時做尿失禁手術）；
二、為發現是否有存在逼尿肌過動情形，充分讓病人瞭解手術前的膀胱狀況。
參考文獻：
1. Serati M, Salvatore S, Siesto G, Cattoni E, Braga A, Sorice P, Cromi A, Ghezzi F, Bolis P. Eur Urol. 2011 Aug;60(2):253-60.
2. de Boer TA, Vierhout ME.Curr Opin Obstet Gynecol. 2011 Oct;23(5):366-70.
3. Long CY, Hsu CS, Wu MP, Liu CM, Chiang PH, Juan YS, Tsai EM. Int Urogynecol J. 2011 May;22(5):535-42.
4. Basu M, Duckett J. Neurourol Urodyn. 2011 Apr;30(4):595-8.
5. Svenningsen R, Borstad E, Spydslaug AE, Sandvik L, Staff AC. Int Urogynecol J. 2012 Jul;23(7):843-9.
|
 回上一頁 |
|
|
|
