早期的醫學生畢業之後進入專科，完成大約3-5年的訓練，考過專科，就能成為主治醫師了。這種以訓練時間為導向(time-oriented)的教學模式稱作 Tea Bag Model，意指把茶包放到熱水中，時間到了，味道有差不多，就可以喝了。近二十年的醫學教育，已逐漸由時間導向，轉向核心能力導向(competency-based)的醫學教育。這個概念最早是在1978年於WHO所提出的關於能力導向教學的敘述：
“The intended output of a competency-based program is a health professional who can practice medicine at a defined level of proficiency, in accord with local conditions, to meet local needs”.
  它的精神是我們要先定義出，我們的受訓學員由學校畢業時、或是專科、職類訓練結束時應該具備什麼樣的核心能力，接著由此目標來訂定學員在既定的受訓時間內課程的安排、評量的配合等。故不論是由美國畢業後醫學教育評鑑委員會(Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME)所提出的六大核心能力，或是由加拿大皇家醫學院所提出的七大專業角色，都是此類以結果為導向的醫學教育很好的範例。然而，核心能力有時過於抽象，以病患照護這個核心能力為例，因為包羅太廣了，無法有效而具體地應用在每日的教學與評估。為了讓核心能力導向的醫學教育能被落實，課程制定者需要根據這些能力在不同的科別、不同的執業場域，所實際體現的是什麼樣的次能力，再把每天的臨床工作與訓練目標的次核心能力作有效連結，進而客觀地來評估、回饋。這個就是里程碑(Milestones)的由來。
  所謂的「里程碑」（milestone）是一個對於特定能力的可觀察可測量的表現敘述。與小嬰兒的發展里程碑(development milestones)相似概念。我們在觀察小嬰兒的發育時，常會設定不同面向在不同時間點的觀察重點，來得知小孩是否有發展遲緩(如下圖)。同樣地，在觀察學員的學習進展時，也需要針對不同的能力設定可觀察的指標。以急診而言，這些能力表現的觀察指標是基於急診醫學臨床執業模式（Model of the Clinical Practice of Emergency Medicine，簡稱急診醫學模式，EM model），以 ACGME 六大核心能力為基礎架構而產出。

  鑑於能力導向醫學教育與里程碑評量工具在全世界各個國家方興未艾，台灣急診醫學會於2012年成立「急診專業能力里程推動小組」 (TEMM)。在小組的專家成員翻譯並修訂美國於 2012 年 12 月急診里程碑版本的基礎上產生初步版本，再進一步以無名團體（Nominal Group Technique）、德懷法（ Delphi method）、焦點團體共識（ Focus group）進行正式的專家效度化，並經過急診超音波委員會與外傷急救醫療委員會專家意見，於2016年訂定「台灣急診醫學里程碑計劃第一版」。在這個第一版當中產生了23 項屬於急診醫學的次核心能力(見下表)：

  每一項次核心能力又分成五級的能力等級，從第一級新手到第四級展現專科醫師能力，再到第五級的專家表現，每一級又會有數個關於此次核心能力於此等級階段的描述，每一個描述也就是一個「里程碑」(如下圖)。第一版完成之後，TEMM小組繼續進行臨床教師適用性測試調，再經由查專家會議共識後產出「台灣急診醫學里程碑計劃第二版」，共含 23 項急診醫學次核心能力與 231 個里程碑描述。各項次核心能力的里程碑分為第一到第五級，代表意涵如下(第四級設計作為從急診專科醫師訓練畢業之目標，而非畢業之門檻)：
Level 1： 新進住院醫師的程度
Level 2： 住院醫師已經有進步，但程度尚未達到中等。IV
Level 3： 住院醫師持續進步，達到這項「里程碑」次核心能力對於住院醫師的大部份要求。
Level 4： 住院醫師已經展現他達到這項「里程碑」次核心能力對於住院醫師的訓練目標。這個分級，代表他在這方面已經到達可畢業的程度。
Level 5： 住院醫師已經超越此項目對住院醫師訓練的要求，進入專家等級，只有非常少數例外的住院醫師可以達到這等級。

  里程碑計劃，是將醫學知識、技能、態度以及其他醫師所需的核心能力，組織成一個從基本到進階的發展架構。當一位醫師畢業後進入住院醫師訓練，這些就是住院醫師執業的表現與進展目標。「台灣急診醫學里程碑計劃」目的在作為台灣急診醫學專科訓練與評估的主要架構與依據，用以評估參與急診專科醫師訓練之受訓醫師於本專科內之各面向能力之發展狀況。不同里程碑反應了六大核心能力的不同面向，體現於急診臨床醫療所需具備的能力。於實際應用上，則是建議以平日隨班評量與定期總結式評量並行。由於急診臨床工作繁忙、病情變化快速，要讓住院醫師平日上班能接受老師評估整套里程碑是不切實際的做法，容易招致臨床教師的反彈。故建議隨班評量由23項次核心能力中選擇一項作評估，在直接觀察（ direct observation）學員表現之後，搭配適合的評估工具(如手機app、shift card)可在極短時間內完成評估及回饋。而每隔半年或一年由科部臨床能力委員會(Clinical Competency Committee, CCC)審視住院醫師的平時評估表現，藉由平時每位主治醫師隨班評量所收集的大數據，可進一步分析判斷住院醫師現階段的「里程碑」表現程度(level)，並進行後續教學規劃。
  急診醫學會推動里程碑能力評量的同時，也鼓勵各訓練醫院搭配其他CBME評量工具例如(Entrustable Professional Activities, EPAs)，或其他傳統評估工具如筆試、口試、多元回饋評估、醫學模擬、病歷評量等多種評估工具來累積評估的客觀證據。台灣急診醫學里程碑計劃期能藉由里程碑的推動，精煉並確立急診專科醫師的核心能力，促進受訓醫師的自主學習，最終能讓國人獲得不斷進步的急診醫療照護。

References:
 1.Frank JR, Mungroo R, Ahmad Y, Wang M, DeRossi S, Horsely T. Toward a definition of competency-based education in medicine: a systematic review of published definitions. Med Teach 2010; 32: 631–637.

2.Swing S. ACGME launches outcomes assessment project. JAMA 1998; 279(18): 1492.

3.Lurie SJ. History and practice of competency-based assessment. Med Educ 2012; 46(1): 49-57.

4.Swing S, Beeson MS, Carraccio C, Coburn M, Iobst W, Selden NR. Educational Milestone Development in the First 7 Specialties to Enter the Next Accreditation System. J Grad Med Educ 2013; 5(1): 98 106.

5.台灣急診醫學里程碑計劃(2018, 第二版)

6.衛生福利部國民健康署兒童發展連續圖
https://www.hpa.gov.tw/Pages/ Detail.aspx?nodeid=1141&pid=6588