前言:

肺炎是呼吸系統裡非常重要的疾病，可以發生在任何年齡層的人身上，但以年幼及年長者、以及免疫系統比較差的人比較容易罹病。肺炎不但在日常診療時經常遇到，同時也是人類死亡的主要原因之一。在衛生署公布的97年國人10大死因中，惡性腫瘤連續27年排名第一，肺炎、自殺等兩項死亡率明顯增加，因此肺炎在目前醫療保健地位中仍占有相當重要的角色。近年來由於近代醫學的進步，許多肺炎病人藉由抗生素的使用及輔助性療法而得以治癒，但由於肺炎的致病原因相當複雜，在嬰幼兒，老年人，以及免疫功能受損之患者，即使在抗生素如此發達的今天，肺炎之死亡率仍然居高不下，肺炎至今仍然是國家醫療保健上的重大課題。

肺炎的定義:

肺炎是由致病原入侵下呼吸道引起肺實質的發炎反應，細菌、病毒、黴菌、結核菌等都可能是致病原。

一、 肺炎之診斷及分類:

肺炎的肺炎主要以臨床診斷為主。一般說來，如果病人有咳嗽、咳痰、胸痛…等呼吸系統症狀以及胸部X光片上呈現異常陰影，且合併發燒、畏寒…等全身性發炎症候群等異常，就可診斷肺炎。如再能排除肺外感染源時，肺炎診斷的可信度就更高。
肺炎的分類:
(一)、社區肺炎（Community-acquired pneumonia）
在未住院或住院未滿48小時之病人發生之肺實質的急性感染。
(二)、院內肺炎（Hospital-acquired pneumonia）
住院48 小時後才發生之肺炎。住院48 小時後，或上次住院結束後14 天之內發生之肺實質的急性感染。
(三)、呼吸器相關肺炎（Ventilator-associated pneumonia, VAP）
經由氣管內插管或經由氣切管使用且使用呼吸器48小時以後才發生的院內肺炎。
(四)、醫療照護相關肺炎（Healthcare-associated pneumonia, HCAP）：
肺炎病患有下列情況者稱之。
在90 天內曾在急性病醫院住院大於二天以上者、住在安養院或長期照護機構的患者、30 天內接受針劑抗生素、化療、傷口照護的病患，洗腎的病人。這些醫療照護相關肺炎因多重抗藥的菌株感染的機會甚高，治療上應比照院內肺炎。

二、 肺炎(致病菌)診斷方法:
下列情況視為肺炎病因確定
(一)、從不受污染的檢體培養出可能病原，如血液、肋膜腔液、經氣管穿刺抽吸液或經胸穿刺抽吸液或切片。
(二)、檢出非呼吸道正常的移生菌，如分枝結核桿菌、退伍軍人桿菌、流感病毒、卡氏肺囊蟲等。
(三)、氣管內管抽吸液、肺泡灌洗術或保護性檢體刷拭術取得下呼吸道檢體，經定量分析培養出高濃度的可能病菌
(四)、血清學檢查確定。

三、 社區肺炎之嚴重度分類

社區肺炎嚴重度的分類，依發生當時可應用的實驗診斷資料，根據臨床病史，CURB-65，或肺炎嚴重度指標值（pneumonia severity index, PSI）等嚴重度評估表加以判斷，區分為輕，中，或重度肺炎等三類，社區肺炎嚴重度的分類與病人的住院死亡率有密切的關聯，可作為是否住院或使用何種經驗性抗生素治療之依據。
1.輕度肺炎:社區肺炎不具有危險因子或嚴重度較低的病患，可以考慮門診治療。
2.中度肺炎:社區肺炎具有危險因子或嚴重度較高的病人，建議住院治療。
3.重度肺炎: 社區肺炎的病人，常併發成人急性呼吸窘迫症候群或敗血性休克…等，因病情嚴重，死亡率較高應考慮收住加護病房。

四、常見社區肺炎致病菌

在台灣的社區肺炎常見菌種與其他國家的文獻報告相近，肺炎雙球菌是最常見引起肺炎菌種，尤其是大於65 歲的病患。年輕病患的肺炎應先排除黴漿菌肺炎。糖尿病，酒精中毒…等病患的重度肺炎應考慮克雷白氏肺炎菌的可能性。兩種病菌或兩種以上的混合感染比率在台灣約占社區肺炎病人的13~16%。如果嚴重到呼吸衰竭的重度肺炎病例，則應考慮的菌種如肺炎雙球菌,克雷白氏肺炎菌,綠膿桿菌,社區性金黃色葡萄球菌等。在台灣，類鼻疽桿菌,退伍軍人症肺炎,鉤端螺旋體肺疾病，甚至恙蟲病肺炎皆應列入考量。此外鮑氏不動桿菌也是重度的社區肺炎的可能病因。 >>Top

五、院內肺炎嚴重度判斷與多重抗藥菌種出現風險因子:

院內肺炎的診治，診斷後應根據嚴重度，給予適當的支持性治療。與是否具有多重抗藥性的風險因素，立即給予有效抗生素治療。
(一)院內肺炎之嚴重度分類:
1. 輕度至中度肺炎。
2. 重度肺炎，包括以下狀況：
(1)須住進加護病房。
(2)呼吸衰竭：需機械通氣，或需要35%以上之氧氣才能保持動脈血氧
飽和度＞90%。
(3) X 光上肺炎進行迅速，有多葉性肺炎，或有開洞。
(4)有嚴重敗血症之証據，以及/或者有終端器官功能障礙：休克（心縮
壓 ＜90 mmHg，或心舒壓＜60 mmHg）需要血管收縮劑超過4 小時。
(5)尿量＜20 ml/hr（除非有其它原因可解釋）。
(6)急性腎衰竭需作透析。

六、多重抗藥菌種引起院內肺炎的風險因素:
院內肺炎如果有下列特徵者，可能是由一些具有潛在抗藥性的菌株所引起:
(一)、住院超過5 天或以上。
(二)、發生肺炎前使用過抗生素。
(三)、過去90 天曾接受過抗生素治療。
(四)、多重抗藥菌種盛行率高的醫院或病房。
(五)、最近90 天曾住院兩天以上的病患。
(六)、來自安養院或洗腎的病患。
(七)、抑制免疫功能的疾病或治療。
(八)、家人有多重抗藥菌種。

七、診斷流程之建議
一、社區肺炎的診斷流程建議
1. 病史詢問及理學檢查。
2. 胸部X 光檢查（包括後前像及側面像），以確立肺炎的診斷，並評估肺炎嚴重度及併發症（肋膜腔積液、氣胸、開洞）。
3. 嚴重程度低的社區肺炎建議門診治療。
4. 嚴重程度高的肺炎者加作下列實驗室檢查，並判斷是否收到加護病房治療。
(1) 白血球總數及分類計數。
(2) 血清電解質、腎功能、血糖、動脈血氣體分析及其他依病況需要的檢查。
5. 病因學診斷
轉介醫院治療者宜做：
(1) 痰鏡檢及培養。
(2) 二套血液培養（所有病患，盡量在使用抗生素前，分開由不同部位取得）。
(3) 肋膜腔積液檢查（胸部X 光顯示有肋膜腔積液者）。
(4) 血清學檢查（疑特殊微生物感染時為之）。
(5) 其他較侵襲性的檢查（依臨床需要而定）。
6. 根據病患病史，臨床表現，理學檢查及初步實驗室診斷，完成嚴重度評估，決定門診或住院治療。儘速（建議4 小時內）依懷疑的病原菌及肺炎嚴重度選用經驗性抗生素治療。

二、院內肺炎之診斷流程建議
(一)、病史詢問及理學檢查。
(二)、胸部X 光（所有病患，包括後前像及側面像）評估嚴重度及併發症（肋膜腔積液、氣胸、開洞），但無法鑑別病原菌。
(三)、實驗室檢查（用於嚴重度評估，無法鑑別病原菌）：
1. CBC 及分類、血清電解質、肝腎功能。
2. 動脈血氣體分析及血氧飽和度監測（適用於呼吸 > 25/分及PaO2 在未使用氧氣時＜80 mmHg 者）。
(四)、懷疑院內肺炎時，在抗生素使用前取得下呼吸道的檢體，最好能進行定量分析。
(五)、病因學診斷
1. 二套血液培養（所有病患，盡量在使用抗微生物製劑前分開由不同部位取得）。
2. 肋膜腔積液穿刺（胸部X 光顯示有肋膜腔積液者）。
3. 血清學診斷（不適用於所有病患）：於特殊情況，疑似院內病毒或退伍軍人症肺炎感染時。
4. 咳痰（適用於所有病患）及氣管內管抽吸液（所有接受氣管內管插管之病患）：
(1) 革蘭氏染色（簡單而便宜，但靈敏度及特異度均不高）：當鏡檢看到細胞內病原菌，或看不到微生物（懷疑是非典型肺炎）時較具意義。
(2) 培養（靈敏度高但特異度不足）：用於有抗藥性菌種之可能，及排除特定菌種感染時具臨床意義。
5. 支氣管鏡檢查及定量式培養：建議呼吸器相關性肺炎患者接受這項檢查，有助於病因診斷，與抗生素降階治療。
(六)、評估病人的各項危險因子，痰液染色檢查，決定有無可能是綠膿桿菌, Methicilin抗藥性葡萄球菌 或鮑氏不動桿菌引起之肺炎，盡速給予適當抗生素治療。
(七)、臨床上懷疑有院內肺炎，特別是呼吸器相關肺炎者，予以CPIS 評分，並作為治療之準則。
1. 第一天CPIS 大於（等於）六分者，給予抗生素治療。若小於六分者，則由臨床醫師依自己判斷決定是否給予抗生素治療。
2. 48-72 小時後評估CPIS，原本CPIS 小於六分者若仍小於六分且定量肺深部沖洗液或刷洗液定量培養未肺炎標準者（倘若做的話），可考慮停用抗生素。
3. 對原本CPIS 大於六分者，若證實肺浸潤是非感染所致或前五項CPIS均正常者，可考慮停用抗生素。

八、治療:

理論上，肺炎的治療應該要針對致病微生物，然而肺炎的微生物學診斷相當困難。因此需要臨床病徵，胸部X光影像及痰鏡檢結果綜合判斷，推測病因後開始治療。細菌性肺炎的主要治療主要是抗生素療法。病毒性肺炎目前上無特殊藥物，其療法主要是輔助性的。肺炎病人有時會發生交換氣體不佳的情況，如果動脈血氣體分析結果呈現顯著低氧血症，則需給予氧氣。有時候會真的發生呼吸衰竭，此時就應該送加護病房特別治療。

九、合併症:

肺炎的病程中有時候會發生(1)肺內合併症如無菌性血胸，膿胸，肺膿瘍，支氣管擴張症，肺纖維化，消退遲緩等，(2)肺外合併症則有腦膜炎，腦膿瘍，心內膜炎，心包炎，關節炎，及骨髓炎等，診療時要加以注意。

十、預後:

雖然近年來抗生素療法已有飛躍的進步，然而肺炎的死亡率仍然不低，死亡率因病原菌種類，病人的背景而不同。如果臨床上有呼吸快速每分鐘超過30次、收縮血壓低於90mmHg、年齡超過60歲、有其他疾病、意識錯亂、多葉性肺炎等情況，或實驗室檢查呈現血中尿素氮超過40mg/dl、血清白蛋白少於3.0g/dL、血氧低於60mmHg、白血球數少於4000/mm3或超過20000/mm3和菌血症等，則癒後不良。

十一、病程觀察:

病人開始治療後，若初期有改善但後來又惡化，則需考慮重複感染要重新評估病情，重做痰鏡檢及培養，再依結果調整抗生素療法。如果病人治療兩三日後仍不見好轉，很可能發生膿胸、心內膜炎、肺膿瘍或敗血症，此時更該重新評估。若治療反映良好且無合併症的肺炎，目前的看法建議使用短期抗生素療程即可，一般而言以不超過7至8日為原則。出院後數週，需再作胸部x光檢查，觀察肺實變是否完全消退。如果四週後肺實變未見消退，應該考慮作支氣管鏡檢查，看看是否有支氣管內病變，如腫瘤或異物。

十二、預防
1. 在感冒流行期間或身體抵抗力較弱時，可戴口罩，勿到公共場所，儘量避免和感冒的人接觸。
2. 肺炎的高危險病人，例如：年滿65歲以上老人每年應施打流行性感冒疫苗、每五年施打肺炎雙球菌疫苗，以預防發生肺部感染。
3. 院內肺炎，呼吸器相關肺炎，醫療照護相關肺炎之預防應依最新肺炎預防之建議施行。

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