| 免疫療法在「習慣性流產」的臨床效用探討 |
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流產是人類生殖能力的隱憂之一。研究指出，懷孕的婦女有12~15%的比率以流產收場，這種流產現象可能一再的發生。傳統上醫師用「習慣性流產」來定義3次或3次以上的流產，但是對某些特定情況的婦女，例如合併有不易受孕的問題、高齡、或曾經由超音波發現胚胎起初有心跳後來卻不知原因地死亡者，即使只是2次流產都該列入考慮。估計1%的夫婦有習慣性流產的問題。 據統計，40%的習慣性流產可以用現代醫學找到「確實」的原因，這些原因包括夫妻本身染色體基因的缺陷、子宮構造上的異常或長瘤、黃體素不足、內分泌荷爾蒙的異常、感染等。其他60%的習慣性流產是找不到確定的病因的，這麼高的比率——病人竟然沒有可確定的病因，著實讓臨床醫師感到氣餒，甚至對病人提供的治療方法感到不安，而對已經飽受折磨的病人可能得再一次承受失望的打擊。 免疫學在婦產科生殖醫學方面的進展，讓科學家對以前一些所謂「不知原因」的疾病提供某些思考和研究的線索，臨床醫師更希望藉此能夠找到可靠的方法來幫助病人。過去數年來，運用免疫學的觀點；「免疫療法」被用在習慣性流產的治療上，至今其效用如何應該探討，其爭議之處必須反省，其可行性如何有待評估。 免疫療法用在「不知名原因」的習慣性流產的治療理論，是基於兩個假設性的免疫機轉上。其一是同種異體免疫(alloimmunity)異常；其二是自體自動免疫(autoimmunity)異常。 阻斷抗體的真實性 胚胎或胎兒能在母體子宮內著床成長是很特殊神奇的謎，違反我們目前所了解的免疫學原理。試想胚胎兒本身對整個母體而言是個同種異體生物，理論上不是屬於自己體內的異體都會被排斥掉，那麼胚胎或胎兒照理論講是不可能長在母體內的。可是事實上你我都是母親「懷胎十月」才生下來的，怎麼沒有被排斥而流產掉呢？為了解釋這個現象，一個風行一時的假說在1976年被提出，科學家想像正常的母體會分泌所謂的「阻斷抗體」(blocking antibody) 來阻止母體排斥胚胎或胎兒，那些習慣性流產的患者因為缺乏這種抗體所以一再地流產。這個假設曾被寄以厚望，以為可以找到習慣性流產的原因，可是後來的研究發現並不是所有順利懷孕的母親體內都有此抗體，而且即使有些抗體的母親仍然可能會習慣性流產。再者，那些懷孕中有抗體的母親，其抗體一般都得到28週以後才出現，在懷孕結束後就會消失。研究者在動物實驗上也發現，即使是先天性無法製造抗體球蛋白的特種老鼠（這種老鼠無法製造阻斷抗體），照樣可以順利懷孕。所以阻斷抗體的觀點因無法獲得證實而被摒棄。 白血球輸注法 70年代末期，有些醫師嘗試用病人的先生或不相關的第三者的白血球注射到習慣性流產的病人身上，這種治療方式主要是來基於一個經驗和一個假設，一個經驗是指接受腎移植的病人，如果移稙前曾經接受多次的輸血，那麼移植腎被排斥的現象可以延緩；一個假設是指當時阻斷抗體的觀點廣受重視，白血球輸注法因而被寄以厚望。Mowbray在1985年指出，輸注病人先生白血球有效的比率高達78%（其對照組為輸注病人自己的白血球，只有37%有效），一時之間白血球輸注法風行全世界，蔚為風潮。可是後來整合型大規模的研究發現，其有效的比率只比對照組高出約8%而已，而且這高出來的8%是不是因為輸注白血球的緣故也說不上來。再者，輸注不是屬於自己的白血球可能導致免疫反應的傷害和潛在的感染等問題，也讓有識者擔心。另一方面，提倡此法的Mowbray醫學中心，後來也不再同意這種治療方式有效。至今它真正的效用一直沒法獲得一致的肯定，不過在美國或臺灣仍有某些醫師在用。 靜脈注射免疫球蛋白 對習慣性流產的病人靜脈注射免疫球蛋白(immunoglobin)，是希望免疫球蛋白可調節免疫功能，例如阻斷T細胞接受器的作用，抑制自然殺手細胞，抑制TH1 cytokines的分泌等。其有效率各家報告分歧的很，最大的問題是病人取樣、用藥標準不一，很難下結論到底是有效或者沒效。 服用黃體素 眾所皆知，黃體素是懷孕過程不可或缺的荷爾蒙，黃體素兼具抑制免疫作用的效果，它被視為可以抑制母體本身對胎兒所產生的排斥反應。再者對罹患黃體期不足的病人投予黃體素以治療不孕症，自1940年代就廣被使用。讓習慣性流產的患者服用黃體素一直是公認可行，少有爭議，有時候也是沒有其他辦法下的選擇，這也是一般臨床醫師治療習慣性流產最常用的處方。可是從整合型大規模病人的研究分析顯示，其治療習慣性流產的效果並不顯著。正確的看法是，如果病人真有黃體期不足的缺陷，那麼投予黃體素會有效果，但是如果病人並不屬於黃體期不足的習慣性流產，那麼大概就沒效。近年來，天然黃體素取代了過去的合成黃體素，降低了黃體素可能造成胎兒異常的機率，使得臨床醫師更大膽地讓病人服用黃體素也是個事實。一般服用的時機是排卵後3天內就得開始吃直到懷孕，至少3個月才停止。 肝素、阿斯匹靈、類固醇的治療 本文前面曾經提到習慣性流產可能的原因之一是自體免疫異常，其中所謂的antiphospholipid antibody syndrome，罹患此症的病人，在婦產科方面可能會有習慣性流產、早產、胎死腹中、胎兒生長遲滯或是妊娠毒血症等。病理機轉在於體內某不正常的抗體破壞了凝血系統的平衡，導致胎盤血管栓塞凝血，結果破壞滋養層細胞，胚胎或胎兒得不到充足的養分氧氣而死亡或發育遲緩，這些病人平常可能沒有任何症狀卻在懷孕的時候才以習慣性流產或其他產科合併症出現。讓這類的病人注射肝素(heparin)與口服低劑量阿斯匹靈以防止胎盤內血管凝血栓塞，或服用類固醇以降低或抑制不正常的免疫反應，而達到預防流產的目的。這種治療方式療程長，可能的副作用大，必須嚴謹的篩選病人，只有確定是antiphospholipid antibody syndrome的病人才用。不過臨床診斷上最大的問題是我們很難定出所謂antiphospholipid antibody的正常值，再者不同的檢驗方法有不同的標準無法統一，因此此症候群不容易有公認的診斷標準。可喜的是，只有2到4%的習慣性流產是肇因於此。 另類醫療 另類療法(alternative medicine)種類很多，在不同的社會、不同文化背景的國度裡都存在著，這些療法可能基於傳統的信仰而讓人深信其效用，也可能有其科學上的根據。中國人的針灸、印度的瑜珈風行於歐美，氣功、太極、音樂療法、觸摸療法、催眠等，也有人相信其對習慣性流產的治療有幫助。只要是中國人就會尋求中醫中藥的治療，類似的情形在美國有1|3的人會同時尋求另類醫療。這些療法是不是屬於免疫療法，實在無法證實（但很多人常會將它們和免疫反應扯上關係）。臨床醫師在面對來自不同成長背景和教育程度的病人時，都不可輕忽另類醫療可能提供病人另一種方式的幫助。 綜合上述，所有的免疫療法除了以肝素、阿斯匹靈或類固醇來治療因「antiphospholipid antibody syndrome」所導致的習慣性流產在醫學上比較沒有爭議外，其他的方法並沒有獲得一致性的肯定。我們冀望生殖免疫學進一步的發展，能對習慣性流產的研究會有突破性的發現，進而找到更有效的治療方法。其中一個新的免疫觀念是母體免疫細胞，尤其是T細胞中的CD4 兼具分泌有害於懷孕的TH1 cytokine和有益於懷孕的TH2 cytokine的雙向作用。我們知道懷孕的發生，起始於滋養層細胞能在母體子宮內膜內成長，當有益的TH2 cytokine分泌多，則滋養層細胞生長良好而懷孕順利；反之，如果有害的TH1 cytokine分泌多，則容易滋養層細胞死亡造成流產。這種推論在動物實驗上可以找到證據，在人體實驗方面，哈佛醫學院Dr. Hill 的研究指出，習慣性流產病人的白血球，在實驗室內以滋養層細胞抗原去刺激（模擬母體懷孕的情形），會分泌有害的TH1 cytokine，而正常人則不會。這樣的結果似乎提供了間接的證據。未來的努力方向在於增強TH2 cytokine的分泌或直接投予TH2 cytokine到患者身上，而達到順利懷孕的目的。 臨床醫師瞭解種種免疫療法對「找不到確定病因」的習慣性流產治療的成效後，更能提供病人適切的諮詢和治療方式。相信也會對習慣性流產未來的研究投入更大的關心和興趣。
熊 膽 【xiong dan】 熊膽是目前保育類的野生動物，在中國大陸的產地則是以飼養引流的方式獲得。基於對生熊的尊重，在臨床上不宜多用、重用和濫用，不過在學術的立場，還是可以加以研究和探討。 依(本草備要)——也就是中藥的藥理學上所記載，熊膽苦寒涼心，平肝明目，殺蟲治驚癇五痔。而熊膽的來源是熊科動物黑熊或棕熊的乾燥膽囊，在主要成份分析上，熊膽含有熊脫氯膽酸、膽甾醇和膽色素等成份。 而在臨床應用上也有幾部份： 一、涼心平肝：就是應用在傳染病後的高熱抽搐或燒傷、槍傷後的發熱、意識改變，或者是急性肝炎併發肝昏迷時使用。 二、明目：就是應用在急性眼結膜炎、紅腫熱痛或長有翳膜，幫助止痛消炎和退翳。 （中醫部內科系醫師 劉佳昌）
四君子湯 【szu chun tzu tang】 四君子湯是補法裡面的補氣門的重要基本加減方。所謂的補法就是當人體的五臟六腑的基本功能衰退或老化時所使用一種治療方法，而補法共有4類，分別是補氣、補血、補陰和補陽。 所謂補氣法在西醫的觀點，就是能興奮人體新陳代謝機能、調整交感與副交感神經幹，對內臟器官的神經訊號，減輕疲乏感、能增強胃腸道吸收或改善功能紊亂，並能調整人體的免疫功能，而四君子湯就有上述的功能。 從中醫方面來說，四君子湯可以改善脾胃氣虛、面色晃白、言語無力、食少便溏、四肢無力、脈緩弱或細軟等症狀。而四君子湯在調整腸胃道系統，主要應用在慢性胃炎、慢性腹泄、腸胃型感冒等疾病。四君子湯的組成，則是根據中醫對脾胃認識﹁脾愛暖而喜芳香、喜燥惡濕﹂等特性，用味甘而性溫的黨參、白朮、茯苓、甘草所組成。藥味平妥、不偏寒熱，是常用的補氣基本方。 （中醫部內科系醫師 劉佳昌）
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