肺結核的流行病學

肺結核是由結核分枝桿菌所引起的傳染性疾病，最常影響肺部。可經由來自病人咽喉和肺的飛沫而造成人與人間的傳播。據世界衛生組織估計，全球結核病的新發生案例在2007年是927萬例，大部份是亞洲人(55%)及非洲人(31%)。病人數最多的前三個國家是印度(200萬人)、中國(130萬人)及印尼(55萬人)。雖然肺結核的總發生病例是增加的，但每個地區的發生率則以每年小於1%的速度緩慢下降。據估計，在2007年每十萬人口有139個新發生病例。在2007年約130萬名無愛滋病的結核病患者死亡(每十萬人口二十人)，而愛滋病陽性的病例則有45萬6仟人死亡(死亡率33%)。據估計每年全世界約有2百萬人死於結核病，而9百萬人受到感染。2008年台灣結核病新案發生率為每十萬人口62人，而死亡率為每十萬人口3.3人。

肺結核的盛行率持續增加是因為以下幾個因素：(1)愛滋病患增加，(2)結核菌的抗藥性，(3)國際間的旅遊增加，(4)來自高發生率地區的移民者，(5)無家可歸的遊民及毒物濫用者增加。

結核病的病因學：

結核病是由桿狀、不形成孢子、需氧性及嗜酸性的結核分枝桿菌所造成的感染。結核菌可由在空中傳播的飛沫核而散播，這些飛沫核可由肺或喉結核患者當咳嗽、打噴嚏、講話或唱歌時產生。結核菌的傳播受到下列幾個因素的影響：
(1) 飛沫核內的結核菌數
(2)結核菌的致病性
(3)是否受到紫外光的照射
(4)室內通氣的程度
(5)以及氣霧式吸藥治療的使用。
結核菌吸入肺部後導致呼吸系統的感染，也會傳佈到其他器官，包括淋巴、肋膜、骨關節、腦膜、腦實質及血行性傳染。

結核菌抵達肺泡後，身體啟動下列幾種防禦機轉
(1)肺泡巨噬細胞直接吞噬結核菌，這是屬於固有免疫的部份，若巨噬細胞成功控制感染則變成潛伏性結核；若不成功則演變為進行性結核。
(2)巨噬細胞釋放的細胞介質吸引T淋巴球，形成細胞性免疫，會持續2-12週，此時可以皮膚試驗來偵測。
(3)在細胞性免疫正常的個體，將形成肉芽腫，可限制結核菌的繁殖和散播。2-3週後，形成乾酪狀壞死，其特徵是低氣，偏酸及養份不足。按著衍變成纖維化和鈣化。
(4)在免疫不良的個體，肉芽腫無法成功包圍住結核菌，壞死組織會液化，並散佈到支氣管或血管，留下充氣的空洞。

肺結核的臨床表現
(一)潛伏性肺結核：無症狀、無徵候、無傳染性，然而,活的結核菌可存在壞死組織內數年或終其一生，當個體之免疫力降低時，會再活化成活動性肺結核。常見的原因有：

1. 愛滋病
2. 控制不良的糖尿病
3. 敗血症
4. 腎衰竭
5. 營養不良
6. 抽煙
7. 化學治療
8. 器官移殖
9. 常期使用類固醇
10. 及老化超過65歲。

(二)原發性肺結核：通常無症狀，診斷性試驗可能是陽性，可能有氣管旁淋巴結腫大或肋膜積水。
(三)活動性肺結核：受結核菌感染的個體，約5-10%會演變成活動性肺結核。症狀包括疲倦、全身不適、體重減輕、輕微發燒、夜間盜汗、食慾不振、手指發紺、咳嗽、咳血、呼吸困難和胸痛。 >>Top

肺結核的診斷方法：
(一)痰液抹片：偵測嗜酸性菌，需每毫升有103-104隻菌才可驗出來。
(二)痰液培養：為標準方法，每毫升有100隻菌即可驗出，但較耗時，需3-6週，要收集每日清晨裧液，連續3個檢體。
(三)聚合?鏈鎖反應：直接偵測結核菌的基因，快速得到結果，敏感性約80%，無法區分是死菌或活菌。
(四)結核菌素皮膚試驗：於皮內注射0.1毫升內含5個結核菌素單位的純化蛋白質衍生物(PPD)，經48-72小時後，檢測注射部位硬結的直徑。若病人為活動性結核，處於空窗期或免疫力不良可能呈現偽陰性反應。若病人有非結核性分枝桿菌之感染或近期接受卡介苗注射，可能呈現偽陽性反應。
(五)Interferon釋放分析試驗：偵測細胞性免疫反應，在接受過卡介苗的族群，其特異性比皮膚試驗來得高，但仍有偽陰性可能。
(六)胸部X光或電腦斷層檢查：檢視肺部浸潤、空洞化纖維化，及肺結節的存在。
(七)支氣管鏡檢查：以支氣管鏡取得肺泡沖洗液或灌洗液之檢查，來確認結核菌的存在，也可對肺結節做切片，來確認肉芽腫性發炎反應或結核菌之在在。
(八)胸腔超音波檢查：細針抽取肋膜積液送檢，或進行肋膜切片以確認肉芽腫性發炎反應或結核菌之存在。

肺結核的藥物治療：
(一)標準第一線藥物治療：包括2個月的起始期和4-7個月的持續期。起始期使用4種藥物：Isoniazid(INH,每天每公斤5毫克，最大量每天300毫克)；Rifampin(RIF,每天每公斤10毫克，最大量600毫克)；Pyrazinamide(PZA,每天每公斤15-30毫克)；Ethambutol(EMB,每天每公斤15-20毫克)；持續期使用兩種藥物：Isoniazid(INH) and Rifampin(RIF)。
(二)第二線藥物：當出現對第一線藥物的副作用或抗藥性結核時使用，包括cycloserine, Ethionamide, Streptomycin, kanamycin, Capreomycin, p-aminosaliclic acid(PAS), moxifloxacin(每天400毫克)及Levofloxacin(每天500-1000毫克)。
(三)固定劑量複方藥物：Rifater(含INH, RIF及PIA)，及Rifinah(含INH及RIF)，減少給藥顆數，增加方便性。
(四)常見的副作用：
(1)胃腸不適：特別發生在治療前幾週，可改變服藥的時間或隨餐服用。
(2)紅疹：所有的抗結核藥皆會引起紅疹，RIF會造成血小皮降低的出血斑點性紅疹，視嚴重度可能要停藥，換藥或使用抗組織胺藥物。
(3)藥物熱：通常停藥後24小時內會退燒。
(4)肝炎：第一線藥物中INH,RIF及PZA皆可能引起肝炎。若肝功能指數(AST/GOT)超過上限的3倍而且有噁心、疲倦等全身不適的症狀，或AST超過上限的5倍，則需停藥及換藥。
(5)痛風發作：PZA及EMB可能會導致尿酸上升
(五)治療的時間：
(1)診斷時胸部X光無開洞病灶而且治療2個月後痰液培養陰性者，以標準6個月的療程，其復發率約2%。
(2)診斷時胸部X光有開洞病灶而且治療2個月後痰液培養仍呈現陽性者，若治療6個月，其後發率約21%，故建議延長治療到滿9個月。
(3)其他須考慮延長治療至9個月的危險因子包括診斷時體重減輕10公斤以上，愛滋病患者或胸部X光顯示廣泛性侵犯者。
(4)治療2個月後，約80%痰液培養轉陰性，而治療2週後其傳染性就已顯著降低。

參考書目：
(1)American Thoracic Society, CDC and Infectious Diseases Society of America. Treatment of Tuberculosis, MMWR2003; 52:1-77
(2)Nancy A. Knodrel. Tuberculosis: Pathophysiology, clinical Features and Diagnosis. Critical Care Nurse 2009; 29:34-43
(3)WHO report 2009-Global Tuberculosis Control

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