跨職類醫療專業素養之衝突(Inter-professional Dilemma)
前言
健康照護或是醫療照護的工作場域是典型的跨職類工作場所，許多不同專業職類人員為了提供病人最佳照顧，一起工作與學習。雖然各職類在病人照護的角色隨著年代而有彈性，但是由於教育與訓練程度的不同，各職類學員與專業人員所遭遇到的跨職類專業素養衝突則不盡相同。醫療照護學員在工作職場上學習時，多半會遭遇到與階級、角色、或相關的跨職類醫療專業素養的衝突。本文將介紹學員常遇到的不同型式的衝突，以及學員的反應。

什麼是不同醫療照護專業的角色？
臨床上，各種醫療照護職類雖然工作職掌不同，但有其相似之處，例如都是為了病人安全、有效地提供醫療照護，在道德上因為”責任”而結合在一起，有著提供”理想醫療照護”的一致目標。但是傳統認知上對於各個醫療照護相關專業的角色定義與職業範疇依舊有所不同。對於醫療照護專業的傳統角色認知，最常被想到的是”階級”。舉例來說；醫師多半被認為是病患的擁有者，決定的負責人，醫療知識與領導的權威。醫師也認為自己是領導者與決策制定者，而其他各醫療職類則是”小組成員”。又例如對於醫師與護理師共通的角色預期，在病人處置方面；醫師下醫囑、開處方、向病人解釋診斷與處置。護理師觀察病人住院情形、提供心理支持、並執行醫囑。在臨床推理與診斷方面；醫師藉醫學知識進行臨床推理與診斷。護理師藉護理知識執行醫師決策。在醫療團隊方面；醫師與護理師為一個團隊，溝通並共享資訊，護理師更是醫病的橋樑。
雖然如此，目前已經有許多研究資料強調醫療專業角色的變化，例如以完成醫療照護為前提，相對於傳統的角色階級，”實際階級”會讓資淺的醫師求教於資深的護理師。跨領域專業職類角色的差異與學員的教育經驗相關，尤其是臨床訓練時間長短以及在工作職場上學習與照護病人的時間多寡是主要的關鍵。

專業素養衝突在各職類學員如何產生?
不同醫療照護專業學員在臨床工作場域都曾遭遇專業素養的衝突或困境，他們多半會對此感到沮喪，如果遭遇較為頻繁，還會對學習造成影響。夢靈教授曾經對英國醫學生、牙醫學生、護理生、藥學生等學員進行訪談，以下列舉一些常見的專業素養衝突類型：
醫學生與病人告知：醫學生在工作職場上多半扮演著觀察者或學習者的角色，相對於其他職類的學員則多數為在師長監督下之照護提供者。醫學生的專業素養衝突核心在於他們的臨床指引中，對病人進行檢查或程序，有可能只對學員有利，而非對病人有利。而醫學生是可能為了學習需求而必須適應衝突的學員。
護理生與病人/學員尊嚴：護理生的臨床指引中強調對病人提供照護，包括餵食、洗澡、如廁、搬移等，她 (他)們最常碰到的專業素養衝突是病人尊嚴與病人對待她 (他)們的學員尊嚴問題。
牙醫學生與病人安全：牙醫學生的臨床指引要求學員執行比較侵入性的操作，而使用的器械又比較具有危險性。專業素養衝突的重點在於有時候學員會覺得某些在病人口中的操作超過他們的能力範圍。
物理治療學員與情緒衝突：物理治療學員的專業素養衝突多半是與病人尊嚴相關的情緒上的困擾，但較少有負面情緒或氣憤的成分。可能主要的原因在於其所接觸的病人範圍較小、嚴重度較低，而且學員有較多的時間是處於臨床教師的督導下學習。

跨職類專業素養之衝突：階級、角色、爭執(Interprofessional Dilemmas: Hierarchies, Roles and Conflict)
除了前段所描述的各職類專業素養衝突之外，有些衝突是跨職類產生的。各職類學員經常遭遇的跨職類專業素養衝突多半與學員身分、病人告知、病人安全、病人尊嚴以及學員濫用等相關問題。如果由工作場域的跨職類工作來看，這些衝突的本質依舊是階級、角色與爭執。
跨職類階級：在醫療照護工作場域中存在有多重階級的情形，而在跨職類的情境中，年資與專業性是階級考量的因素。一般而言醫師多半居首位，其他醫療職類則居較低階級。學員通常會觀察到各職類間權勢的互動、服從與抗拒的表現，有些時候學員則陷在兩者之間。經常看到的跨職類階級衝突主要是污辱式溝通，例如侵犯式的命令、挑戰式、批判式的言詞、爭論、譴責、侮辱等。
跨職類角色：在跨職類專業素養之衝突的核心是各職類角色的工作範疇。這些工作範疇在社會認知中成為執行與權勢的較勁場合。常見發生衝突的場景包括專業行為超過訓練的範疇、干預其他非醫療之行為(例如餵食與洗浴)、懷疑或批評其他職類之工作、忽略其他職類之建議、不同意其他職類之病人處理方式、缺乏各職類之間的溝通。
跨職類爭執：由學員訪談中，我們可以發現許多跨職類之間的爭執，尤其是學員所使用的隱喻，例如各職類之間的”戰爭”表示於溝通言詞的敵意與暴力，”階級差異” 表示於各職類間權力不對等，而學員總是認為他們位於最底部。
關於工作範疇之專業素養衝突如何產生？研究顯示跨職類工作範疇之衝突源自三大因素：
1. 機構影響：分配到的使用空間、工作量、人員轉換率、團隊成員、與機構文化。
2. 跨職類間影響：各職類間對於彼此角色、信賴度、與領導能力的理解程度。
3. 個人影響：醫療照護專業人員個人對於照護的理解、認知，對於其他職類的期望，參與合作的意願，以及溝通技巧。

學員面對於跨職類專業素養衝突的反應與行動
負面反應或行動：跨職類衝突多半會有負面情緒的言詞，學員容易被這些爭執所影響而陷入情緒的困擾，對學員而言是一項很大的挑戰。而學員對於自己在衝突中無法採取任何行動也會有所不滿。學員不直接採取行動的原因包括：認為自己的意見不會被臨床工作人員所採納、不願意忤逆臨床工作人員、避免被評為表現不佳、以及缺乏挑戰之信心。而不採取任何行動的結果，會導致爭執無法解決、學員對其他醫療專業職類的期望與決定感到懷疑、學員認定其他職類不專業、避免與發生衝突的職類接觸、或發展出奇怪的觀念，例如醫師與護理師是對立的。
正向反應或行動：雖然採取行動對學員而言相當困難，但做了以後學員多半會認為做了正確的事，並且感到高興。他們也認為醫療專業職類人員多半會尊重採取行動的學員。這類學員也認為他們應該要採取行動，因為這是學員在改善病人照護與做對的事情所扮演的角色。

如何處理跨職類爭執？
跨職類爭執多半與不好的教育經驗、學習者的個人壓力、明顯的醫療疏失、與不良的病人預後有相當的關聯。在Baldwin & Daugherty的研究中發現，187名住院醫師所提報之跨2個或以上職類的爭執中，嚴重醫療疏失佔51％，不良病人預後佔16％。因此妥善處理跨職類爭執不管對醫療人員或病人而言，都有維持安全及有效醫療的效果。
預防跨職類爭執：爭執是正常現象，不一定都是負面影響。以更有建設性的看法；爭執可以讓問題表面化，可以保證更好的決策制訂，促進改變，改善品質。但是”破壞性的爭執”則需要預防，主要藉由學員發展”雙重認同”(Dual Identities)：專業認同(Professional Identity)與跨職類專業認同(Inter-professional Identity)。
專業認同：先發展學員對自己專業的認同感，引導學員認識自己專業與其他職類專業差異之處。
跨職類專業認同：發展較廣範圍之跨職類專業認同感，尤其是與自己一起工作之醫療照護團隊中之其他職類。引導學員瞭解醫療照護團隊之其他專業，並將自已認定為團隊之一員。
處理跨職類爭執：常見的處理模式：競爭式-犧牲對方以滿足我方之考量。通融式-犧牲自己以滿足對方之考量。迴避式-避開可能之爭執。合作式-尋找可以完全滿足各方面之解決方案。妥協式-尋找可以部分滿足各方面之解決方案。
實際處理跨職類爭執或衝突：將爭執視為潛在性正向之可能，並以系統性及全面性考量來分析爭執，利用”利益分析”來瞭解各職類之觀點、需求、以及考量。其次要瞭解自己處理爭執擅長的模式，並且以溝通技巧，例如主動聆聽與避免負面用詞，來達到溝通的目的。有時候可以考慮讓照護的病人參與爭執的處理過程。
讓醫療照護職類學員投入時間與精力來瞭解其他職類的專業是一件慎重的事，這不僅可以讓學員培養專業認同與跨職類專業認同，並且可以幫助學員學習如何處理本職類專業素養之衝突，與跨職類專業素養之衝突。

結語
不同健康照護職類在工作場域有著不同的角色與教育方式，但是隨著時代演進，角色逐漸有所改變。各職類學員所經驗之專業素養的衝突有其相似與相異之部分，而在跨職類專業素養的衝突最常牽涉到的是階級、角色與爭執。健康照護職類的學員在工作場域需要發展自己處理跨職類專業素養衝突或爭執的技巧。

參考資料
Monrouxe LV, Rees CE. Healthcare Professionalism: Improving practice through reflections on workplace dilemmas. Chapter 12 Professionalism dilemmas across professional cultures.