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認識馬兜鈴酸腎病變


【前言】
中醫藥的使用在華人生活圈淵遠流長且極為普遍,但中藥的來源常來自不同產地,加上各地人民語言及用藥習慣的差異,使得中藥名稱常有混淆。加上不肖生產者以他種動植物培育替代、不良製藥者違反中藥製作程序及保存方法、黑心販售者以假亂真等,使中藥誤用混用的情形層出不窮。中國最早的藥書《神農本草經》(大約成書於東漢末年)也在其序論及:「藥有酸、鹹、甘、苦、辛五味,又有寒、熱、溫、涼四氣,及有毒、無毒、陰乾、曝乾,採造時月成熟,土地所出,真偽陳新,並各有法。」可知中藥真假問題在古代已有,時至今日問題也依舊存在,對民眾的健康威脅不可等閒視之。

【馬兜鈴酸腎病變及巴爾幹地域性腎病變】
馬兜鈴酸腎病變
(Aristolochic acid nephropathy, 縮寫為AAN)1990年首度在比利時被報導;起因是民眾自行服用來路不明減肥藥,經追查其不明植物性萃取物成分後發現就是以馬兜鈴科的Aristolochia fangchi(廣防己)來取代正品中藥材Stephania tetrandra(粉防己,又稱漢防己)。其特點為起初是快速惡化的間質性腎炎、腎小管壞死,造成末期腎病變以及泌尿系統的惡性腫瘤。最初以中草藥腎病變(Chinese-herb nephropathy, 縮寫為CHN)稱之,後經研究後確認是由於馬兜鈴酸所導致的腎病變才改以AAN稱之。AAN至目前為止全世界已有近300個病例報告,台灣亦有33個病例報告。此外,東歐地區一種名為巴爾幹地域性腎病變(Balkan-endemic nephropathy, 縮寫為BEN),其疾病特色和AAN極為相似但病程進展相當緩慢且有相關家族發病史,經調查後發現此病與農民在採收麥類植物時也將Aristolochia clematitis混入農作物有密切關聯。

圖1為馬兜鈴科植物的根之橫切面
(圖一)上圖最左為馬兜鈴科植物的根之橫切面及其所製成的減肥藥丸。
右邊則是
AAN的腎臟末期病變,可見間質性纖維化及腎小管萎縮。

鑑於馬兜鈴酸對人體健康的不安全性,美國食品與藥物管理局及其他國家衛生主管機關針對含有馬兜鈴酸的植物製品發出警訊。我國行政院衛生署也公告將馬兜鈴、天仙藤、青木香、關木通、廣防己等列為禁用藥材品種。

【馬兜鈴酸腎病變及惡性腫瘤之臨床特點】
AAN剛開始的病程表現都是極為隱匿的,往往因出現腎臟衰竭症狀才被診斷出。貧血是常見的表現,貧血的程度比起相對應的腎衰竭的程度更加嚴重。在尿液常規分析並無特殊發現亦無蛋白尿現象。在外觀下可發現超過一半的患者其腎臟呈現不對稱性萎縮,1/3的患者其腎臟表面呈現不規則。在顯微鏡底下可見腎臟有廣泛性間質性纖維化並萎縮,位於腎臟皮質部的近端腎小管消失而且病灶有往髓質部蔓延的趨勢。腎絲球的數目有減少現象,到了晚期的腎病變其為血管有輕微塌陷而基底膜有皺縮的現象。此外,此類病人有30-50%也發現有主動脈瓣膜閉鎖不全之現象。

據統計,
40-45%ANN患者會進展至多發性高惡度性的transitional cell carcinoma(TCC),好發部位在上泌尿道,惡性腫瘤的發生率和攝入的馬兜鈴酸劑量以及體內累積的劑量成正相關。更進一步的研究顯示惡性腫瘤細胞的發生是因為細胞內的抑癌基因P53的發生突變所導致。

【馬兜鈴酸腎病變及惡性腫瘤之治療與預後】
AAN並無有效的治療方式,醫界曾嘗試使用類固醇治療早期AAN但效果並不明顯,若病程進展至末期腎病變需長期接受透析治療時,有學者專家建議將泌尿系統整個切除以避免將來發生惡性腫瘤。

目前針對
AAN的預防除了避免使用含有馬兜酸的製品外,對於中草藥的使用與來源亦須謹慎,應先請教熟嫻中醫藥的專業人士,經確認後再使用以降低風險。下圖即是目前全世界已知有在使用的含有馬兜鈴酸的植物,綠底者為中醫藥古籍所記載的正統藥材,其餘皆非。黃底者為我國中藥市場上可能出現的膺品或替代品。

圖2
圖3
圖4

【結論】
AAN起因於有人將馬兜鈴科的Aristolochia fangchi(廣防已)來取代正品中藥材Stephania tetrandra(粉防已,又稱漢防己),而AAN除惡化快速外且有致癌之風險,目前無有效的治療方法。預防之道應積極宣導民眾不論中藥或西藥均應由專業醫師開立處方,不可私自購買服用,以免買到偽藥,進而影響健康外。有關衛生管轄單位也應確實建立一套完善的法規,將藥品從上游的製造保存到下游的販售途徑做完善的監督機制,保障大眾的用藥安全。

【參考文獻】

作者:高雄長庚中醫部主治醫師   廖晏農
高雄長庚一般內科主治醫師  李志雄

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