妊娠合併母體原發性--肺高血壓的診斷與治療  回上一頁 產科主治醫師 高雄長庚婦產科近日接獲一個轉介的高危險妊娠病例--妊娠30週併母體原發性肺高血壓症，由於屬罕見病例且病情惡化極速，因此將此病例的診斷與治療略述於下，以供參考。 妊娠合併母體原發性高血壓有極高的死亡率，統計死亡率可達50100％不等。根據Mayo Clinic 的統計，在120個病人中僅24個患者存活5年以上。可悲的是年輕的育齡婦女最易罹病，且死亡率最高。Gleicher 於1982 年發表37例原發性肺高血壓合併妊娠的患者，其中有15例於懷孕中或產後初期死亡。如此高的死亡率，咸認為與血流動力學有關。  診斷   主要的症狀為漸進性的呼吸困難及疲勞、暈眩，若患者有胸痛的現象常導因於右心室缺氧所致。理學檢查可見肺動脈逆流引發早期舒張期雜音，嚴重時可聽到三尖瓣雜音。懷孕本身會加重胸痛、低血壓、暈眩及右心室衰竭。由於肺高血壓導致血中的氧濃度下降，因此一旦懷孕會使病情惡化。罹患此病的婦產應告知其不宜懷孕，否則後果堪慮。一般而言，藥物僅能減輕症狀但無法根治此病，所以有肺高血壓症的育齡婦女可建議其結紮，若採用口服避孕藥來避孕不很理想，因為據Ingham 等人的研究顯示，口服避孕藥會加重病情。 妊娠應該要避免，可是很遺憾的是許多患者發現罹病時已有身孕。追溯這些患者的病史，常可見她們有長期的呼吸困難或暈眩等症狀，心電圖檢查雖有異常但常被忽略或誤診為肺栓塞。胸部X光檢查及肺灌流掃描在懷孕期間較不適宜做，因此心臟超音波的重要性大增。心臟超音波可顯示右心室擴大及肺主動脈擴大。右心室及左心室的收縮及舒張壓之間的關係，可由心室中隔的運動來確定，而右心室的壓力則可藉著三尖瓣逆流的速度來偵測。懷孕合併原發性肺高血壓症的患者應給予終止妊娠的建議，如果患者堅持不肯流產則應告知危險性及簽同意書。患者若想繼續懷孕則絕對臥床是有其必要性的，因為若活動會導致心輸出量不足及右心衰竭，最終導致病情惡化。住院後除休息臥床外，母體及胎兒的嚴密監測是有必要的。  懷孕期的處置   抗凝劑如Warfarin 的治療，可於懷孕期間給予。理由是心輸出量減少及懷孕所致的靜脈血管栓塞的機率增加，因此Warfarin 對患者有效。此外pulse Oximetry 可用來擴張肺血管，但並非所有患者對藥物都有反應。使用Prostacycline 也是備受爭議，氧氣的給予以及Nitric Oxide 的治療，可以降低肺動脈血管的阻力。即使上述治療都給予，仍有可能患者於懷孕中期或後期病情惡化，例如患者顯示更嚴重的呼吸困難、疲勞、右心室衰竭、嚴重的胸痛等症狀。大部分的死亡病例在產褥期居多，尤其是產後出血造成低血壓、突發性心律不整、肺動脈栓塞及右心室衰竭等，更使病情無法控制，根據統計罹病孕婦早產及胎兒死亡的比率極高。  分娩時的處置   一旦發現母體情況惡化必須立即終止妊娠。一般而言，選擇性的剖腹產比陰道分娩有利，乃因產程縮短且母體不致於體力耗損。雖然剖腹產的麻醉以Epidural 較盛行，但是若患者已有心輸出量減少時，全身麻醉反而對病人較佳，而且使用全身麻醉較不會導致血管擴張。麻醉科醫師應避免使用negative inotropic effect 的藥物。此外，患者輸液的補充及失血的矯正補充都是絕對必要的。因為若右心室灌注壓增加可使心輸出量增加，有助於病情的穩定。Epidural 麻醉不是很好的方法，理由是患者此時處於清醒而焦慮的狀態，此時麻醉科醫師常同時給Opiate 的灌注，使血管擴張及減少靜脈回流。因此若做Epidural 麻醉再加上Opiate 的給予兩種效果相加乘，將使血液重分配到週邊血管，造成中心血量不足，此時再加上生產的出血正好造成心臟衰竭及心臟停止。  產後的處置   產後的患者應立即轉送加護病房，給予嚴密的監測靜脈及動脈壓血液的氧濃度。儘量不要搬動患者，適時給予抗凝劑治療。Swan-Genz 導管及intraarterial line 都是必要的處置，因為全身血壓及中央靜脈壓是病情最佳的觀察指標。一般而言，右心室衰竭可能於產後突然惡化而使醫護人員措手不及，因此每一位從事高危險妊娠的產科醫師應銘記在心此種患者的危險性極高。高危險妊娠醫師、心臟科醫師、麻醉科醫師及優良的加護病房的護理人員一起做良好的治療及配合，是挽救原發性肺高血壓孕婦的不二法門。 最後將妊娠合併原發性肺高血壓症的治療原則列述於下： 1. 高劑量鈣離子阻斷劑(Nifedipine 或Diltiazem)。 2. 抗凝劑(Warfarin)。 3. 抗血小板製劑(Aspirin 或Dipyridamole)。 4. 使用Prostacycline 連續靜脈灌注。 5. 使用Nitric Oxide 製劑。 6. 給予氧氣的治療，至少60％的濃度。 7. 心臟手術治療Atrial septostomy 或做心肺移植。  回上一頁