早產講義  回上一頁 產科醫師  早產   定義:早產係指懷孕24~36週之生產，其發生常常沒有顯著早期徵兆，孕婦本人，甚至醫護人員也常不易由早期之徵候發現它。通常早產的發生率介於5~10%之間，但其所造成的新生兒死亡則佔所有新生兒死亡（嚴重胎兒畸形除外）75~85%。 重要性: 急性問題和慢性問題導致的社會經濟各個成面相當沉重之負擔。 因由早產兒伴隨而來的新生兒急性問題包括：肺部：新生兒呼吸窘迫症候群、間質肺氣腫。心臟血管系統：低血壓、開放動脈導管。中樞神經系統：呼吸停止（Apnea）、顱內出血、體溫過低。腸胃系統：壞死性腸炎（Necrotizing enterocolitis）、餵食問題。代謝方面：對葡萄糖、膽紅素及鈣質的代謝皆不正常。至於由於早產引致的慢性問題，則至少50%的慢性神經系統缺陷與早產有關。早產兒的早育和復健照顧費用非常可觀，即使有醫療保險之幫忙，小康之家仍然窮於應付。在早產兒中，如生產於31~32週以後，或體重達1500公克以上，且在良好新生兒照顧之醫院生產，則新生兒存活率及罹病率可以改善。可惜不論如何努力，迄今仍約有2~3%之生產是在31~32週前，這樣出生的極低體重新生兒，其罹病率及死亡率皆相當嚴重，即以顱內出血之發生率就可以高達52.1%，對於這些極低體重新生兒的接生及照顧，則更須強大之醫療支援。  早產之病因   為瞭解早產的起因，首先應對正常生產的起因有所瞭解，為什麼會有自發性生產？對於這個問題目前主要的瞭解來自於羊類的研究，在羊類，胎兒Cortisol的分泌是激發引致生產的子宮收縮之主因，在人類則似乎並無足以支持類似機轉的充分證據，但在懷孕末期，母體血液中的動情激素可以發現明顯的增加，羊水中的動情激素也在妊娠末三週明顯的上昇，情激素可使前列腺素製造增加，因而引起生產，但在此之前，如果子宮肌層沒有先發生一些生理性之變化，則僅只前列腺素本身的增加，似乎仍不足以引致有效的規則產痛。這項子宮肌層的生理變化，主要的就是肌層細胞間縫隙聯結（Gap junction）的形成。隙聯結的形成與動情激素／黃體激素之比值有關，比值愈大，形成愈多，可能與此二種激素的感受器（Receptor）數目關係尤其密切。 引起生產的機轉既如此多重且不甚清楚，大約只有25%可以找到較肯定的原因，諸如直接引起早產陣痛的原因可能有：子宮頸、陰道感染，子宮頸閉鎖不全，子宮畸形，子宮過度膨脹，母體併發症，胎兒窘迫，或由於對催產素的敏感度增加等等。但在早產陣痛病例中，可能原因和機轉複雜而多樣。而手持電話之使用會不會是危險因子之一尚未有論斷。  早產之診斷   在懷孕2４~36週之間的生產我們稱之為早產分娩（Preterm delivery），或簡稱為早產，至於早產陣痛（Preterm labor）並沒有一個統一的標準，目前最常用的定義則為在妊娠24~36週，子宮收縮的頻率每20分鐘4次以上，或1小時6次以上，並有由同一檢查者認定的子宮頸進行性變化，或產婦之子宮頸於初次檢查時已有2分以上次擴張，或80%以上的變薄。子宮收縮顏度雖有增加，並未達上述標準者，宜僅稱之為早產收縮（Preterm contraction）。 主要早產因子共有12項，即：多胞妊娠、曾有早產分娩者、妊娠期間腹部手術、DES之暴露者、羊水過多、子宮畸形、子宮頸錐狀切除者、子宮敏感曾因疑似早產陣痛入院、32週時子宮頸擴張逾1公分、32週時子宮頸薄化逾50%、一次以上妊娠中期流產者,次要早產共有6項，即：妊娠期間之發燒性疾病、妊娠12週後之出血、有腎臟炎之病史者、吸煙每天逾10支、有一次妊娠中期流產者、多於2次之妊娠初期流產者。以上諸項因素皆為研究早產調查的重要相關干擾因子。  胎兒成長不良－體重不足   過大過小皆是成長不良，胎兒體重和其妊娠週數不成比例過小的問題不易及早發現，實際上發育遲滯的胎兒確實數目並不清楚。到了25年前才有醫師發現胎兒發育遲滯是人類和動物的現象之一。1961年Barkany等報告胎兒體重，身長，頭圍的正常值定義了胎兒發育遲滯（IUGR）。分類：Small for gestational age (SGA) - 體重不足，Itrauterine growth retardtion ( IUGR) – 子宮內生長遲緩,Lubchenco等在1963比較妊娠週齡及生產體重而發表了胎兒發育曲線。Battaglia和Lubchenco又在1967把體重小於10th percentile的胎兒分類為Small for gestational age (SGA），另外大於90th percentile的胎兒稱之謂Large for gestational age （LGA），體重在10th percentile 及90th percentile之間者稱之為Appropriate for gestational age（AGA）。此分類法通用至今。胎兒可以因體質上關而較小，也可以因體或胎盤的病理關係所引起的發育遲滯。  SGA胎兒臨床上的原因   A.體質上的小（Constitutional small） B:發育遲滯的胎兒(Intrauterine growth retardation) I: Type I, Symmetrical IUGR 母體體重增加欠佳:原因如下、胎兒的感染、先天性發育異常、染色體異常、Duarf syndrome II. Type I及II的合併（Combined symmetrical＆asymmetrical） A.Teratogenic的藥物：任何對胎兒有產生畸型險的藥物都會引起IUGR。這些藥物可說是不會致死，但是有次致死性（Sublethal）的傷害。 抽煙直接影響胎兒發育與支數有關係。麻藥可以降低母親的食慾，使胎兒細胞數減少，但Heroin可以促進肺成熟。酒精與胎兒酒精中毒症有直線關係，母親為輕的酗酒者，有11%的胎兒酒精中毒症。當母親為重中毒者，胎兒有32%的中毒症。Dilantin使用者，胎兒有IUGR。 B.嚴重的營養不良：母親的熱量攝取減少時易產生IUGR，或Perinatal mortality的增加。 III.Asymmetrical, Type II A.血管系的疾病：慢性血管系統疾病特別又合併子癇前症時會發育遲滯。如果只有妊娠引起的高血壓但無合併血管或腎的疾病時IUGR是比較不發生的。 B.慢性腎疾病：一般都會引起IUGR。 C.慢性欠氧：母體的貧血：由住在高山地區的母親生下的胎兒通常體重較輕。 D.母體的貧血：雖然一般都認為母親貧血會影響到胎兒的發育。但好像如Sickle cell disease等遺傳性貧血嚴重合併時才會發生。在台灣Thalassemia時也是。 E.胎盤及臍帶的異常：如早期剝離，絨毛血瘤及Velamentous insertion時。 F.多胎妊娠：經常發生IUGR於其中之一或雙方。 G.過期妊娠：不但會停止發育，有時反而減輕體重。  胎兒發育遲滯診斷   產後的診斷： 以出生體重比中國人胎兒的每週的平均值得知是否在10%以內（表2, 3為長庚醫院謝燦堂醫師1991的論文）：中國胎兒各週數的平均體重。 產前的診斷-超音波法的評估： Besen等1986分析了一大系列的被發表超音波的標準，評估其Positve及Negative predictive value對胎兒發育，其Positive predictive rate低於50%，故這些測量中之有錯誤則胎兒有可能就成為正常的。他們中最好的成績是62%，是用HC/AC ratio的方法。故Besen等結論無一法可供可靠的產前診斷IUGR。結果，HC/AC法被認為最好的方法有62%的Predictive value。而有82%的Sensitivity。 因此以超音波要確定診斷IUGR是無法保證的，但Negative predictive value 92到99%可使產科產師下肯定地IUGR之結論。因超音波儀器已成為一般婦產科醫院必備的儀器甚至一般小診所也有此設備，近來以超音波直接就去測量徑線，同時來估計胎兒的體重法，是沒有困難，也不花很多時間，同時經超音波連胎位，胎兒影像的不正常也一起看出來，所以超音波測量法是最常使用的方法。 以Doppler血流速度測量（Velocimetry）來現見IUGR：不正常的臍帶動脈血流的波型對一部分IUGR胎兒的診斷有幫助。很多著者都結論不正常的波型可以診斷胎盤有微細血管病變而引起的血管（在tertiary stem villi的）阻塞！因為如果胎兒是體質上小或因血管阻塞以外的原因才發生IUGR的話，可能其動脈Doppler血流波型是不會有變化。 超音波胎兒腦部成熟度探討 胎兒生理功能評估預測胎兒腦部成熟度是現代超音波影像學高度發展之成就之一，胎兒在子宮內的肢體活動神經反射皆能做一個定量紀錄，諸如 1. 胎兒四肢生理活動記錄 2. 胎兒肺部生理呼吸運動 3. 胎兒心臟生理運動記錄 4. 胎兒胎膜胎水生理狀況 5. 胎兒眼嘴生理運動記錄 完成全部檢查需要半小時，胎兒超音波不具任何侵襲性，為當今最具權威和安全性之胎兒生理功能鑑定法，是現代產科學不可獲缺之診斷儀器，同時是胎兒世代追蹤最佳的起點紀錄者。  回上一頁