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醫學教育對於不同職級的年輕醫師(如實習醫學生，PGY及住院醫師)有不同的學習要求(如學習里程碑…等)
，並針對學習里程碑有一定的評核方式，即所謂的勝任能力，這與過往學校教育的評核方式不同，後者通常是給於考試成績，這與臨床上學習所強調的勝任能力迥異，這種可信賴的專業活動(entrustable
professional activities; EPA)的評核，就是以信賴的程度及監督的等級來表示，因此能夠在兼顧病人安全的環境下，學員能夠循序漸進的增加臨床工作的參與及責任，臨床教師也有明確且安心的監督等級建議提供受訓學員適當的工作參與並給予具體的教學回饋，本期的醫教電子報李靜宜醫師就”訓練課程中的「核心能力」轉化成工作職場上的「勝任能力」”做了非常精簡但概念清楚地闡述非常值得一讀。
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訓練課程中的「核心能力」轉化成工作職場上的「勝任能力」
林口長庚紀念醫院
教學專責主治醫師 李靜宜
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臨床醫學教育最終的目標是學員能夠把所學應用在工作職場中，而工作職場的學習更是臨床醫學教育的核心價值。雖然建置了核心能力架構，CBME的最終目的還是希望能將學員訓練的勝任能力轉化成在工作職場上能夠勝任醫療任務。許多學者認為若只有核心能力的空泛架構，學員照護病人的能力被武斷切割成數個「核心能力」，並無法達到全面性、整合性地描述、訓練、與評估醫學專業能力的目的。雖然工作職場學習對臨床醫學教育的重要性無庸置疑，所有醫學院校的課程中也都有見習與實習的設計，然而傳統的醫學教育過度強調課堂教育的重要性，課堂教育的教學法也發展較為成熟，卻容易忽略了工作職場學習的重要性及效率，工作職場學習的相關教育理論與評估方法相對較無成熟的發展，間接導致了主要以訓練時程作為完訓依據的醫學教育（time-based
medical education），也造成許多臨床教師與學員抱怨課堂教學與臨床學習應用有脫節或落差，因此，如何整合課堂教學與職場學習是當前提升醫學教育品質的關鍵。
透過可信賴專業活動的建置可以達到以下幾個臨床工作職場學習須具備的理想：
1. 循序漸進的參與及責任。
2. 能夠學習到學員透過自我探索無法獲取的知識或能力。
3. 由資深或較有經驗的專家或臨床教師直接指引學習。
4. 透過職場環境與人際互動能夠提供學員間接的學習導引。
在以上的發展脈絡與背景下，為了讓CBME能夠從概念性的核心能力架構，落實在平時的臨床教學訓練評估中，荷蘭的醫學教育學者Olle
ten Cate提出可信賴專業活動的概念與架構，成為目前CBME發展的趨勢與許多機構紛紛採用的方法。
跟傳統上評量工具以等第制或分數制為評量尺規不同的是，在進行EPA的評估時，評量的尺度（scale）就是信賴的程度，以監督（supervision）的等級來表示：
等級1（level
1）：觀察即可，不建議操作。
等級2（level
2）：可在直接、主動監督下執行。
等級3（level
3）：可在間接、反應性的監督下（例如：可以找到監督者）執行。
等級4（level
4）：可獨立操作執行、事後確認即可。
等級5（level 5）：可對其他資淺的學員進行監督與教學。
EPAs透過監督等級的描述決定信賴的等級（Level
1到Level 5），另一方面，透過信賴等級的評定，也可作為受訓學員臨床工作時監督等級的參考，如此在學員循序漸進增加臨床任務的參與度同時，工作職場上的指導者、工作同仁（包括護理師）亦可清楚學員適當的授權監督狀態，保障病人安全。通常初階的學員（例如：畢業前的醫學生）在學習的過程中可以有更細微的授權監督等級，例如：Level
2及Level 3更細分為幾個次等級（sub-levels），直接監督（Level
2）又分為Level 2a是「教師在旁逐步共同操作」、Level
2b是「教師在旁必要時協助」，間接監督（Level 3）又分為Level
3a是「教師事後逐項確認」、Level 3b是「教師事後重點確認」、Level
3c是「必要時聯繫教師事後確認」。
以EPAs為基礎建構的臨床訓練最大的特色就是屏棄了傳統的分數或等第作為評估的尺規，轉而以監督及信賴等級的描述為評估的結果，透過這樣的轉變，教育訓練的目標能與臨床照護及病人安全緊密連結；此外，評核的信效度也因臨床專家著重在臨床任務以及監督等級而提升，改善了過去臨床評估者的弊病與困擾。
在當前的醫療環境中，由於病人安全、病人隱私、工時縮減等議題，學員在臨床的學習面臨空前的挑戰，臨床教師可能考量到病人安全以及工作效率，減少學員在臨床工作的參與，導致學員在臨床的學習遲滯、成熟緩慢，一旦訓練期程結束，完訓後的學員將會面臨臨床工作更大的壓力與挑戰，長遠來看是更進一步危及病人安全的發展。透過EPA的建置，能增加受訓學員對核心任務的參與，臨床教師透過監督等級來決定對學員的信賴等級，進一步依此作為學員臨床工作的監督建議，因此能夠在兼顧病人安全的環境下，學員能夠循序漸進的增加臨床工作的參與及責任，臨床教師也有明確且安心的監督等級建議提供受訓學員適當的工作參與並給予具體的教學回饋。 |
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