評估卵巢功能與生殖能力

高雄院區婦產科系、不孕症專科主治醫生龔福財

女性選擇生育的年齡，已有偏向高齡的趨勢，這是開發中或已開發國家、全世界性的潮流。現代社會對生命價值觀不同於往常，女性自主權的覺醒、高等教育的普及和生涯規劃的興起、離婚和在婚的增加、避孕方式的開放，在在都改變了傳統女性對「生小孩」的生育觀念，尤其擔心孩子出生後所必須肩負的養育重擔。但是一個無可避免的問題、也常常是高齡婦女的隱憂，那就是卵巢的功能和升殖能力隨著年齡下降。

婦女生產年齡越大，卵子受精率、胚胎著床率，懷孕率逐步下降，而且即使懷孕了，其流產率、胎兒染色體異常比率、生產過程的危險性，卻逐漸升高。另外的遭遇是某些年輕的女性在婚前或懷孕前因婦科疾病，尤其是卵巢腫瘤接受手術治療，而手術本身常常無可避免的傷害到卵巢、危及日後受孕的能力，這也是此類病人很擔心的問題之一。

以下將討論臨床醫師如何評估女性的卵巢功能，以及與卵巢直接相關的生殖能力。這些觀點和數據是觀察不孕症病人接受人工輔助生殖技術（ART，或俗稱試管嬰兒）的經驗而得到，也可以應用在一般婦女身上。

年齡

年齡可能是影響女性生殖能力最重要的因素。以Norfolk（1987年）操作試管嬰兒治療經驗顯示，大於40歲的婦女臨床懷孕率約12％，但卻有60％的懷孕最後以流產收場，更有報告指出（1995年）大於45歲的婦女以自己的卵子做試管嬰兒，幾無懷孕的可能。最近發表的全美國1994年人工輔助生殖技術統計報告（1996年發表）顯示，在丈夫經液正常的情況下，接受試管嬰兒治療而終能取到卵子，大於40歲的婦女是25％。另外，接受禮物嬰兒治療（GIFT），大於40歲的婦女能成功地生下嬰兒的比率是9％，而小於40歲的婦女是34％。法國的報告（1989到1990年），也指出，大於42歲的婦女接受試管嬰兒治療，其懷孕率小於5％，而小於35歲的婦女為20％。這些臨床數據明白地告訴我們，女性的生殖能力和年齡有極密切的關連。人口統計學發現，女性生殖高峰期是在20餘歲，過了30即下降，又過了35更據降。一般我們習慣把高齡訂在35歲以上（或34歲以上，也有指38歲以上），過了這個年紀，卵巢生殖功能將無可奈何的衰退。年齡，誠然是女性最大的敵人之一。

評估卵巢功能的實驗室（抽血）方法：

一、測月經來潮第3天血中濾泡刺激素（FSH）值：

卵巢隨年齡而老化的過程中，FSH在濾泡期的數值，較以往年輕時期逐漸升高。因此定點（設定月經來潮算起的第3天）測血中FSH足以反應卵巢的功能，FSH數值愈高，卵巢功能愈差。人工輔助生殖技術的統技顯示，第3天FSH值生高於20 IU/L，懷孕率劇降，如果超過25 IU/L則幾無懷孕的可能。值得注意的是，即使仍有正常月經週期的婦女，也許卵巢功能已在老化，而這點可以從測第3天FSH值得知；再者，雖然女性每次月經週期的FSH數值有差異，但若發現某一週期的FSH值偏高，就可能表示卵巢功能已有衰退的趨勢。

二、測月經來潮第3天血中雌激素（E2）值：

康乃爾大學（1995年）報告指出，在沒有性腺激素釋放物類似物GnRHa作用下，E2值如果小於30 pg/ml，其懷孕率較好，若大於75pg/ml則無懷孕的可能。

綜合上述兩者，簡言之，在月經週期的第3天測得血中FSH和E2值愈低，表示卵巢較年輕，懷孕率愈高。

三、Clomiphene citrate刺激試驗：

Clomiphene是目前被廣泛使用的口服促排卵藥，請病人在月經來潮算起的第5天到第9天每天服用100毫克的劑量，共5天，於第2天到第3天間（此時病人尚未服藥）以及第9天到第11天間（此時病人已經服完藥）測血中FSH濃度，如果在第9天到第10天間，FSH曾高過26MIU/ml視為是異常反應，此等病人懷孕的機會很低。一項知名的?究（1987年）指出，雖然第2天到第3天之間FSH基準值正常，但是如果第9天到第10天的FSH值高於26mIU/ml（也就是所謂的異常反應），於往後的治療中，在18個病人中只有1位懷孕；如果FSH值小於26mIU/ml，則其後的懷孕率為42％。所以應用此試驗的結果，似乎能預測病人的生殖能力。

其他還有一些方法，例如性腺激素釋放荷爾蒙類似物刺激試驗（GAST）等，臨床應用上步驟較複雜，不普遍，甚至被使用，本文不予詳述。

想要評估女性卵巢功能的優劣，一直是婦產科醫師很想解開的心結。尤其對不孕症的婦女，她們可能是已經趨近高齡階段或卵巢曾受到傷害（例如卵巢手術、接受放射線治療或化學藥物治療），醫師有時候很難單憑病人外觀的理學檢查或超音波檢查，而得到真實的答案，必須藉助一些實驗室的診斷。以上所介紹的方法乃藉由人工生殖技術的臨床經驗所得到的初步結論，應用在評估卵巢功能及其後相關的生殖能力，是個值得參考的辦法。

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