腹腔鏡薦骨前神經切除術對慢性骨盆腔疼痛之療效

    慢性骨盆腔疼痛是婦產科最常見的問題，其原因包括原發性經痛，子宮內膜異位症，腺瘤，慢性骨盆腔炎症及不明原因；一般皆以non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAID)，避孕丸，或是danazol等藥物治療；但是此種藥物治療據研究報告仍有百分之二十至二十五的失敗率；因此自1980s年代開始，骨盆腔神經切除術又再次成為治療慢性骨盆腔疼痛之另一選擇。

這十年來，內視鏡手術之突飛猛進，更加速應用腹腔鏡手術於骨盆腔神經切除術，其方法包括腹腔鏡子宮神經切除術 (laparoscopic uterine nerve ablation, LUNA)，及腹腔鏡薦骨前神經切除術 (laparoscopic presacral neurectomy)。依據長庚醫院之研究報告：對原發性經痛之患者施以腹腔鏡子宮神經切除術，術後三個月，對疼痛有意義之舒解達82.9%，但十二個月後，僅存半數患者具有療效(51.4%)；另根據我們的臨床研究，腹腔鏡薦骨前神經切除術對原發性經痛之成功率達87.9%，而一年後仍有81.8%之療效。因此以長期療效而言，腹腔鏡薦骨前神經切除術優於腹腔鏡子宮神經切除術。

所以基隆長庚醫院婦產科由一九九一年一月到一九九六年十二月共有六百五十五位患者接受腹腔鏡薦骨前神經切除術，其原因有：原發性經痛〔九十九位〕；中度或重度子宮內膜異位症合併慢性骨盆腔疼痛〔一百二十七位〕；輕度子宮內膜異位症合併慢性骨盆腔疼痛〔二百零八位〕；子宮腺瘤併經痛〔五十五位〕；慢性骨盆腔疼痛伴隨骨盆腔粘黏或骨盆腔炎症或不明原因〔一百六十六位〕。其中共有五百二十七位患者術後追蹤至少達一年之久，對疼痛有意義之緩解：原發性經痛達77%；中度或重度子宮內膜異位症合併慢性骨盆腔疼痛達73%；輕度子宮內膜異位症合併慢性骨盆腔疼痛達75%；子宮腺瘤併經痛達52%；慢性骨盆腔疼痛伴隨骨盆腔粘黏或骨盆腔炎症或不明原因達62%。術後，在六百五十五位患者中有四百八十五位(74%)發生便秘之情形，但皆可以藥物緩解。

薦骨前神經切除術一般使用於子宮內膜異位症合併慢性骨盆腔疼痛患者之保守性治療，1939—1985年共有十一份有關以開腹手術進行薦骨前神經切除術之研究報告，其對原發性經痛之療效達65—89%；對續發性經痛之成功率則較低，為37—53%，雖然目前尚無有關開腹手術與腹腔鏡進行薦骨前神經切除術之實際研究報告，但其結果和腹腔鏡薦骨前神經切除術似乎沒有差異。但是對子宮內膜異位症患者，其疼痛之緩解究竟和切除病變，或和薦骨前神經切除有關，仍有爭議，但絕大多數學者仍認可薦骨前神經切除術對子宮內膜異位症引起的疼痛具緩解之療效。

在文獻的報告中，薦骨前神經切除術可能引起的併發症或後遺症相當少；術後可能有暫時性的低血壓及餘尿、背痛和出血；長期之後遺症有小腸阻塞及便秘；但在我們的臨床研究中也只有便秘狀況的發現。另由於薦骨前神經周圍具大血管及豐富的淋巴系統，故手術時有時會發生血管的受傷，如:內腸骨動脈及薦骨中央靜脈，而這些傷害都可在手術中被有效控制；或者是術後出現乳糜腹水（在我們的臨床研究中，六百五十五位患者接受腹腔鏡薦骨前神經切除術，僅有三例個案），可以飲食控制，但須較長時間患者方可恢復，故有時須進一步以手術處理。

    薦骨前神經切除術對疼痛緩解之理論基礎在於：感覺神經來自骨盆器官—來自子宮頸，子宮，及輸卵管近端之疼痛刺激—經由下腹上叢 (superior hypogastric plexus)或薦骨前神經到脊椎。因慢性骨盆腔疼痛伴隨骨盆腔炎症或骨盆腔粘連多導源於子宮附屬器，而卵巢及輸卵管末端之神經支配伴隨血管經由輸卵管卵巢韌帶 (infundibular-pelvic ligament)到腸係膜下叢 (inferior mesenteric plexus)，因此一般不建議以薦骨前神經切除術來治療上述之慢性骨盆腔疼痛，但是研究報告仍然有62—75%之療效，是否因骨盆腔疼痛刺激之傳導具變異性仍需進一步研究。

    根據這六年來的經驗，我們認為薦骨前神經切除術可有效地解除經痛及慢性骨盆腔疼痛，亦提供不願接受骨盆腔摘除手術者之另一選擇，而其可安全且有效地經由腹腔鏡來執行。而這些研究成果亦分別發表於國際醫學研討會及世界知名醫學雜誌中(Obstet Gynecolo 1997; 90:974-7; J Reprod Med 1996;41:463-6; Human Reproduction 1998; 13:880-3)。